Диеногест (Dienogest)

Диеногест воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении эутопического и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме. При продолжительном применении вызывает начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Диеногест является производным нортестостерона, характеризуясь антиандрогенной активностью, составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата. Диеногест связывается с рецепторами прогестерона в матке человека, обладая лишь 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, диеногест характеризуется мощным прогестагенным эффектом in vivo. Диеногест не обладает существенной андрогенной, минералокортикоидной или глюкокортикоидной активностью in vivo. Клиническая эффективность и безопасность. Преимущество диеногеста по сравнению с плацебо в отношении тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, было продемонстрировано в клиническом исследовании, в которое были включены 198 пациенток, продолжительностью 3 месяца. Тазовую боль, ассоциированную с эндометриозом, оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–100 мм). Через 3 месяца лечения диеногестом была показана статистически достоверная разница в сравнении с плацебо (Δ = 12,3 мм; 95% доверительный интервал (ДИ): 6,4–18,1; p <0,0001), а также клинически значимое уменьшение боли по сравнению с исходными показателями (среднее = 27,4 мм±22,9). Через 3 месяца лечения у 37,3% пациенток отмечено уменьшение интенсивности тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, на 50% и более, без повышения дозы дополнительного обезболивающего средства, которое они принимали (плацебо: 19,8%); у 18,6% пациенток отмечено уменьшение интенсивности тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, на 75% и более без повышения дозы дополнительного обезболивающего средства, которое они принимали (плацебо: 7,3%). В продленной открытой фазе данного плацебо-контролируемого исследования наблюдалось устойчивое уменьшение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, при продолжительности лечения до 15 месяцев. Результаты плацебо-контролируемого исследования были подтверждены данными, полученными в ходе 6-месячного исследования в сравнении с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), включавшем 252 пациентки с эндометриозом. В трех исследованиях, в которых в общей сложности приняло участие 252 пациентки, получавших суточную дозу диеногеста 2 мг, было продемонстрировано существенное уменьшение эндометриоидных очагов через 6 месяцев лечения. В небольшом исследовании (n=8 пациенток на каждую дозовую группу) было показано, что суточная доза в виде 1 мг диеногеста вызывает подавление овуляции после 1 месяца лечения. Контрацептивные свойства диеногеста не изучались в более масштабных исследованиях. Концентрация эндогенных эстрогенов умеренно подавляется во время лечения диеногестом. МПКТ оценивалась у 21 взрослой пациентки до начала лечения и через 6 месяцев применения препарата; снижения среднего показателя МПКТ отмечено не было. У 29 пациенток, получавших лейпрорелин ацетат, через тот же период времени было отмечено снижение в среднем на 4,04% ± 4,84 (Δ между группами = 4,29%; 95% ДИ: 1,93–6,66; p<0,0003). Данные по безопасности у подростков. Безопасность диеногеста в отношении МПКТ была исследована в неконтролируемом клиническом исследовании в течение 12 месяцев у 111 пациенток (12–18 лет, после менархе) с клинически подозреваемым или подтвержденным эндометриозом. Среднее относительное изменение показателя МПКТ поясничного отдела позвоночника (позвонки L2–L4) у 103 пациенток по сравнению с исходным показателем составило -1,2%. У группы пациенток, у которых наблюдалось снижение МПКТ, через 6 месяцев после окончания лечения в рамках периода продолженного наблюдения данный параметр снова был измерен, и анализ показал повышение уровня МПКТ до -0,6%. Во время применения диеногеста продолжительностью до 15 месяцев значительного влияния препарата на стандартные лабораторные параметры, включая гематологию, химический состав крови, показатели ферментов печени, липидов и гликолизированного гемоглобина, не наблюдалось. Данные по безопасности длительного применения. Для изучения частоты возникновения или ухудшения клинически значимой депрессии и возникновения анемии было проведено длительное наблюдательное пострегистрационное исследование с активным контролем. Всего в исследование было включено 27 840 женщин с впервые назначенной гормональной терапией по поводу эндометриоза с последующим наблюдением в течение 7 лет. В общей сложности 3023 женщины начали прием диеногеста в дозе 2 мг, а 3371 пациентка начала прием других одобренных препаратов для лечения эндометриоза. Общее скорректированное отношение рисков новых случаев анемии по сравнению с пациентками, получавшими диеногест, и пациентками, получавшими другие одобренные препараты для лечения эндометриоза, составило 1,1 (95% ДИ: 0,4–2,6). Скорректированное отношение рисков развития депрессии при сравнении диеногеста и других одобренных препаратов для лечения эндометриоза составило 1,8 (95% ДИ: 0,3–9,4). Нельзя исключить повышенный риск депрессии у пациенток, принимавших диеногест, по сравнению с пациентками, принимавшими другие одобренные препараты для лечения эндометриоза.

