Эналаприлат (Enalaprilat)

Механизм действия Эналаприлат ингибирует АПФ, который катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации последнего, увеличению активности ренина в плазме крови и снижению секреции альдостерона. Фармакодинамические эффекты Антигипертензивное действие и гемодинамические эффекты эналаприлата у пациентов с повышенным АД являются результатом расширения резистентных сосудов и снижения общего периферического сопротивления, что постепенно приводит к снижению АД. Частота сердечных сокращений и сердечный выброс, как правило, остаются прежними. Время наступления терапевтического эффекта после внутривенного введения составляет 5–15 минут, достигает максимума через 1–4 часа, сохраняется около 6 часов. Клиническая эффективность и безопасность В 2 крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (Продолжение лечения телмисартаном в режиме монотерапии и в комбинации с рамиприлом — глобальное исследование конечной точки) и VA NEPHRON-D (Нефропатия при сахарном диабете)) изучили применение ингибитора АПФ в комбинации с АРА II. ONTARGET представляло собой исследование, проведённое с участием пациентов с наличием в анамнезе сердечно-сосудистого заболевания или нарушения мозгового кровообращения или сахарным диабетом 2 типа, сопровождающимися признаками поражения органов-мишеней. VA NEPHRON-D представляло собой исследование с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. В этих исследованиях не продемонстрировано какое-либо значительное положительное влияние на исходы со стороны почек и/или сердечно-сосудистой системы и смертность, тогда как по сравнению с монотерапией наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотензии. Учитывая сходные фармакодинамические свойства препаратов, эти результаты также относятся к другим ингибиторам АПФ и АРА II. Поэтому одновременное применение ингибиторов АПФ и АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией. ALTITUDE (Исследование применения алискирена при сахарном диабете 2 типа с использованием конечных точек, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек) представляло собой исследование, цель проведения которого состояла в оценке преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или АРА II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или с обоими состояниями. Исследование было досрочно прекращено в связи с повышенным риском нежелательных исходов. Смерть по причине сердечно-сосудистых заболеваний и инсульт были зарегистрированы как в группе алискирена, так и в группе плацебо, а нежелательные реакции и серьёзные нежелательные реакции (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек) чаще отмечались в группе алискирена, чем в группе плацебо.

Абсорбция. Эналаприлат плохо всасывается после приёма внутрь и практически неактивен, поэтому вводится только внутривенно.

Распределение. После внутривенного введения быстро распределяется в большинстве тканей, наиболее высокие концентрации достигаются в лёгких, почках и кровеносных сосудах. Период полураспределения составляет 4 часа. Связь с белками плазмы крови составляет 50–60 %.

Биотрансформация. Эналаприлат не метаболизируется.

Элиминация. Эналаприлат выводится преимущественно почками путём клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Период полувыведения составляет около 35 часов.

Особые группы пациентов. У пациентов с почечной недостаточностью экспозиция эналаприлата увеличивается. Выведение замедляется, следовательно, коррекция дозы препарата должна проводиться в соответствии с функцией почек. Эналаприлат может быть удалён из системного кровотока путём гемодиализа; клиренс эналаприлата при гемодиализе составляет 38–62 мл/мин, концентрации эналаприлата в сыворотке крови после 4-часового гемодиализа снижаются на 45–57 %.

• Лечение артериальной гипертензии у взрослых в возрасте от 18 лет в случаях, когда приём лекарственных препаратов внутрь невозможен (_I10_) (Раствор для внутривенного введения)

• Гиперчувствительность к эналаприлату или другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
• Ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с приёмом ингибиторов АПФ
• Наследственный или идиопатический ангионевротический отёк
• Одновременное применение с алискиреном (или алискирен-содержащими препаратами) у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжёлыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела)
• Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией
• Одновременное применение с комбинированными препаратами «валсартан + сакубитрил» (терапию эналаприлатом не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приёма последней дозы данной комбинации)
• Беременность II и III триместры

