Дексаметазон (Dexamethasone)

Механизм действия. Дексаметазон — синтетический фторированный глюкокортикостероид (ГКС), метилированное производное фторпреднизолона. Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами ГКС с образованием комплекса, проникающего в ядро клетки и стимулирующего синтез матричной РНК. мРНК индуцирует образование белков, в том числе липокортина, опосредующего клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А₂, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, участвующих в процессах воспаления и аллергии.

Эндокринная система и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. Угнетает выработку АКТГ и β-липотропина гипофизом (не снижая уровень циркулирующего β-эндорфина), что вторично подавляет синтез эндогенных ГКС. Угнетает секрецию тиреотропного и фолликулостимулирующего гормонов. Особенность дексаметазона — значительное ингибирование функции гипофиза при практически полном отсутствии минералокортикоидной активности. Дозы 1–1,5 мг/сут угнетают кору надпочечников; биологический T½ составляет 32–72 часа (продолжительность угнетения ГГН-системы). По силе ГКС-активности 0,5 мг дексаметазона соответствует примерно 3,5 мг преднизолона, 15 мг гидрокортизона или 17,5 мг кортизона. Белковый обмен. Уменьшает содержание белка в плазме (за счёт глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин; повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани. Липидный обмен. Повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов; перераспределяет жировую ткань (преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота); приводит к развитию гиперхолестеринемии. Углеводный обмен. Увеличивает абсорбцию углеводов из ЖКТ; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы (поступление глюкозы из печени в кровь); повышает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, активируя глюконеогенез. Водно-электролитный обмен. Задерживает ионы натрия и воду в организме; стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность); снижает абсорбцию Ca²⁺ из ЖКТ; «вымывает» Ca²⁺ из костей и повышает его выведение почками. Противовоспалительное действие. Угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления; индуцирует образование липокортина и уменьшает число тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; снижает проницаемость капилляров; стабилизирует клеточные мембраны и мембраны органелл (особенно лизосомальных); тормозит соединительнотканные реакции и снижает возможность образования рубцовой ткани. Противоаллергическое (десенсибилизирующее) действие. Подавляет синтез и секрецию медиаторов аллергии; тормозит высвобождение гистамина и других биологически активных веществ из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов; уменьшает число циркулирующих базофилов; подавляет развитие лимфоидной и соединительной ткани; снижает количество T- и B-лимфоцитов и тучных клеток; снижает чувствительность эффекторных клеток к медиаторам аллергии; угнетает антителообразование; изменяет иммунный ответ организма. Иммунодепрессивное действие. Обусловлено торможением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферон-γ) из лимфоцитов и макрофагов. Иммуносупрессия может развиться как при длительном, так и при кратковременном применении. Противошоковое и антитоксическое действие. Связано с повышением АД (увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановление чувствительности к ним адренорецепторов, вазоконстрикция); снижением проницаемости сосудистой стенки; мембранопротекторными свойствами; активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков. Центральная нервная система. Повышает возбудимость ЦНС; снижает число лимфоцитов и эозинофилов; увеличивает количество эритроцитов путём стимуляции выработки эритропоэтинов. Органы дыхания. При ХОБЛ и бронхиальной астме: тормозит воспалительные процессы; угнетает развитие или предупреждает отёк слизистых оболочек; тормозит эозинофильную инфильтрацию подслизистого слоя; задерживает отложение в слизистой бронхов циркулирующих иммунных комплексов; тормозит эрозирование и десквамацию слизистой. Повышает чувствительность β-адренорецепторов бронхов к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам; снижает вязкость секрета бронхов. Органы зрения (при местном применении). Активно подавляет воспалительные процессы в переднем и заднем отрезке глаза, угнетая выброс эозинофилами медиаторов воспаления, миграцию тучных клеток и уменьшая проницаемость капилляров, вазодилатацию. Не обладает минералокортикоидной активностью. Примечание: систематизация по органам и системам выполнена редакционно на основании сведений, содержащихся в инструкциях.

## Таблетки / пероральное введение

Всасывание. После приёма внутрь дексаметазон быстро и практически полностью всасывается. Cmax в плазме крови достигается через 1–2 часа [1]. Биодоступность при пероральном применении составляет 70–80% [3]. Фармакокинетика линейна в диапазоне доз 0,5–1,5 мг.

Распределение. Связь с белками плазмы — около 60–70% (преимущественно с транскортином) [1]; по данным другого источника — 77% (с альбуминами) [4]. Легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный.