Всасывание. После перорального применения диеногест быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в плазме (Cmax), составляющая 47 нг/мл, достигается примерно через 1,5 ч после разового перорального приема. Биодоступность составляет около 91%. Фармакокинетика диеногеста в дозовом диапазоне от 1 до 8 мг характеризуется дозозависимостью.

Распределение. Диеногест связывается с альбумином в плазме и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), а также с кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ). 10% от общей концентрации вещества в плазме крови находится в виде свободного стероида, тогда как около 90% — неспецифически связано с альбумином. Кажущийся объем распределения диеногеста (Vd/F) — 40 л.

Биотрансформация. Диеногест почти полностью метаболизируется преимущественно путем гидроксилирования с образованием нескольких практически неактивных метаболитов. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным ферментом, участвующим в метаболизме диеногеста, является изофермент CYP3A4. Метаболиты выводятся очень быстро, так что преобладающей фракцией в плазме крови является неизмененный диеногест. Скорость метаболического клиренса (Cl/F) из плазмы крови составляет 64 мл/мин.

Элиминация. Концентрация диеногеста в плазме крови снижается двухфазно. Период полувыведения (T½) в терминальной фазе составляет приблизительно 9–10 ч. После приема внутрь в дозе 0,1 мг/кг диеногест выводится в виде метаболитов почками и через кишечник в соотношении примерно 3:1. T½ метаболитов почками составляет 14 ч. После перорального приема приблизительно 86% полученной дозы выводится в течение 6 дней, причем основная часть выводится за первые 24 часа, преимущественно почками.

Фармакокинетическая-фармакодинамическая зависимость. Фармакокинетика диеногеста не зависит от уровня ГСПГ. Концентрация диеногеста в плазме крови после ежедневного применения возрастает примерно в 1,24 раза, достигая равновесной концентрации (Css) через 4 дня приема. Фармакокинетика диеногеста после многократного применения может быть спрогнозирована на основе фармакокинетики после разового применения.

• Лечение эндометриоза у взрослых и детей в возрасте от 12 до 18 лет после наступления менархе (Таблетки 2 мг)

• Гиперчувствительность к диеногесту;
• Острый тромбофлебит, венозные тромбоэмболии (ВТЭ) в настоящее время;
• Заболевания сердца и артерий, в основе которых лежат атеросклеротические поражения сосудов (в том числе, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и транзиторная ишемическая атака) в настоящее время или в анамнезе;
• Сахарный диабет с сосудистыми поражениями;
• Тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (при отсутствии нормализации функциональных проб печени);
• Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) в настоящее время или в анамнезе;
• Выявленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли, в том числе, рак молочной железы;
• Кровотечения из влагалища неясного генеза;
• Холестатическая желтуха беременных в анамнезе;
• Детский возраст до 12 лет (до наступления менархе).

• Депрессия в анамнезе;
• Внематочная беременность в анамнезе;
• Артериальная гипертензия (АГ);
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• Мигрень с аурой;
• Сахарный диабет без сосудистых осложнений;
• Гиперлипидемия;
• Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе;
• Венозные тромбоэмболии (ВТЭ) в анамнезе.

Беременность. Опыт применения диеногеста беременными женщинами очень ограничен. В исследованиях на животных репродуктивной токсичности, генотоксичности и канцерогенности при применении препарата не выявлено. Диеногест не должен назначаться беременным женщинам, в связи с отсутствием необходимости лечения эндометриоза в период беременности.