• Гиповолемия, возникшая в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа (риск симптоматической артериальной гипотензии)
• Тяжёлая степень сердечной недостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек
• Ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания
• Аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП)
• Кардиогенный шок и гемодинамически значимая обструкция левого желудочка
• Почечная недостаточность (клиренс креатинина <80 мл/мин), включая стеноз почечной артерии
• Реноваскулярная гипертензия (двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки)
• Состояние после недавней трансплантации почки
• Нарушение функции печени
• Системные заболевания соединительной ткани (в т. ч. системная красная волчанка, склеродермия) при одновременной иммуносупрессивной терапии, приёме аллопуринола или прокаинамида
• Гиперчувствительность/ангионевротический отёк в анамнезе, не связанный с приёмом ингибиторов АПФ
• Пациенты негроидной расы (менее выраженный антигипертензивный эффект)
• Пациенты, находящиеся на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакрилонитрильных мембран (например, AN 69)
• Проведение десенсибилизации аллергеном яда перепончатокрылых
• Проведение афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата
• Сахарный диабет у пациентов, получающих гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин
• Проведение обширных хирургических вмешательств или общей анестезии
• Наличие факторов риска гиперкалиемии (почечная недостаточность, гипоальдостеронизм, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, снижение ОЦК, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз)

Беременность. Применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности противопоказано. Применение ингибиторов АПФ в I триместре беременности не рекомендуется. Эпидемиологические данные относительно риска тератогенного действия ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности не были убедительны, однако нельзя исключить незначительное повышение риска. Если продолжение терапии ингибитором АПФ считается необходимым, пациенткам, планирующим беременность, следует назначить альтернативные гипотензивные препараты с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При подтверждении беременности лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию.

Известно, что применение ингибиторов АПФ у человека во II и III триместрах оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенения костей черепа) и приводит к неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Развитие олигогидрамниона, предположительно обусловленное снижением функции почек плода, может приводить к контрактурам конечностей, деформациям костей лицевого черепа и гипоплазии лёгких. При применении ингибитора АПФ во II триместре беременности рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и костей черепа плода. Новорождённых, матери которых принимали во время беременности ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать на предмет развития артериальной гипотензии.

Лактация. Ограниченные фармакокинетические данные демонстрируют очень низкие концентрации эналаприлата в грудном молоке. Несмотря на то что эти концентрации считаются клинически незначимыми, применение эналаприлата не рекомендовано при грудном вскармливании недоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического риска воздействия на сердечно-сосудистую систему и почки в связи с отсутствием достаточного клинического опыта применения. При необходимости лечения кормящей матери ребёнка более старшего возраста можно рассмотреть возможность применения эналаприлата под врачебным наблюдением на предмет развития нежелательных эффектов у ребёнка.

Данные о влиянии эналаприлата на фертильность в источниках не представлены.

Раствор для внутривенного введения 1,25 мг/мл (взрослые): обычная доза составляет 1,25 мг (1 мл — 1 ампула) каждые 6 часов. При переходе с лечения эналаприлом (приём внутрь) на лечение эналаприлатом обычная доза составляет 1,25 мг каждые 6 часов. Лечение, как правило, продолжают в течение 48 часов, после чего лечение должно быть продолжено приёмом перорального эналаприла. При переходе с парентерального лечения эналаприлатом на пероральный приём эналаприла рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг/сутки для пациентов, которым ранее вводились обычные дозы (1,25 мг) эналаприлата каждые 6 часов; при необходимости дозу можно увеличить. Для пациентов, лечение которых проводилось вдвое сниженной начальной дозой (0,625 мг), рекомендуемая начальная доза эналаприла при переходе на приём внутрь составляет 2,5 мг/сутки.

Препарат вводят внутривенно медленно, в течение не менее 5 минут; также можно назначать в виде инфузии. Для приготовления раствора для инфузий 1,25 мг (1 мл — 1 ампула) в асептических условиях разводят в 20–50 мл 5 % раствора декстрозы (глюкозы), 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора декстрозы в 0,9 % растворе натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы в растворе Рингера лактата; приготовленный раствор должен быть бесцветным и прозрачным и использован незамедлительно после приготовления.

Пациенты, получающие терапию диуретиками: начальная доза составляет 0,625 мг (1/2 ампулы). При отсутствии адекватного клинического ответа через 1 час можно повторить введение той же дозы и продолжить лечение полной дозой через 6 часов (1,25 мг каждые 6 часов).

Лица пожилого возраста: доза эналаприлата должна соответствовать функции почек.

