Дротрекогин альфа (активированный) (Drotrecoginum alfa (activatum))

Активированный протеин С оказывает антитромботическое действие путём ингибирования Va и VIIIa факторов свёртывания крови.

Данные, полученные в условиях in vitro, указывают на то, что активированный протеин С оказывает непрямое профибринолитическое действие благодаря своей способности подавлять ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и ограничивать выработку активированного тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза.

Кроме того, данные экспериментов in vitro указывают на то, что активированный протеин С обладает противовоспалительным действием, обусловленным подавлением фактора некроза опухолей, синтезируемого моноцитами, блокированием адгезии лейкоцитов к селектинам, а также ограничением тромбин-индуцированной воспалительной реакции в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла [1].

Механизм, благодаря которому дротрекогин альфа снижает смертность пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, до конца не выяснен. У пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, инфузия дротрекогина альфа в течение 48 или 96 часов приводила к дозозависимому снижению уровня D-димера и интерлейкина-6 (ИЛ-6). По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, у пациентов, получавших дротрекогин альфа, наблюдалось более быстрое снижение уровня D-димера, ИАП-1, уровня тромбин-антитромбина, протромбина F1.2, ИЛ-6, более быстрое повышение протеина С и антитромбина, а также нормализация уровня плазминогена. Основываясь на длительности инфузии, было установлено, что максимальное фармакодинамическое действие дротрекогина альфа на уровень D-димера наблюдается к концу 96-го часа инфузии в дозе 24 мкг/кг/час [1].

Всасывание. Препарат вводится только путём внутривенной инфузии; данные о всасывании не применимы к данной лекарственной форме [1].

Распределение. У пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, инфузия дротрекогина альфа в дозе от 12 мкг/кг/час до 30 мкг/кг/час быстро создаёт равновесную концентрацию (Css), которая пропорциональна интенсивности инфузии. Средняя Css, равная 45 нг/мл (от 35 до 62 нг/мл), достигалась в течение ~2 часов с начала инфузии [1].

Биотрансформация. Дротрекогин альфа и эндогенный человеческий активированный протеин С инактивируются эндогенными ингибиторами протеазы плазмы. Концентрация активированного протеина С в плазме у здоровых субъектов и у пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, обычно ниже уровня минимально определяемой концентрации [1].

Элиминация. Средний клиренс дротрекогина альфа составляет 40 л/час (от 27 до 52 л/час). У большинства пациентов концентрация дротрекогина альфа в плазме падала ниже предела количественного определения, равного 10 нг/мл, в течение 2 часов с момента прекращения инфузии. Плазменный клиренс дротрекогина альфа у пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, был приблизительно на 50 % выше, чем у здоровых субъектов [1].

Особые группы. При лечении взрослых пациентов с тяжёлым сепсисом не было выявлено клинически значимых различий показателей плазменного клиренса дротрекогина альфа в зависимости от возраста, пола, функции печени и почек пациентов или параллельного введения им малых доз гепарина, из чего следует, что корректировка дозы на основании этих критериев не требуется.

Терминальная стадия почечной недостаточности: у пациентов, не страдающих тяжёлым сепсисом и находящихся на гемодиализе, средний плазменный клиренс дротрекогина альфа при введении препарата не в дни проведения гемодиализа составлял 30 ± 8 л/час. У пациентов, которым проводился перитонеальный диализ, плазменный клиренс составлял 23 ± 4 л/час. Эти показатели практически не отличались от показателей, наблюдавшихся у здоровых субъектов (28 ± 9 л/час) (n=190) [1].

Эффективность дротрекогина альфа (активированного) у детей не установлена, рекомендации по дозировке для детей не могут быть приведены. В гериатрической практике различий в эффективности и безопасности препарата между пожилыми пациентами и пациентами более молодого возраста в целом не выявлено [1].

• Сепсис, сопровождающийся острой полиорганной недостаточностью и/или высоким риском смерти (≥25 баллов по шкале APACHE)

– Продолжающееся внутреннее кровотечение

– Недавно перенесённый (в течение 3 предшествующих месяцев) геморрагический инсульт

– Недавно перенесённые (в течение 2 предшествующих месяцев) внутричерепное или внутрипозвоночное хирургическое вмешательство или тяжёлая черепно-мозговая травма, потребовавшая госпитализации

– Травма, сопровождающаяся высоким риском развития угрожающего жизни кровотечения

– Пациенты с эпидуральной катетеризацией

– Внутричерепные опухоли/новообразования или признаки мозговой грыжи

– Гиперчувствительность к дротрекогину альфа или другим веществам, входящим в состав препарата

– Лечение гепарином (> 15 ЕД/кг/час)

– Число тромбоцитов < 30 000 × 10⁶/л, даже если число тромбоцитов увеличилось после трансфузии

– Протромбиновое время > 3 мин

– Недавно перенесённое (в течение 6 недель) желудочно-кишечное кровотечение

– Тромболитическая терапия в анамнезе (в течение 3 предшествующих дней)

– Приём пероральных антикоагулянтов или ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (в течение 7 предшествующих дней)