Лактация. Прием диеногеста в период грудного вскармливания не рекомендован, так как исследования на животных показали, что диеногест проникает в грудное молоко. Решение о прекращении грудного вскармливания или об отказе от приема диеногеста принимается исходя из оценки соотношения пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы лечения для женщины.

Согласно имеющимся данным, во время применения диеногеста у большинства пациенток происходит подавление овуляции. Однако диеногест не является контрацептивом. Контрацептивная эффективность не изучалась у препарата диеногест, однако, как было показано в исследовании, у 20 женщин доза диеногеста 2 мг подавляла овуляцию через 1 месяц лечения.

Согласно имеющимся данным, физиологический менструальный цикл восстанавливается в пределах 2 месяцев после прекращения применения диеногеста.

Таблетки 2 мг (взрослые и дети от 12 до 18 лет после наступления менархе): до начала приема препарата необходимо прекратить применение гормональной контрацепции. Если контрацепция необходима, следует использовать негормональные методы контрацепции (например, барьерный метод). Начало приема возможно в любой день менструального цикла. Таблетки необходимо принимать непрерывно вне зависимости от кровотечений из влагалища. После завершения приема таблеток из одной упаковки начинают прием из следующей упаковки, не делая перерыва в приеме препарата. Препарат принимают по 1 таблетке в сутки без перерыва, предпочтительно в одно и то же время каждый день, при необходимости запивая водой или другой жидкостью, внутрь. Связь приема препарата с приемом пищи отсутствует.

При пропуске таблеток и в случае рвоты и/или диареи (если это происходит в пределах 3–4 часов после приема таблетки) эффективность диеногеста может снижаться. В случае пропуска 1 или нескольких таблеток женщине следует принять 1 таблетку, как только она об этом вспомнит, а затем на следующий день продолжить прием таблеток в обычное время. Вместо таблетки, которая не абсорбировалась вследствие рвоты или диареи, также следует принять 1 таблетку.

Режим дозирования для детей от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых.

Особые группы пациенток:

• Пациентки пожилого возраста: нет соответствующих оснований для применения препарата у пациенток пожилого возраста;
• Пациентки с нарушением функции печени: диеногест противопоказан при тяжелых заболеваниях печени в настоящее время или в анамнезе (см. раздел 14);
• Пациентки с нарушением функции почек: нет данных, свидетельствующих о необходимости изменения дозы у пациенток с нарушением функции почек;
• Дети: безопасность и эффективность диеногеста у детей в возрасте от 0 до 12 лет не установлены.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия — Нечасто

Нарушения метаболизма и питания

Увеличение массы тела — Часто

Снижение массы тела — Нечасто

Повышение аппетита — Нечасто

Психические нарушения

Сниженное настроение — Часто

Нарушение сна (включая бессонницу) — Часто

Нервозность — Часто

Потеря либидо — Часто

Изменение настроения — Часто

Тревожность — Нечасто

Депрессия — Нечасто

Перепады настроения — Нечасто

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Часто

Мигрень — Часто

Дисбаланс периферической нервной системы — Нечасто

Нарушение внимания — Нечасто

Нарушения со стороны органа зрения

Ощущение сухости глаз — Нечасто

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Звон в ушах — Нечасто

Нарушения со стороны сердца

Неуточненное нарушение кровообращения — Нечасто

Ощущение сердцебиения — Нечасто

Нарушения со стороны сосудов

Артериальная гипотензия — Нечасто

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка — Нечасто

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Часто

Боли в области живота (включая боли внизу живота и боли в эпигастрии) — Часто

Метеоризм — Часто

Ощущение распирания живота — Часто

Рвота — Часто

Диарея — Нечасто

Запор — Нечасто

Дискомфорт в области живота — Нечасто

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — Нечасто

Гингивит — Нечасто

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Акне — Часто

Алопеция — Часто

Сухость кожи — Нечасто

Гипергидроз — Нечасто

Зуд — Нечасто

Аномалии роста волос, в том числе гирсутизм и гипертрихоз — Нечасто

Онихоклазия — Нечасто

Перхоть — Нечасто

Дерматит — Нечасто

Реакции фоточувствительности — Нечасто

Нарушение пигментации — Нечасто

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Боли в спине — Часто

Боли в костях — Нечасто

Спазм мышц — Нечасто

Боли в конечностях — Нечасто

Ощущение тяжести в конечностях — Нечасто

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Инфекция мочевых путей (включая цистит) — Нечасто