Пациенты с почечной недостаточностью: при клиренсе креатинина (КК) >30 мл/мин (концентрация креатинина в сыворотке крови не превышает 265 мкмоль/л) начальная доза составляет 1,25 мг каждые 6 часов. При КК <30 мл/мин (концентрация креатинина в сыворотке крови более 265 мкмоль/л) начальная доза составляет 0,625 мг; при отсутствии адекватного клинического ответа через 1 час можно повторить введение той же дозы и продолжить лечение стандартной дозой 1,25 мг каждые 6 часов.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе: доза эналаприлата составляет 0,625 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; доза в дни без гемодиализа должна быть скорректирована в зависимости от уровня АД.

Дети: безопасность и эффективность у детей в возрасте от 0 до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия (включая апластическую и гемолитическую) — нечасто

Нейтропения — редко

Снижение гемоглобина — редко

Снижение гематокрита — редко

Тромбоцитопения — редко

Агранулоцитоз — редко

Угнетение костномозгового кроветворения — редко

Панцитопения — редко

Лимфаденопатия — редко

Аутоиммунные заболевания — редко

Эндокринные нарушения

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона — частота неизвестна

Нарушения метаболизма и питания

Гипогликемия — нечасто

Гиперкалиемия — часто

Гипонатриемия — нечасто

Психические нарушения

Депрессия — часто

Бессонница — нечасто

Нервозность — нечасто

Необычные сновидения — редко

Нарушение сна — редко

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — очень часто

Головная боль — часто

Обморок — часто

Изменение вкуса — часто

Сонливость — нечасто

Парестезия — нечасто

Вертиго — нечасто

Спутанность сознания — нечасто

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрительного восприятия — очень часто

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Шум в ушах — нечасто

Нарушения со стороны сердца

Боль в груди — часто

Нарушение ритма сердца — часто

Стенокардия — часто

Тахикардия — часто

Ощущение сердцебиения — нечасто

Инфаркт миокарда — нечасто

Нарушения со стороны сосудов

Артериальная гипотензия — часто

Ощущение «приливов» к коже лица — нечасто

Ортостатическая гипотензия — нечасто

Инсульт — нечасто

Синдром Рейно — редко

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Кашель — очень часто

Одышка — часто

Ринорея — нечасто

Боль в горле — нечасто

Охриплость голоса — нечасто

Бронхоспазм — нечасто

Бронхиальная астма — нечасто

Инфильтраты в лёгких — редко

Ринит — редко

Аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония — редко

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — очень часто

Диарея — часто

Боль в животе — часто

Кишечная непроходимость — нечасто

Панкреатит — нечасто

Рвота — нечасто

Диспепсия — нечасто

Запор — нечасто

Анорексия — нечасто

Раздражение желудка — нечасто

Сухость слизистой оболочки полости рта — нечасто

Пептическая язва — нечасто

Стоматит/афтозные язвы — редко

Глоссит — редко

Ангионевротический отёк стенок кишечника — очень редко

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Печёночная недостаточность — редко

Гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический) — редко

Некроз печени (возможно с летальным исходом) — редко

Холестаз (включая желтуху) — редко

Повышение активности «печёночных» ферментов в сыворотке крови — редко

Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови — редко

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь — часто

Реакции гиперчувствительности/ангионевротический отёк (лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани) — часто

Повышенное потоотделение — нечасто

Кожный зуд — нечасто

Крапивница — нечасто

Алопеция — нечасто

Мультиформная эритема — редко

Синдром Стивенса-Джонсона — редко

Эксфолиативный дерматит — редко

Токсический эпидермальный некролиз — редко

Пемфигус — редко

Эритродермия — редко

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Мышечные судороги — нечасто

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нарушение функции почек — нечасто

Почечная недостаточность — нечасто

Протеинурия — нечасто

Олигурия — редко

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Импотенция — нечасто

Гинекомастия — редко

Общие нарушения и реакции в месте введения

Астения — очень часто

Повышенная утомляемость — часто

Чувство дискомфорта — нечасто

Лихорадка — нечасто

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение концентрации креатинина в плазме крови — часто

Повышение концентрации мочевины в плазме крови — нечасто

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (по имеющимся данным определить невозможно).

Симптомы. Наиболее характерными симптомами передозировки эналаприлата являются выраженная артериальная гипотензия и ступор. Симптомы передозировки включают циркуляторный шок, электролитные нарушения, почечную недостаточность, гипервентиляцию, тахикардию, ощущение сердцебиения, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель.