Биотрансформация. Метаболизируется главным образом в печени (конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами) до неактивных метаболитов. Основные метаболиты после перорального введения: 6β-гидроксидексаметазон (около 60% дозы) и 6β-гидрокси-20-дигидродексаметазон (до 10%). Небольшое количество метаболизируется в почках и других органах [3][4].

Элиминация. Выводится преимущественно почками; T½ из плазмы — 3–5 часов [1]; по другим данным (в/в введение): системный клиренс 0,125 л/ч/кг, T½ 3–4 часа [3]. Биологический T½ (продолжительность угнетения ГГН-системы) — 32–72 часа. Небольшое количество проникает в грудное молоко.

Особые группы пациентов. У пациентов с гипотиреозом клиренс дексаметазона снижается, у пациентов с тиреотоксикозом — повышается. Действие препарата усиливается при циррозе печени. Фармакокинетика у пациентов с нарушением функции почек значимо не отличается от здоровых лиц.

## Раствор для инъекций

Всасывание. Cmax достигается через 5 минут после в/в введения и через 1 час после в/м введения [4].

Распределение. Связь с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) — 77%. T½ из плазмы — 190 минут [4]. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Биотрансформация. Метаболизируется в печени; небольшая часть — в почках и других органах.

Элиминация. До 65% дозы выводится почками в течение 24 часов; после в/в болюса 2,6% исходного вещества в неизменённом виде обнаруживается в моче, до 70% — в виде метаболитов. Небольшое количество проникает в грудное молоко.

## Капли глазные

Всасывание. При местном офтальмологическом применении дексаметазон обнаруживается во внутриглазной жидкости уже через 30 минут; пиковые концентрации достигаются через 90–120 минут; средняя концентрация в водянистой влаге составляет 31 нг/мл. Через 12 часов во внутриглазной жидкости сохраняются низкие, но определяемые концентрации. Системная абсорбция при местном применении низкая; у предрасположенных пациентов (в т.ч. получающих ингибиторы CYP3A4) возможна клинически значимая системная экспозиция.

Распределение. Хорошо проникает в эпителий роговицы и конъюнктиву; при воспалении или повреждении слизистой скорость пенетрации увеличивается.

## Имплантат интравитреальный

Специализированных фармакокинетических исследований для формы Озурдекс в источниках не приведено. Системная абсорбция при интравитреальном введении минимальна; лекарственное взаимодействие на системном уровне не предполагается. Эффект после однократной инъекции наблюдается с 30 дня, достигает максимума на 60 день и остаётся статистически значимым до 90 дня.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетика у детей варьирует между возрастными группами при широких межиндивидуальных колебаниях [3].

