Дротаверин (Drotaverine)

Дротаверин — миотропный спазмолитик, производное изохинолина. Его механизм действия основан на селективном ингибировании фермента ФДЭ-4, что повышает уровень цАМФ в клетках. Это приводит к активации цАМФ-зависимого фосфорилирования киназы лёгких цепей миозина, снижению чувствительности к кальцию и расслаблению гладкой мускулатуры. Кроме того, цАМФ снижает цитозольную концентрацию Ca²⁺, усиливая его выведение. Дротаверин действует избирательно на ФДЭ-4, не влияя на ФДЭ-3 и ФДЭ-5, благодаря чему обладает высокой спазмолитической активностью без значимых побочных эффектов на сердце и сосуды. Эффективен при спазмах ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, матки, улучшает кровоснабжение тканей, устраняет боль.

Перорально: абсорбция быстрее и полнее, чем у папаверина. В системный кровоток поступает 65% дозы. C_max достигается через 45–60 мин.

Буккально (плёнка 10 мг): C_max 59±21 нг/мл через 1,29±0,29 ч, T½ = 6,29±1,79 ч. Для 20 мг: C_max 103±18 нг/мл, T_max 1,17±0,26 ч, T½ 5,93±1,37 ч. Фармакокинетика линейна. При многократном приёме — некоторое накопление.

Парентерально: биодоступность 100%, начало через 2–4 мин, C_max через 30–40 мин.

Распределение: связь с белками 95–98% (альбумин, глобулины). Равномерно в тканях, проникает в гладкомышечные клетки. Через ГЭБ не проходит, через плаценту — незначительно.

Метаболизм: почти полностью в печени путём O-дезэтилирования с конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Главный метаболит — 4'-дезэтилдротаверин.

Выведение: T½ = 8–10 ч (для плёнки ~6 ч). За 72 ч выводится практически полностью: >50% почками (в виде метаболитов), около 30% через кишечник. Неизменённый дротаверин в моче не обнаруживается. Конечный T½ радиоактивности — 16 ч.

Все лекарственные формы:

• Спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ (в качестве вспомогательной терапии): язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (K25, K26), гастрит (K29), спазмы кардии и привратника (K31.3), энтерит (K52), колит (K52), спастический колит с запором, синдром раздражённого кишечника с метеоризмом (K58)
• Дисменорея (менструальные боли) (N94.4, N94.5)

Таблетки 40 мг; таблетки п/о 80 мг; раствор 20 мг/мл:

• Спазмы гладкой мускулатуры желчевыводящих путей: холецистолитиаз (K80), холангиолитиаз (K80), холецистит (K81), перихолецистит (K81), холангит (K83.0), папиллит
• Спазмы гладкой мускулатуры мочевыводящих путей: нефролитиаз (N20), уретеролитиаз (N21), пиелит (N12), цистит (N30), спазмы мочевого пузыря

Пленки защечные 10 мг; таблетки 40 мг; таблетки п/о 80 мг [1][5][6]:

• Головная боль напряжения (G44.2) (в качестве вспомогательной терапии)

Примечания:

• Раствор для инъекций 20 мг/мл применяется при остром болевом синдроме (острые колики, почечная или желчнокаменная болезнь) и когда пероральная форма недоступна.
• Таблетки п/о 80 мг (Но-шпа форте) применяются только у взрослых; у детей — противопоказан
• Раствор для инъекций — только у взрослых (≥18 лет).

• Гиперчувствительность к дротаверину (дротаверина гидрохлориду) или к любому из вспомогательных веществ препарата.
• Тяжёлая печёночная и/или почечная недостаточность.
• Тяжёлая сердечная недостаточность (синдром низкого сердечного выброса).
• Период кормления грудью (в связи с отсутствием клинических данных).
• Детский возраст до 6 лет (для пленок защечных и таблеток 40 мг). [1][5]
• Детский возраст до 18 лет (для таблеток п/о 80 мг и раствора для инъекций). [2][3][4][6]

Дополнительно для раствора для инъекций:

• Гиперчувствительность к натрия дисульфиту.
• Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) II–III степени. [2]
• Период родов (потенциальный риск развития послеродовых атонических кровотечений). [2][3][4]

Дополнительно для пленок защечных:

• Гомозиготная фенилкетонурия (содержит аспартам — источник фенилаланина). [1]

Дополнительно для таблеток 40 мг и 80 мг:

• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в составе имеется лактозы моногидрат). [5][6]

• Выраженный атеросклероз коронарных артерий
• Аденома предстательной железы
• Глаукома
• Артериальная гипотензия (риск коллапса)
• Беременность

Беременность

Исследования не выявили тератогенного, эмбриотоксического или неблагоприятного действия на течение беременности. Однако применять можно только с осторожностью после оценки риска и пользы. Инъекционная форма беременным не рекомендуется. Во время родов применять нельзя из-за риска послеродовых атонических кровотечений.