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Дискомфорт в молочных железах (включая увеличение молочных желез и боли в молочных железах) — Часто

Киста яичника (включая геморрагическую кисту) — Часто

Приливы жара — Часто

Маточные кровотечения/кровотечения из влагалища (включая мажущие выделения, метроррагии, меноррагии, нерегулярные кровотечения) — Часто

Аменорея — Часто

Кандидоз влагалища — Нечасто

Сухость слизистой вульвы и влагалища — Нечасто

Выделения из половых органов — Нечасто

Боли в тазовой области — Нечасто

Атрофический вульвовагинит — Нечасто

Фиброзно-кистозная мастопатия — Нечасто

Уплотнение молочных желез — Нечасто

Общие нарушения и реакции в месте введения

Астеническое состояние (включая утомляемость, астению и недомогание) — Часто

Раздражительность — Часто

Отек (включая отек лица) — Нечасто

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (по имеющимся данным невозможно определить). В таблице использованы категории, приведенные в источнике: «часто» (≥1/100, но <1/10) и «нечасто» (≥1/1000, но <1/100).

О серьезных нарушениях при передозировке не сообщалось.

Симптомы. При передозировке могут отмечаться следующие симптомы: тошнота, рвота, мажущие кровянистые выделения или метроррагия.

Лечение. Специфического антидота нет, следует проводить симптоматическое лечение.

Вещества, повышающие клиренс половых гормонов (индукторы CYP3A4)

Гестагены, в том числе диеногест, метаболизируются преимущественно с участием изоферментов системы цитохрома P450, CYP3A4, расположенной как в слизистой оболочке кишечника, так и в печени. Следовательно, индукторы изофермента CYP3A4 могут влиять на метаболизм гестагенных препаратов. Повышенный клиренс половых гормонов, обусловленный индукцией ферментов, может приводить к снижению терапевтического эффекта диеногеста, а также вызывать нежелательные реакции (НР), например изменение характера маточных кровотечений. К веществам, повышающим клиренс половых гормонов, относятся: фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой продырявленный. Индукция ферментов, как правило, отмечается через несколько дней после начала терапии, максимальная индукция отмечается в течение нескольких недель и затем может сохраняться в течение 4 недель после прекращения терапии. Эффект индуктора изофермента CYP3A4 рифампицина изучался у здоровых женщин в постменопаузе. При одновременном применении рифампицина с таблетками, содержащими эстрадиола валерат/диеногест, отмечалось существенное снижение равновесной концентрации и системной экспозиции диеногеста: AUC(0–24ч) была снижена на 83%.

Вещества, снижающие клиренс половых гормонов (ингибиторы CYP3A4)

Диеногест является субстратом изофермента цитохрома P450 CYP3A4. Высокоактивные ингибиторы и ингибиторы CYP3A4 с умеренной активностью, например, азольные фунгициды (итраконазол, вориконазол, флуконазол), верапамил, макролиды (кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут привести к увеличению концентрации гестагена в плазме крови. В одном исследовании, в процессе которого изучался эффект ингибиторов CYP3A4 (кетоконазола, эритромицина), концентрации эстрадиола валерата и диеногеста в плазме крови при равновесной концентрации (Css) были повышены. В случае одновременного применения с мощным ингибитором кетоконазолом величина AUC(0-24ч) при Css у диеногеста возросла в 2,86 раза. При одновременном применении с умеренным ингибитором CYP3A4 эритромицином величина AUC(0-24ч) у диеногеста при Css увеличилась в 1,62 раза. Клиническое значение этих взаимодействий не выяснено.