• Системные заболевания соединительной ткани (СКВ M32, склеродермия M34, узелковый периартериит M30, дерматомиозит M33, ревматоидный артрит M05, M06) (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Острые и хронические воспалительные заболевания суставов: подагрический и псориатический артрит, остеоартроз, полиартрит, плечелопаточный периартрит M75, анкилозирующий спондилит M45, ювенильный артрит M08, синдром Стилла, бурсит, тендосиновит, синовит, эпикондилит (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Ревматическая лихорадка, острый ревмокардит (Таблетки [1][5])
• Острые и хронические аллергические заболевания: аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит J30, ангионевротический отёк, лекарственная экзантема, поллиноз (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Заболевания кожи: пузырчатка L10, псориаз L40, экзема, атопический дерматит L20, диффузный нейродермит, контактный дерматит, токсидермия, себорейный дерматит, эксфолиативный дерматит L26, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), буллёзный герпетиформный дерматит, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса–Джонсона L51) (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Отёк головного мозга G93.6 (только после подтверждения симптомов повышения ВЧД по данным МРТ/КТ), обусловленный опухолью мозга, хирургическим вмешательством, лучевым поражением, черепно-мозговой травмой, нейрохирургическим вмешательством, кровоизлиянием в мозг, энцефалитом, менингитом (Таблетки [1][5] (после парентерального введения), раствор для инъекций [4])
• Аллергические заболевания глаз: аллергические язвы роговицы, аллергические формы конъюнктивита H10 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Воспалительные заболевания глаз: симпатическая офтальмия, тяжёлые вялотекущие передние и задние увеиты H20, неврит зрительного нерва (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность E27.1, E27.4 (в т.ч. после адреналэктомии, болезнь Аддисона) (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Врождённая гиперплазия надпочечников E25 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Подострый тиреоидит E06.1 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Заболевания почек аутоиммунного генеза (острый гломерулонефрит), нефротический синдром N04 (Таблетки [1][5])
• Заболевания органов кроветворения: агранулоцитоз D70, панмиелопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия D59, острые лимфо- и миелоидный лейкозы C91, C92, лимфогранулематоз C81, тромбоцитопеническая пурпура D69.3, вторичная тромбоцитопения у взрослых, эритробластопения, врождённая гипопластическая анемия D61 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Заболевания лёгких: острый альвеолит, фиброз лёгких, саркоидоз II–III ст. D86 (Таблетки [1][5])
• Бронхиальная астма (тяжёлое течение, неэффективность ингаляционных ГКС) J45, астматический статус J46 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Туберкулёзный менингит A17.0, туберкулёз лёгких, аспирационная пневмония (в сочетании со специфической химиотерапией) (Таблетки [1][5])
• Бериллиоз, синдром Леффлера (не поддающийся другой терапии); боррелиоз [5] (Таблетки [1][5])
• Рак лёгкого (в комбинации с цитостатиками) (Таблетки [1][5])
• Рассеянный склероз G35 (Таблетки [1][5])
• Заболевания ЖКТ: язвенный колит K51, болезнь Крона K50, локальный энтерит (Таблетки [1][5])
• Гепатит K73 (Таблетки [1][5])
• Профилактика реакции отторжения трансплантата Z94 (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Гиперкальциемия на фоне онкологических заболеваний E83.5, тошнота и рвота при цитостатической терапии (Таблетки [1][5], раствор для инъекций [4])
• Миеломная болезнь C90 (в комбинации с леналидомидом) [5] (Таблетки [5])
• Паллиативное лечение лейкоза и лимфомы у взрослых, острая лейкемия у детей (Раствор для инъекций [4])
• Шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический) R57 при неэффективности стандартной терапии (Раствор для инъекций [4])
• Тяжёлые аллергические реакции, анафилактический шок T78.1 (Раствор для инъекций [4])
• Отравление прижигающими жидкостями (уменьшение воспаления, профилактика рубцовых сужений) (Раствор для инъекций [4])
• Офтальмологическая практика (субконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение): аллергический конъюнктивит H10, кератит H16, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит H20, блефарит, блефароконъюнктивит, склерит, эписклерит, воспаление после травм и операций, симпатическая офтальмия, иммуносупрессивное лечение после трансплантации роговицы (Раствор для инъекций [4])
• Локальное применение: келоиды, дискоидная красная волчанка, кольцевидная гранулёма (Раствор для инъекций [4])
• Проведение пробы при дифференциальной диагностике гиперплазии и опухолей коры надпочечников (проба Лиддла) (Таблетки [1][5])
• Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза: увеит, иридоциклит, ирит, циклит (Капли глазные [3])
• Блефарит, кератоконъюнктивит, конъюнктивит (аллергический, сезонный, катаральный) (Капли глазные [3])
• Профилактика и лечение воспаления в послеоперационном периоде (офтальмология) (Капли глазные [3])
• Термический и химический ожог глаза (после полной эпителизации дефектов роговицы) (Капли глазные [3])
• Макулярный отёк вследствие окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) или её ветвей (ОВВС) H34 (Имплантат интравитреальный [2])
• Нарушения зрения вследствие диабетического макулярного отёка (ДМО) у пациентов с артифакией или с недостаточным ответом на нестероидную терапию E11 (Имплантат интравитреальный [2])
• Неинфекционный увеит заднего отдела глаза (Имплантат интравитреальный [2])

- Гиперчувствительность (при системном введении);

- Деформация сустава, нестабильность сустава вследствие артрита, воспалительные процессы в суставе, чрессуставной перелом кости, артропластика, патологическая кровоточивость (при внутрисуставном введении);

- Гнойная инфекция слизистой оболочки глаза, вирусный конъюнктивит, глаукома, трахома, повреждение целостности эпителия роговицы.

- паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); системный микоз; активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической терапии;

- период вакцинации, лимфаденит после прививки БЦЖ. Иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ или ВИЧ-инфицирование);

- заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гастрит, пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит;

- печеночная недостаточность;

- гипоальбуминемия;

- заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе недавно перенесенный инфаркт миокарда, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия;

- эндокринные заболевания - сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение III-IV степени;

- тяжелая хроническая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь;

- системный остеопороз, миастения gravis, полиомиелит, эпилепсия, "стероидная" миопатия;

- острый психоз, тяжелые аффективные расстройства;

- открыто- и закрытоугольная глаукома;

- беременность;

- пожилые пациенты - в связи с высоким риском развития остеопороза и артериальной гипертензии;

- у детей в период роста препарат должен применяться только по абсолютным показаниям и под особо тщательным наблюдением врача.