– Приём (в течение 7 предшествующих дней) ацетилсалициловой кислоты в дозе > 650 мг в день или других ингибиторов тромбоцитов

– Ишемический инсульт в анамнезе (в течение 3 предшествующих месяцев)

– Внутричерепной артериовенозный порок или аневризма

– Наличие геморрагического диатеза, кроме случаев острой коагулопатии, имеющей отношение к сепсису

– Тяжёлые хронические заболевания печени

– Любые другие состояния, при которых высок риск развития кровотечений или могут возникнуть трудности остановки кровотечения, обусловленные его локализацией

Беременность. Отсутствуют данные о возможном повреждающем действии Зигриса® на плод при назначении препарата беременным женщинам и о влиянии препарата на репродуктивную функцию. Назначать Зигрис® беременным женщинам следует только в том случае, если потенциальная польза для пациентки значительно превышает потенциальный риск для плода [1].

Лактация. Отсутствуют данные о возможности выведения Зигриса® с молоком матери или системном всасывании после попадания препарата в желудочно-кишечный тракт. В связи с тем, что многие лекарственные препараты выводятся с молоком матери, а также с вероятностью побочных реакций со стороны вскармливаемого ребёнка, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или применения препарата, учитывая важность продолжения лечения данным препаратом для матери [1].

Данных о влиянии дротрекогина альфа (активированного) на фертильность нет.

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (взрослые): Зигрис® следует вводить внутривенно со скоростью 24 мкг/кг/час, при этом продолжительность инфузии суммарно должна составлять 96 часов. После прерывания инфузии введение Зигриса® следует возобновлять со скоростью 24 мкг/кг/час. Увеличение дозы или болюсное введение Зигриса® не рекомендуется [1].

Инструкция по подготовке и введению (с учётом Изменения №2):

1. Соблюдать надлежащие правила асептики при подготовке Зигриса® к внутривенному введению.

2. Рассчитать дозу и необходимое число флаконов Зигриса®. Каждый флакон Зигриса® содержит 5 мг или 20 мг препарата.

3. Перед введением содержимое флакона 5 мг следует развести 2,5 мл стерильной воды для инъекций; содержимое флакона 20 мг следует развести 10 мл стерильной воды для инъекций. Концентрация препарата в полученном таким образом растворе составит приблизительно 2 мг/мл. Медленно добавлять стерильную воду для инъекций к содержимому флакона, не переворачивая и не встряхивая его. Осторожно взбалтывать каждый флакон до тех пор, пока содержащийся в нём лиофилизат полностью не растворится.

4. Раствор Зигриса® должен быть дополнительно разведён стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида для внутривенного введения до концентрации от 100 мкг/мл до 200 мкг/мл. Медленно набрать соответствующее количество раствора Зигриса® из флакона и добавить раствор Зигриса® в контейнер капельницы, содержащий 0,9 % стерильный раствор натрия хлорида. При добавлении Зигриса® направлять струю раствора на стенку контейнера капельницы так, чтобы уменьшить взбалтывание раствора. Аккуратно перевернуть контейнер, чтобы гомогенизировать раствор. Не транспортировать контейнер с капельницей с использованием механических систем доставки.

5. В связи с тем, что в состав Зигриса® не входят антибактериальные консерванты, раствор для внутривенного введения следует готовить немедленно после разведения Зигриса® во флаконе(-ах). Если флаконы с разведённым Зигрисом® не используются немедленно, их можно хранить при комнатной температуре от 15° до 30 °C, однако эти флаконы должны быть использованы в течение последующих 3 часов.

6. Перед использованием препараты для парентерального введения должны тщательно осматриваться на предмет наличия видимых взвешенных частиц и изменения окраски раствора.

7. При использовании помпы для внутривенного введения препарата раствор Зигриса® разводится в стерильном 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенного введения до концентрации от 100 мкг/мл до 200 мкг/мл. После приготовления раствор для внутривенного введения следует использовать при комнатной температуре (15–30 °C) в течение 12 часов [2]. Если раствор для внутривенного введения не был использован немедленно, его необходимо хранить в холодильнике (2–8 °C) в течение 12 часов. Если приготовленный раствор хранился в холодильнике перед применением, максимальное время, в течение которого возможно его использование, включая приготовление, хранение в холодильнике и введение, составляет 24 часа.

8. При использовании шприцевого насоса для введения препарата раствор Зигриса® разводится стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида для инъекций до концентрации от 100 мкг/мл до 200 мкг/мл [2]. В случае, когда Зигрис® вводится с низкой концентрацией (менее 200 мкг/мл) с низкой скоростью (менее 5 мл/час), скорость инфузии в первые 15 минут должна составлять около 5 мл/час. После приготовления в шприце раствор для внутривенного введения следует использовать при комнатной температуре (15–30 °C) в течение 12 часов. Максимальное время для использования раствора, включая приготовление и введение, составляет 24 часа [2].

9. Зигрис® следует вводить через отдельный внутривенный порт или через выделенный просвет многопросветного центрального катетера. Через тот же порт можно вводить только 0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций, раствор Рингера для инъекций, декстрозу или смесь декстрозы и 0,9 % раствора натрия хлорида [2].