Вещества с вариабельным влиянием на клиренс половых гормонов (противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции)

При совместном применении с половыми гормонами многие комбинированные препараты для лечения ВИЧ-инфекции и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут увеличить или снизить концентрации прогестинов в плазме крови. В некоторых случаях такие изменения могут быть клинически значимыми.

Влияние диеногеста на другие лекарственные препараты

Исходя из данных исследований ингибирования in vitro, клинически значимое взаимодействие диеногеста с другими лекарственными препаратами, метаболизируемыми посредством изоферментов системы цитохрома P450, маловероятно.

Другие виды взаимодействия

Применение гестагенов может влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические параметры функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, плазменные концентрации белков (-носителей), например, фракции липидов/липопротеидов, параметры углеводного обмена и параметры свертывания.

Перед началом применения диеногеста необходимо исключить беременность. Во время применения диеногеста при необходимости контрацепции пациенткам рекомендуется применять негормональные контрацептивные методы (например, барьерный).

Вероятность наступления эктопической беременности выше у пациенток, принимающих с целью контрацепции препараты, содержащие только гестагенный компонент, по сравнению с пациентками, принимающими комбинированные пероральные контрацептивы. Таким образом, для женщин с внематочной беременностью в анамнезе или при непроходимости маточных труб следует оценивать соотношение пользы и риска перед применением диеногеста.

Поскольку диеногест представляет собой препарат только с гестагенным компонентом, можно предположить, что особые указания и меры предосторожности, установленные для других препаратов такого типа, актуальны и в отношении диеногеста, хотя не все из данных предостережений были подтверждены в процессе клинических исследований (КИ) диеногеста 2 мг. При наличии или усугублении любого из перечисленных ниже состояний или факторов риска перед началом или продолжением применения диеногеста следует провести индивидуальную оценку соотношения пользы и риска.

Нарушения кровообращения. В эпидемиологических исследованиях было получено недостаточно фактов, подтверждающих наличие связи между использованием препаратов только с гестагенным компонентом и повышенным риском ИМ или тромбоэмболии сосудов головного мозга. Риск сердечно-сосудистых эпизодов и нарушений мозгового кровообращения скорее связан с увеличением возраста, АГ и курением. Риск развития инсульта у женщин с АГ может немного повышаться на фоне приема препаратов только с гестагенным компонентом. Некоторые исследования указывают на возможность статистически незначимого повышения риска ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)) в связи с применением препаратов только с гестагенным компонентом. К общепризнанным факторам риска развития ВТЭ относятся соответствующий семейный анамнез (ВТЭ у брата, сестры или у одного из родителей в относительно раннем возрасте), возраст, ожирение, продолжительная иммобилизация, обширное хирургическое вмешательство или серьезная травма. В случае длительной иммобилизации рекомендуется прекратить применение диеногеста (при плановой операции по крайней мере за 4 недели до нее) и возобновить применение препарата только через 2 недели после полного восстановления двигательной способности. Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде. При развитии или подозрении на развитие артериального или венозного тромбоза применение препарата следует немедленно прекратить.

Опухоли. Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований выявил небольшое увеличение относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, использовавших на момент исследования комбинированные оральные контрацептивы (КОК), преимущественно эстроген-гестагенные препараты. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения использования КОК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин моложе 40 лет, некоторое увеличение количества подобных диагнозов у женщин, принимающих КОК в настоящий момент или использовавших КОК ранее, невелико по отношению к общему показателю риска возникновения рака молочной железы. Риск выявления рака молочной железы у женщин, использующих препараты только с прогестагенным компонентом, возможно схож по величине с соответствующим риском, связанным с применением КОК. Однако данные, относящиеся к препаратам только с прогестагенным компонентом, основаны на гораздо меньших по численности популяциях принимающих их женщин, и поэтому являются менее убедительными, чем данные по КОК. Установить причинно-следственную связь на основе этих исследований не представляется возможным. Выявленная картина возрастания риска может обусловливаться более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, биологическим действием пероральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, применявших пероральные контрацептивы, диагностируются более ранние клинические стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда их не применявших. В редких случаях на фоне использования гормональных веществ, подобных диеногесту, отмечались доброкачественные и еще реже — злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к представляющему угрозу для жизни внутрибрюшному кровотечению. Если у женщины, принимающей диеногест 2 мг, имеют место сильные боли в верхней части живота, увеличена печень или присутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, то при дифференциальной диагностике следует учесть вероятность наличия опухоли печени.