Лечение. Рекомендуемым лечением передозировки является внутривенная инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида. В соответствующих случаях можно также рассмотреть возможность внутривенной инфузии ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Эналаприлат может быть удалён из общего кровотока путём гемодиализа: клиренс эналаприлата при гемодиализе составляет 38–62 мл/мин, концентрации эналаприлата в сыворотке крови после 4-часового гемодиализа снижаются на 45–57 %. При брадикардии, резистентной к терапии, показана кардиостимуляция. Необходимо постоянно контролировать основные показатели жизнедеятельности, содержание электролитов и концентрацию креатинина в сыворотке крови.

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие пищевые добавки или калийсодержащие заменители пищевой соли

Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, связанную с применением диуретиков. Хотя содержание калия в сыворотке крови обычно остаётся в пределах нормы, у некоторых пациентов, получающих эналаприл (эналаприлат), может возникнуть гиперкалиемия. Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратами калия или калийсодержащими заменителями, а также другими препаратами, повышающими содержание калия в плазме крови (например, гепарин, триметоприм, ко-тримоксазол), может привести к гиперкалиемии. Комбинация не рекомендуется; при необходимости одновременного применения следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать сывороточное содержание калия.

Циклоспорин

Одновременное применение с ингибиторами АПФ может увеличивать риск развития гиперкалиемии. Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови.

Гепарин

Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется проведение мониторинга содержания калия в сыворотке крови.

Диуретики (тиазидные и «петлевые»)

Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков может привести к уменьшению ОЦК и увеличению риска развития артериальной гипотензии во время начала терапии эналаприлатом. Антигипертензивное действие можно уменьшить путём отмены диуретика, увеличения потребления воды или поваренной соли, а также при условии начала лечения эналаприлатом половинной дозой (0,5 мл — 1/2 ампулы).

Другие гипотензивные препараты

Одновременное применение других гипотензивных препаратов с эналаприлатом может усилить антигипертензивное действие. Одновременное применение нитроглицерина и других нитратов или других вазодилататоров может дополнительно снижать АД.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) и алискирен (двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)

Одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена сопровождается более высокой частотой развития нежелательных реакций (артериальная гипотензия, гиперкалиемия, снижение функции почек, включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада РААС не рекомендована; если считается абсолютно необходимой, должна проводиться только под наблюдением специалиста при тщательном контроле функции почек, содержания электролитов и АД. Одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжёлыми нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) противопоказано. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Литий

При одновременном применении ингибиторов АПФ с препаратами лития наблюдали преходящее повышение сывороточного содержания лития и развитие интоксикации литием. Применение тиазидных диуретиков может привести к дополнительному повышению сывороточного содержания лития и риска интоксикации при одновременном применении ингибиторов АПФ. Одновременное применение с литием не рекомендуется; при необходимости следует тщательно контролировать сывороточное содержание лития.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), анестетики, наркотические средства

Одновременное применение некоторых анестезирующих средств, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств (нейролептиков) с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Одновременное длительное применение НПВП (в т. ч. селективных ингибиторов ЦОГ-2) может ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. НПВП и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект в отношении повышения содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенно у пациентов с исходно нарушенной их функцией; в редких случаях возможно развитие острой почечной недостаточности. Перед началом терапии необходимо восполнить ОЦК; во время лечения рекомендуется контролировать функцию почек.

Препараты золота

При применении ингибиторов АПФ, в том числе эналаприлата, у пациентов, получающих внутривенно препарат золота (натрия ауротиомалат), были описаны нитритоидные реакции (гиперемия кожи лица, тошнота, рвота, артериальная гипотензия).

Комбинация валсартан + сакубитрил

Одновременное применение ингибиторов АПФ и препаратов, содержащих комбинацию «валсартан + сакубитрил», противопоказано из-за повышения риска развития ангионевротического отёка. Терапию эналаприлатом не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приёма последней дозы данной комбинации, и наоборот.

Рацекадотрил, ингибиторы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус) и вилдаглиптин

Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR и вилдаглиптином может привести к повышению риска развития ангионевротического отёка.

Гипогликемические средства для приёма внутрь и инсулин

Эпидемиологические исследования дают основания предполагать, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулин и гипогликемические средства для приёма внутрь) может приводить к усилению гипогликемического эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще гипогликемия развивается в первые недели терапии у пациентов с нарушенной функцией почек.

Тканевые активаторы плазминогена (алтеплаза)

В обсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развития ангионевротического отёка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после применения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-адреноблокаторы

Одновременное применение эналаприлата с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета-адреноблокаторами безопасно.