10. Раствор Зигриса® следует беречь от воздействия высоких температур и/или прямых солнечных лучей. Не было выявлено несовместимости между Зигрисом® и стеклянными капельницами, а также капельницами и шприцами, изготовленными из поливинилхлорида, полиэтилена, полипропилена или полиолефина [2].

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1 000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть определена по имеющимся данным).

У пациентов, получающих Зигрис® для лечения тяжёлого сепсиса, отмечается множество реакций, которые могут быть следствием тяжёлого сепсиса и могут быть связаны или не связаны с лечением Зигрисом®. В ходе клинических исследований других побочных реакций, обусловленных применением Зигриса®, кроме проявляющихся кровотечением, выявлено не было [1].

Симптомы. Сообщалось о случаях передозировки препаратом. В большинстве случаев (пациенты получили дозу в 60 раз, превышающую рекомендованную) не отмечалось побочных реакций. В остальных случаях наблюдались кровотечения, связанные с сепсисом [1].

Лечение. Антидоты Зигриса® неизвестны. При передозировке следует немедленно прекратить инфузию препарата, установить тщательный контроль за возможным кровотечением и проводить симптоматическое лечение [1].

У пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, изучение взаимодействия Дротрекогин альфа (активированный) с другими лекарственными препаратами не проводилось.

Гепарин (нефракционированный и низкомолекулярный)

Сопутствующее применение низких доз нефракционированного гепарина (<15 000 ЕД/сутки) и низкомолекулярного гепарина с профилактической целью (2 850 ЕД/сутки) не оказывало отрицательного влияния на эффективность дротрекогина альфа и не увеличивало риск развития тяжёлых кровотечений, включая кровотечения в ЦНС. При применении малых доз гепарина частота не угрожающих жизни кровотечений увеличивалась по сравнению с плацебо в течение первых 6 дней исследования.

Рекомендация: гепарин в малых дозах может применяться параллельно с дротрекогином альфа для профилактики венозных тромбозов; профилактическое применение гепарина не должно прерываться до тех пор, пока это не будет признано необходимым по медицинским показаниям.

Лекарственные средства, влияющие на гемостаз

Изучение взаимодействия дротрекогина альфа с другими лекарственными препаратами у пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, не проводилось. Одновременное применение препаратов, влияющих на гемостаз, повышает риск развития кровотечений — основного серьёзного нежелательного эффекта дротрекогина альфа.

Рекомендация: соблюдать особую осторожность при использовании дротрекогина альфа в комбинации с другими лекарственными препаратами, оказывающими влияние на гемостаз; при возникновении клинически значимого кровотечения немедленно прекратить инфузию.

* Данная группа сформирована экспертным путём и может быть скорректирована на основе новых исследований и данных.

Кровотечение. Наиболее частым из серьёзных побочных эффектов, отмечающихся при лечении Зигрисом®, является кровотечение. Каждый пациент, которому предполагается назначение Зигриса®, должен быть тщательно обследован, а ожидаемый эффект от лечения должен быть сопоставлен с возможным риском применения препарата.

При возникновении клинически значимых кровотечений следует немедленно прекратить инфузию Зигриса®. Продолжать использование других препаратов, влияющих на систему свёртывания крови, следует, соблюдая особую осторожность. При достижении адекватных показателей гемостаза может быть рассмотрен вопрос о продолжении использования Зигриса®.

Хирургические вмешательства. Лечение Зигрисом® должно быть прекращено за 2 часа до хирургических вмешательств или других процедур, связанных с повышенным риском развития кровотечений. При достижении адекватных показателей гемостаза лечение Зигрисом® может быть начато спустя 12 часов после объёмных инвазивных процедур и хирургических операций или возобновлено немедленно после неосложнённых менее инвазивных вмешательств.

Мониторинг коагулопатии. Если результаты последовательных исследований гемостаза указывают на наличие неконтролируемой или ухудшающейся коагулопатии, которая значительно повышает риск развития кровотечения, необходимо оценить преимущества продолжения инфузий и потенциально возросший риск развития кровотечения у пациента.

Лабораторные тесты. У большинства пациентов, страдающих тяжёлым сепсисом, присутствует коагулопатия, которая обычно связана с увеличением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ). Зигрис® может увеличивать АЧТВ в различной степени, в связи с чем значение АЧТВ не может использоваться для оценки выраженности коагулопатии в ходе инфузии Зигриса®. На значение ПВ Зигрис® оказывает минимальное влияние, поэтому величина ПВ может использоваться для оценки выраженности коагулопатии у данной категории больных.

Иммуногенность. Как и при применении других белковых препаратов, при применении Зигриса® существует вероятность потенциальной иммуногенности. Частота образования антител у пациентов, получавших Зигрис®, не была достоверно определена в связи с тем, что чувствительность методов анализа недостаточно высока для выявления всех случаев выработки антител. Зигрис® не назначался повторно пациентам, страдающим тяжёлым сепсисом [1].

нет данных