Жировые эмульсии для парентерального питания (Emulsa ad nutricionem parenteralem)

Сердечно-сосудистая система
Специфического действия нет. При правильном применении гемодинамика не меняется. При передозировке — возможны колебания АД.

ЦНС
Специфического влияния нет. Редко (<1/10 000) — головная боль, сонливость.

Дыхательная система
Специфического действия нет. Редко — одышка, цианоз.

ЖКТ
Прямого воздействия нет. Очень редко — тошнота, рвота, снижение аппетита.

Печень и желчевыводящие пути
Возможен холестаз (частота неизвестна). При жировой перегрузке — гепатомегалия (с желтухой или без). При длительном применении — контроль функции печени.

Кровь
Очень редко — гиперкоагуляция. Частота неизвестна — лейкопения, тромбоцитопения. При синдроме жировой перегрузки — анемия, нарушения свёртывания, гемолиз, ретикулоцитоз.

Нутритивные эффекты

• MCT-триглицериды — быстрее гидролизуются и окисляются, предпочтительны при нарушении метаболизма длинноцепочечных ЖК.

• Омега-3 ДЦПНЖК — предшественники противовоспалительных эйкозаноидов, подавляют провоспалительные цитокины.

• Омега-6 и омега-3 ДЦ-триглицериды — источник энергии, профилактика/лечение дефицита незаменимых ЖК.

• Фосфолипиды — компонент мембран, обеспечивают текучесть и функции клеток.

• Глицерол — участвует в гликолизе и глюконеогенезе, используется для синтеза энергии, глюкозы, гликогена и триглицеридов.

## Эмульсия для инфузий

Распределение: Максимальная индивидуальная концентрация триглицеридов в плазме крови зависит от дозы, скорости введения, состояния метаболизма и состояния пациента (степени истощения). Плацентарная ткань поглощает из кровеносной системы матери преимущественно длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и регулирует их переход в кровеносную систему плода.

Биотрансформация: После введения триглицериды гидролизуются до глицерола и жирных кислот. Оба компонента метаболизируются с образованием энергии, используются для синтеза биологически активных веществ, глюконеогенеза и ресинтеза липидов.

Элиминация: Как триглицериды соевых бобов масла, так и триглицериды средней цепи полностью метаболизируются до CO2 и H2O. Триглицериды, содержащие омега-3 жирные кислоты, либо полностью окисляются до CO2 и H2O, либо включаются в клеточные мембраны и затем метаболизируются до эйкозаноидов и цитокинов. От 30 % до 70 % введённых липидов окисляются в течение суток; скорость выведения зависит главным образом от нутритивного статуса, гормонального баланса, одновременной инфузии раствора глюкозы. Выведения почками практически не происходит.

• Обеспечение энергетических потребностей в составе полного или частичного парентерального питания, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано
• Профилактика и лечение недостаточности незаменимых жирных кислот в составе парентерального питания

• Гиперчувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ, или к яичному, рыбному, арахисовому или соевому белкам.
• Тяжёлая гиперлипидемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией (≥ 1000 мг/100 мл или 11,4 ммоль/л).
• Тяжёлые некорригируемые нарушения свёртывания крови.
• Тяжёлая печёночная недостаточность.
• Внутрипечёночный холестаз.
• Тяжёлая почечная недостаточность при отсутствии возможности заместительной почечной терапии.
• Острая тромбоэмболия.
• Жировая эмболия.
• Тяжёлый метаболический ацидоз.

Общие противопоказания для парентерального питания:

• Нестабильное, угрожающее жизни нарушение кровообращения (коллапс и шок).
• Острая фаза инфаркта миокарда или инсульта.
• Нестабильный метаболизм (например, на фоне декомпенсированного сахарного диабета, тяжёлого сепсиса, комы неясной этиологии).
• Недостаточное снабжение клеток тканей кислородом.
• Выраженные нарушения водно-электролитного баланса.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Острый отёк лёгких.

• Дети (0–18 лет)
• Пожилые пациенты
• Пациенты с сахарным диабетом, нарушениями сердечной или почечной функции
• Пациенты с нарушениями жирового обмена

Беременность: Применение возможно по жизненным показаниям после тщательной оценки соотношения риск/польза. Данных о применении у беременных ограниченное количество. Исследования на животных не выявили тератогенности.

Лактация: Компоненты препарата выделяются с грудным молоком. Грудное вскармливание во время парентерального питания, как правило, не рекомендуется.

Данных нет. Вероятного клинического значения эффекты β-ситостерина на фертильность у животных не имеют.

Взрослые

Обычная доза: 0,7–1,5 г липидов/кг массы тела/сутки.

Максимальная суточная доза: 2,0 г липидов/кг массы тела/сутки (например, при повышенных энергетических потребностях или у онкологических пациентов). Для пациента с массой тела 70 кг максимальная суточная доза 2,0 г/кг соответствует 700 мл препарата Липоплюс 20.