Лактация

Применение противопоказано ввиду отсутствия исследований и клинических данных.

Данные по влиянию дротаверина на фертильность человека отсутствуют. В доклинических исследованиях дротаверин не оказывал влияния на фертильность крыс. [5][6]

Плёнки защёчные (10 мг):
Взрослые: при спазмах ЖКТ, головной боли, дисменорее — 10–20 мг 3 раза/сут, макс. сут. доза 60 мг. Без консультации врача — 1–2 дня, как вспомогательная терапия — до 2–3 дней. Плёнку прижать к щеке на несколько секунд, можно слегка смочить водой, запивать не нужно.

Раствор для в/в и в/м (20 мг/мл):
Ср. сут. доза — 40–240 мг (2–12 мл) за 1–3 введения в/м. При острых коликах — 40–80 мг в 10–20 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы в/в струйно медленно (~30 сек). При в/в введении пациент должен лежать (риск коллапса). Не смешивать с аминофиллином.

Таблетки 40 мг (внутрь):
Взрослые: 40–80 мг 2–3 раза/сут, макс. сут. 240 мг (6 таб.). Без врача — 1–2 дня, вспомогательная терапия — до 2–3 дней.

Таблетки 80 мг (внутрь):
Взрослые: по 1 таб. (80 мг) 1–3 раза/сут, макс. сут. 240 мг (3 таб.), макс. разовая — 80 мг. Без врача — 1–2 дня, вспомогательная терапия — до 2–3 дней.

Классификация частоты НЛР: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы:

Передозировка дротаверина ассоциировалась с нарушениями сердечного ритма и проводимости, включая полную блокаду ножек пучка Гиса и остановку сердца, которая может быть фатальной. Также возможны: атриовентрикулярная блокада, паралич дыхательного центра [4], усиление дозозависимых нежелательных реакций [3].

Лечение:

В случае передозировки пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением; следует проводить симптоматическую терапию и лечение, направленное на поддержание основных функций организма. При пероральном приёме — при необходимости искусственное вызывание рвоты или промывание желудка. [5][6]

Специфического антидота нет.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, хинидином, прокаинамидом усиливается снижение артериального давления, вызываемое трициклическими антидепрессантами, хинидином и прокаинамидом.

При одновременном применении уменьшается спазмогенная активность морфина.

При одновременном применении с леводопой возможно уменьшение антипаркинсонического эффекта леводопы.

При одновременном применении усиливается действие папаверина, бендазола и других спазмолитиков (в том числе м-холиноблокаторов).

При одновременном применении с фенобарбиталом повышается выраженность спазмолитического действия дротаверина.

С осторожностью применять при: артериальной гипотензии (при в/в введении пациент должен лежать из-за риска коллапса), аденоме простаты, глаукоме, атеросклерозе коронарных артерий.

Вспомогательные вещества:

• Плёнки: содержат аспартам (источник фенилаланина) — противопоказаны при фенилкетонурии.

• Раствор: содержит натрия дисульфит (может вызвать бронхоспазм у астматиков и аллергиков) и этанол (до 133,4 мг на ампулу 2 мл).

• Таблетки: содержат лактозу — противопоказаны при непереносимости галактозы, дефиците лактазы, мальабсорбции глюкозы/галактозы.

Дети: плёнки у детей 6–18 лет — с осторожностью (недостаточно клинического опыта).

Безопасность (доклинические данные): дротаверин не вызывает задержки реполяризации желудочков, не генотоксичен.

Когда обращаться к врачу: если через несколько часов после максимальной разовой дозы боль уменьшилась слабо или не уменьшилась, либо после максимальной суточной дозы боль существенно не снижается.

Острый болевой синдром: инъекционная форма — только в стационаре для купирования колик, в/в — в горизонтальном положении.