Прочие лекарственные средства (по данным листка-вкладыша)

Пациенту рекомендовано информировать врача о приёме теофиллина, эстрамустина и антацидов на фоне лечения эналаприлатом; конкретный механизм и клиническая значимость взаимодействия в источниках не детализированы.

Симптоматическая артериальная гипотензия. У пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией симптоматическая артериальная гипотензия развивается редко. Артериальная гипотензия со всеми клиническими проявлениями может наблюдаться после первого применения препарата у пациентов с гиповолемией, возникшей в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Развитие симптоматической артериальной гипотензии более вероятно у пациентов с тяжёлой степенью сердечной недостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. У этих пациентов лечение следует начинать под наблюдением врача вплоть до оптимальной коррекции дозы эналаприлата и/или диуретика. Аналогичная тактика может применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД возможно дополнительное его снижение при применении эналаприлата; этот эффект обычно не является основанием для прекращения терапии. В случае развития выраженной артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами и при необходимости внутривенно ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. После стабилизации АД и ОЦК транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему введению эналаприлата.

Аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП). Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять осторожно у пациентов с клапанной обструкцией или ГОКМП. Не следует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка.

Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью (КК <80 мл/мин) начальную дозу следует подбирать с учётом КК и клинического ответа на лечение; следует регулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. У пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью и заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, при лечении эналаприлатом возможно развитие почечной недостаточности; изменения обычно обратимы при своевременной диагностике и лечении. У пациентов с артериальной гипертензией без исходных заболеваний почек возможно незначительное и преходящее увеличение концентрации мочевины и креатинина при применении эналаприлата одновременно с диуретиками — может потребоваться снижение дозы эналаприлата и/или отмена диуретика.

Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение следует начинать с малых доз под тщательным наблюдением врача, осторожно титровать дозу и контролировать функцию почек.

Трансплантация почки. Опыт применения эналаприлата у пациентов, недавно перенёсших трансплантацию почки, отсутствует; лечение таких пациентов не рекомендуется.

Нарушение функции печени. В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи и гепатита вплоть до развития фульминантного некроза печени и (иногда) смерти. При появлении желтухи или значительном повышении сывороточной активности «печёночных» трансаминаз необходимо немедленно прекратить лечение, тщательно наблюдать за пациентом и при необходимости провести лечение.

Нейтропения и агранулоцитоз. У пациентов, применявших ингибиторы АПФ, описаны случаи развития нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и/или анемии. Эналаприлат необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (в том числе системной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, особенно при существующих нарушениях функции почек; рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови.

Гиперчувствительность/ангионевротический отёк. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая эналаприлат, зарегистрированы случаи развития ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, голосовых складок и/или гортани в любое время после начала лечения. В этом случае следует немедленно отменить препарат и наблюдать за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Ангионевротический отёк языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей и в очень редких случаях быть фатальным; показана соответствующая терапия, включая подкожное введение 0,3–0,5 мл 0,1 % раствора эпинефрина и/или меры по восстановлению проходимости дыхательных путей. Среди пациентов негроидной расы частота развития ангионевротического отёка выше. Пациенты с ангионевротическим отёком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск его развития при приёме любого ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции при десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизации, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции; для профилактики необходимо временно прекратить приём ингибитора АПФ перед каждой процедурой.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза). У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции; развития можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Гиперчувствительность и аллергические (анафилактоидные) реакции регистрировались у пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных полиакрилонитрильных мембран (например, AN 69) и получающих одновременное лечение ингибитором АПФ. При необходимости гемодиализа целесообразно применять диализные мембраны другого типа либо гипотензивные препараты другой группы.

Гипогликемия. У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Кашель. При применении эналаприлата может возникнуть «сухой», непродуктивный, длительный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов АПФ; это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургическое вмешательство, общая анестезия. При обширных хирургических вмешательствах или проведении общей анестезии с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ могут блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина; при выраженном снижении АД по этому механизму его можно корректировать введением плазмозаменителей.

Гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ снижают высвобождение альдостерона и могут вызывать гиперкалиемию. Факторами риска являются почечная недостаточность, гипоальдостеронизм, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, снижение ОЦК, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли. Гиперкалиемия может привести к серьёзным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом; у таких пациентов следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.

Этнические особенности. Эналаприлат, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас.

При управлении транспортными средствами или работе с механизмами следует учитывать возможность развития головокружения или повышенной утомляемости.