При длительном домашнем парентеральном питании (свыше 6 месяцев) и у пациентов с синдромом короткой кишки: доза не должна превышать 1,0 г/кг массы тела/сутки.

Максимальная скорость инфузии: до 0,15 г липидов/кг массы тела/ч (для пациента 70 кг — максимум 52,5 мл/ч, что соответствует 10,5 г/ч).

Дети

Ступенчатое увеличение количества вводимых липидов на 0,5–1,0 г/кг массы тела/сутки.

Недоношенные новорождённые, доношенные новорождённые и дети до 2 лет: не более 2,0–3,0 г липидов/кг массы тела/сутки; суточную дозу вводить непрерывно в течение примерно 24 часов. Максимальная скорость инфузии: до 0,15 г липидов/кг массы тела/ч.

Дети с 2 до 18 лет: не более 2,0–3,0 г липидов/кг массы тела/сутки. Максимальная скорость инфузии: до 0,15 г липидов/кг массы тела/ч.

Общие правила применения

– Скорость инфузии жировых эмульсий должна быть максимально низкой; в первые 15 минут — не более 50 % от максимальной.

– Пациент должен находиться под пристальным наблюдением.

– Дозировка рассчитывается в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Продолжительность применения

Обычно — не более 1 недели. При длительном показании — применение возможно в течение более длительных периодов при проведении соответствующего мониторинга.

Способ применения

Внутривенно (в периферические и центральные вены). Перед введением температуру эмульсии довести до комнатной без активного нагревания. Перед применением аккуратно взболтать. Бутылка — только для одноразового использования. Использовать только однородную эмульсию. Не замораживать.

Классификация частоты нежелательных реакций (НЛР):

Очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, но <1/10; нечасто — ≥1/1000, но <1/100; редко — ≥1/10 000, но <1/1000; очень редко — <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Примечание: при правильном применении (соблюдение дозирования, мониторинга, ограничений по безопасности и инструкций по введению) большинство нежелательных реакций встречаются очень редко (менее 1/10 000).

Симптомы: гиперлипидемия, метаболический ацидоз, синдром жировой перегрузки.

Синдром жировой перегрузки характеризуется: гиперлипидемией, лихорадкой, жировой инфильтрацией, гепатомегалией (с желтухой или без неё), спленомегалией, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, нарушением свёртывания крови, гемолизом и ретикулоцитозом, ненормальными функциональными пробами печени и комой. Симптомы имеют обратимый характер и обычно исчезают после прекращения инфузии.

Лечение: Немедленное прекращение инфузии. Дальнейшие терапевтические меры зависят от конкретных симптомов и их выраженности. При возобновлении инфузии после устранения симптомов — постепенное увеличение скорости введения под постоянным наблюдением

Специальные исследования взаимодействия не проводились.

## Гепарин

Взаимодействие: Гепарин в клинических дозах вызывает временное повышение активности липопротеинлипазы в плазме крови. Вначале это может привести к усиленному липолизу в плазме, за которым следует временное снижение клиренса триглицеридов.

Механизм взаимодействия: Фармакодинамический (ID 1).

Клиническая значимость: Умеренная (ID 2) — требует контроля уровня триглицеридов.

Вид совместного назначения: Допустимо (ID 2) — при мониторировании.

## Непрямые антикоагулянты — производные кумарина (варфарин и другие)

Взаимодействие: Соевых бобов масло содержит в своём составе витамин K1, который может влиять на лечебный эффект производных кумарина.

Механизм взаимодействия: Фармакодинамический (ID 1).

Клиническая значимость: Умеренная (ID 2) — необходим контроль МНО/ПВ у пациентов, получающих производные кумарина.

Вид совместного назначения: Допустимо (ID 2) — при мониторировании показателей свёртывания крови.

Пациенты с нарушениями жирового обмена

Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с повышенным содержанием сывороточных триглицеридов (почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушения функции печени, гипотиреоз с гипертриглицеридемией, сепсис, метаболический синдром). Необходим тщательный мониторинг концентрации триглицеридов, обеспечивающий их уровень ниже 11,4 ммоль/л (1000 мг/100 мл).

Гипертриглицеридемия во время инфузии: Если концентрация триглицеридов во время введения превышает 4,6 ммоль/л (400 мг/100 мл) у взрослых — снизить скорость инфузии. Инфузию прекратить, если концентрация превышает 11,4 ммоль/л (1000 мг/100 мл). У детей первого года — снизить дозу при концентрации триглицеридов более 2,8 ммоль/л (250 мг/100 мл); у детей старше 1 года — при концентрации более 4,6 ммоль/л (400 мг/100 мл).

Нарушения водно-электролитного баланса: Должны быть скорректированы до начала инфузии.