Беременность. Дексаметазон проникает через плаценту и может достигать высоких концентраций в организме плода. Применение при беременности (особенно в I триместре) показано только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода; ГКС следует назначать только по абсолютным показаниям. При длительной терапии не исключено нарушение роста плода. В III триместре (по данным источников [1][4] — «в конце беременности») существует опасность атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать заместительной терапии у новорождённого. Исследования на животных показали тератогенное действие при системном и при офтальмологическом введении у мышей, кроликов [2][3]. Доказательств увеличения частоты врождённых аномалий (расщепление нёба/губы) у человека нет [1]. Сообщалось о повышенном риске неонатальной гипогликемии у новорождённых после кратких курсов ГКС, включая дексаметазон, у беременных группы риска поздних преждевременных родов [4]. Применение офтальмологических форм при беременности не рекомендуется [3]; для имплантата — возможно только при превышении пользы над потенциальным риском [2].

Лактация. Небольшое количество дексаметазона проникает в грудное молоко при системном применении [1][4]. Применение таблеток и раствора для инъекций в период грудного вскармливания противопоказано; при необходимости лечения грудное вскармливание следует прекратить (возможно задержка роста ребёнка, снижение секреции его эндогенных ГКС) [4]. Для капель глазных: ввиду низкой системной абсорбции влияние на детей, находящихся на грудном вскармливании, маловероятно; тем не менее риск не может быть исключён — необходимо принять решение о прекращении кормления или терапии [3]. Для имплантата: при местном применении влияние на грудного ребёнка не ожидается, однако при назначении препарата грудное вскармливание следует прекратить на время лечения [2].

Фертильность. На фоне применения ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов [1][4]. В экспериментальных исследованиях у крыс нежелательных эффектов дексаметазона на фертильность (при местном применении) не отмечено [3]. Клинических данных для оценки влияния на фертильность мужчин и женщин недостаточно [3].

## Таблетки (пероральное введение) — взрослые

Принимать внутрь во время или после еды (снижает раздражение слизистой ЖКТ), запивая негазированной водой. При длительном лечении рекомендуется принимать утром с учётом циркадного ритма. Избегать напитков с алкоголем или кофеином [5].

• Обычные дозы: средняя суточная доза 0,75–9 мг. В тяжёлых случаях дозы разделяют на 3–4 приёма. Максимальная суточная доза — обычно 10–15 мг [1][5].
• Поддерживающая доза: 2–4,5 мг в сутки (по другим данным: 2–4 мг) [1][5].
• Минимально эффективная доза: 0,5–1 мг/сут.
• При бронхиальной астме, ревматоидном артрите, язвенном колите: 1,5–3 мг/сут [1].
• При СКВ: 2–4,5 мг/сут [1].
• При онкогематологических заболеваниях: 7,5–10 мг [1].
• При рассеянном склерозе (обострение): до 30 мг/сут в течение 1-й недели, затем 4–12 мг через день в течение 1 месяца [5].
• При миеломной болезни (в комбинации с леналидомидом): 40 мг 1 раз в сутки в 1–4, 9–12 и 17–20-й дни каждого 28-дневного цикла (первые 4 цикла), затем 40 мг в 1–4-й дни последующих циклов [5].
• Продолжительность: от нескольких дней до нескольких месяцев и более, в зависимости от заболевания. Лечение прекращают постепенно.

Схема при острых аллергических заболеваниях (комбинация в/в и внутрь) [1][4][5]:

• День 1: 4–8 мг парентерально
• Дни 2–3: 4 мг внутрь 2–3 раза в сутки
• Дни 4–5: 4 мг внутрь 2 раза в сутки (или 0,5 мг 2 раза [4])
• Дни 5–6: 4 мг внутрь 1 раз в сутки (или 0,5 мг однократно [4])
• День 7: отмена

Проба с дексаметазоном (проба Лиддла):

• Малый тест: 0,5 мг каждые 6 часов в течение суток (используют таблетки 0,5 мг [1][5]).
• Большой тест: 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток (8 мг/сут).

## Таблетки — дети

• Дети 0–5 лет: 0,5–1 мг/сут [5].
• Дети 6–12 лет: 1–2 мг/сут [5].
• Дети 13–18 лет: 2–4 мг/сут [5].
• Альтернативный расчёт (по [1]): 83,3–333,3 мкг/кг/сут или 2,5–10 мг/м²/сут в 3–4 приёма.

## Раствор для инъекций — взрослые

Вводится в/в медленно струйно или капельно (острые и неотложные состояния), в/м; возможно субконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение и в область патологического образования. В/м в одно место вводят не более 2 мл раствора.