Изменение характера кровотечений. У большинства женщин применение диеногеста влияет на характер менструальных кровотечений. На фоне применения диеногеста могут усиливаться маточные кровотечения, например, у женщин с аденомиозом или лейомиомой матки. Обильные и продолжительные по времени кровотечения могут приводить к анемии (в некоторых случаях тяжелой). В таких случаях следует рассмотреть вопрос об отмене диеногеста.

Изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Врач должен рассмотреть пользу препарата по отношению к возможным рискам для каждой пациентки, также принимая во внимание возможность возникновения факторов риска развития остеопороза (например, дисметаболическая остеопатия, семейный анамнез остеопороза, низкий индекс массы тела или расстройства пищевого поведения, длительное применение лекарств, которые могут уменьшить костную массу, например, противосудорожные лекарственные средства или глюкокортикоиды, предшествующие переломы вследствие незначительной травмы, злоупотребление алкоголем и/или курение). Женщинам любого возраста важно принимать кальций и витамин D, вне зависимости от соблюдения определенной диеты или применения витаминных добавок. У взрослых пациенток снижения МПК отмечено не было.

Другие состояния. Пациентки с депрессией в анамнезе нуждаются в тщательном наблюдении. Если депрессия рецидивирует в серьезной форме, препарат следует отменить. В целом, диеногест, по всей видимости, не влияет на артериальное давление (АД) у женщин с нормальным АД. Однако если на фоне применения препарата возникает стойкая клинически значимая АГ, рекомендуется отменить препарат и назначить гипотензивное лечение. При рецидиве холестатической желтухи и/или холестатического зуда, впервые возникших на фоне беременности или предшествующего применения половых гормонов, диеногест необходимо отменить. Диеногест может оказывать незначительное влияние на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе. Женщины, страдающие сахарным диабетом, в особенности при наличии сахарного диабета беременных в анамнезе, во время применения диеногеста нуждаются в тщательном наблюдении. В некоторых случаях может иметь место хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам, склонным к развитию хлоазмы, в период применения диеногеста следует избегать воздействия солнца или ультрафиолетового излучения. Во время применения диеногеста могут возникать персистирующие фолликулы в яичниках (часто называемые функциональными кистами яичников). В большинстве случаев наличие таких фолликулов носит асимптоматический характер, хотя некоторые могут сопровождаться болью в области таза.

Медицинское обследование. Перед началом или возобновлением применения диеногеста следует подробно ознакомиться с историей болезни пациентки и провести физикальное и гинекологическое обследование. Частота и характер таких обследований должны основываться на существующих нормах медицинской практики при необходимом учете индивидуальных особенностей каждой пациентки (но не реже чем 1 раз в 3–6 месяцев) и должны включать измерение АД, оценку состояния молочных желез, органов брюшной полости и тазовых органов, включая цитологию шейки матки.

Дети. При применении диеногеста у подростков (12–18 лет) в течение 12 месяцев лечения было отмечено снижение МПКТ поясничного отдела в среднем на 1,2%. После прекращения лечения МПКТ у данных пациенток снова увеличилась. Снижение МПКТ вызывает особые опасения в подростковом возрасте и в старшем подростковом возрасте, поскольку это особенно важный период для роста костей. Неизвестно, влияет ли снижение МПКТ на максимальную костную массу у данной популяции и повышает ли риск переломов в дальнейшем.

Не отмечено отрицательного влияния диеногеста на способность к управлению транспортными средствами и механизмами, однако пациентки, у которых в течение периода адаптации (первые 3 месяца применения препарата) отмечаются нарушения концентрации внимания, должны соблюдать осторожность.