Синдром возобновления питания: У истощённых пациентов или пациентов с питательной недостаточностью может вызвать гипокалиемию, гипофосфатемию и гипомагниемию. Необходимо адекватное введение электролитов.

Мониторинг: Необходим контроль электролитов плазмы крови, баланса жидкости, кислотно-основного равновесия, клеточного состава крови, коагулограммы, функций печени и почек.

Аллергические реакции: При любом симптоме аллергии (высокая температура, озноб, сыпь, одышка) — немедленно прекратить инфузию.

Единственный источник энергии: Применение жировых эмульсий как единственного источника энергии может спровоцировать метаболический ацидоз. Рекомендуется сочетать с введением углеводов и аминокислот.

Полное парентеральное питание: Дополнительно вводить препараты, содержащие углеводы, аминокислоты, электролиты, витамины и микроэлементы.

Синдром жировой перегрузки: Снижение способности элиминировать триглицериды может привести к данному синдрому (см. раздел 18).

Асептика: Во время введения препарата необходимо строгое соблюдение методов асептики.

Смешивание: Смешивание с несовместимыми веществами может привести к выпадению осадка или расслаиванию эмульсии, что повышает риск эмболии. В связи с отсутствием исследований совместимости, препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

Фильтры: Если используются фильтры, они должны быть жиропроницаемыми.

Содержание натрия: Препарат содержит 59,8 мг натрия на 1000 мл, что эквивалентно 3 % от рекомендуемого ВОЗ максимального ежедневного поступления натрия.

Фототерапия у детей: При проведении фототерапии у новорождённых и детей раннего возраста — защищать препарат от действия света для снижения образования потенциально опасных гидропероксидов триглицеридов.

Нарушения водно-электролитного баланса: Должны быть скорректированы до начала инфузии.

Синдром возобновления питания: У истощённых пациентов или пациентов с питательной недостаточностью может вызвать гипокалиемию, гипофосфатемию и гипомагниемию. Необходимо адекватное введение электролитов.

Мониторинг: Необходим контроль электролитов плазмы крови, баланса жидкости, кислотно-основного равновесия, клеточного состава крови, коагулограммы, функций печени и почек.

Аллергические реакции: При любом симптоме аллергии (высокая температура, озноб, сыпь, одышка) — немедленно прекратить инфузию.

Единственный источник энергии: Применение жировых эмульсий как единственного источника энергии может спровоцировать метаболический ацидоз. Рекомендуется сочетать с введением углеводов и аминокислот.

Полное парентеральное питание: Дополнительно вводить препараты, содержащие углеводы, аминокислоты, электролиты, витамины и микроэлементы.

Синдром жировой перегрузки: Снижение способности элиминировать триглицериды может привести к данному синдрому (см. раздел 18).

Асептика: Во время введения препарата необходимо строгое соблюдение методов асептики.

Смешивание: Смешивание с несовместимыми веществами может привести к выпадению осадка или расслаиванию эмульсии, что повышает риск эмболии. В связи с отсутствием исследований совместимости, препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

Фильтры: Если используются фильтры, они должны быть жиропроницаемыми.

Содержание натрия: Препарат содержит 59,8 мг натрия на 1000 мл, что эквивалентно 3 % от рекомендуемого ВОЗ максимального ежедневного поступления натрия.

Фототерапия у детей: При проведении фототерапии у новорождённых и детей раннего возраста — защищать препарат от действия света для снижения образования потенциально опасных гидропероксидов триглицеридов.

Дети (0–18 лет)

Применяется у детей всех возрастов, включая недоношенных и доношенных новорождённых. Дозирование — по разделу 16. Свободные жирные кислоты (СЖК) конкурируют с билирубином за связывание с альбумином. У детей первого года с риском развития гипербилирубинемии необходимо контролировать концентрацию триглицеридов и билирубина. При проведении фототерапии необходимо защищать препарат от действия света.

Пожилые пациенты

Обычно применяются дозы, рекомендуемые для взрослых пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.

Почечная недостаточность

При тяжёлой почечной недостаточности без возможности заместительной почечной терапии — противопоказан. При умеренной почечной недостаточности — с осторожностью, с мониторингом уровня триглицеридов. Имеется ограниченный опыт применения у пациентов с почечной недостаточностью.

Печёночная недостаточность

При тяжёлой печёночной недостаточности — противопоказан. При умеренном нарушении функции печени — с осторожностью, с мониторингом функциональных проб печени и уровня триглицеридов.

Сердечная недостаточность

При декомпенсированной сердечной недостаточности — противопоказан. При компенсированной сердечной недостаточности — с осторожностью.

Сахарный диабет

С осторожностью. Имеется ограниченный опыт применения у пациентов с сахарным диабетом. При декомпенсированном сахарном диабете — противопоказан (нестабильный метаболизм).