• Общая доза: 0,5–24 мг/сут в 2 введения. Длительное лечение — не более 0,5 мг/сут.
• Шок: строго в/в болюсно 2–6 мг/кг; при необходимости повторные дозы каждые 2–6 ч или длительная в/в инфузия 3 мг/кг/сут; не более 48–72 ч.
• Отёк головного мозга: начальная доза 10 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч до купирования симптоматики (12–24 ч). Через 2–4 дня дозу снижают и постепенно отменяют за 5–7 дней. При злокачественных новообразованиях — 2 мг в/м или в/в 2–3 раза/сут поддерживающе.
• Острый отёк мозга (интенсивная терапия): нагрузочная доза 50 мг в/в; дни 1–3: 8 мг каждые 2 ч; день 4: 4 мг каждые 2 ч; дни 5–8: 4 мг каждые 4 ч; затем суточная доза снижается на 4 мг/сут до полной отмены.
• Неотложные состояния: начальная доза 4–20 мг в/в, повторять до эффекта; суточная доза редко превышает 80 мг.

## Раствор для инъекций — дети

• Заместительная терапия (недостаточность коры надпочечников): 0,0233 мг/кг или 0,67 мг/м² в 3 введения каждые 3 дня, либо 0,00776–0,01165 мг/кг или 0,233–0,335 мг/м² ежедневно.
• При других показаниях: 0,02776–0,16665 мг/кг или 0,833–5 мг/м² каждые 12–24 ч.
• Отёк мозга (масса тела > 35 кг): нагрузочная доза 25 мг в/в; дни 1–3: 4 мг каждые 2 ч; день 4: 4 мг каждые 4 ч; дни 5–8: 4 мг каждые 6 ч; затем снижение на 2 мг/сут.
• Отёк мозга (масса тела < 35 кг): нагрузочная доза 20 мг в/в; дни 1–3: 4 мг каждые 3 ч; день 4: 4 мг каждые 6 ч; дни 5–8: 2 мг каждые 6 ч; затем снижение на 1 мг/сут.

## Капли глазные

Инстилляция 1–2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 3–6 часов. При тяжёлом воспалении — по 1–2 капли каждые 30–60 минут до ответа, затем 1 капля каждые 4 часа. Продолжительность — 2–3 недели или по рекомендации врача. Флакон перед применением тщательно встряхнуть. После закапывания рекомендуется окклюзия носослезного канала или лёгкое смыкание век.

Применяется у взрослых; безопасность и эффективность у детей до 18 лет не установлены.

## Имплантат интравитреальный

Один имплантат 700 мкг в повреждённый глаз; одновременное введение в оба глаза не рекомендуется. Вводит квалифицированный офтальмолог в асептических условиях. Повторное введение — не ранее чем через 6 месяцев при снижении эффекта. Опыт более 7 инъекций при ДМО отсутствует. Коррекции дозы у пожилых и пациентов с нарушениями функции почек/печени не требуется. У детей безопасность и эффективность не установлены.

Нежелательная лекарственная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Инфекции и инвазии

Развитие или обострение инфекций (в т.ч. вирусных, бактериальных, паразитарных, грибковых); активация стронгилоидоза — Частота неизвестна (Все системные формы [1][4][5])

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности (кожная сыпь, зуд) — Нечасто (Таблетки [1])

Генерализованные аллергические реакции (сыпь, зуд, анафилактический шок), ангионевротический отёк — Редко (Все системные формы [4][5])

Бронхоспазм — Редко (Таблетки [1])

Гиперчувствительность — Частота неизвестна (Капли глазные [3])

Эндокринные нарушения

Временное угнетение функции надпочечников, нарушение толерантности к глюкозе — Часто (Таблетки (краткосрочно) [1])

Длительное угнетение надпочечников, задержка роста у детей и подростков — Часто (Таблетки (длительно) [1])

Угнетение функции надпочечников, синдром Иценко–Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, «стероидные» стрии), нарушения менструального цикла — Часто (Все системные формы [4][5])

«Стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного СД; у больных СД — повышение потребности в инсулине или пероральных сахароснижающих препаратах — Часто (Все системные формы [4][5])

Снижение толерантности к глюкозе — Часто (Все системные формы [4][5])

Задержка полового развития у детей — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Синдром Кушинга, надпочечниковая недостаточность — Частота неизвестна (Капли глазные [3])

Нарушения метаболизма и питания

Снижение толерантности к углеводам, повышенный аппетит, увеличение массы тела — Часто (Таблетки (краткосрочно) [1])

Гипертриглицеридемия — Нечасто (Таблетки [1])

Центральное ожирение — Часто (Таблетки (длительно) [1])

Повышенное выведение кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс, гиперхолестеринемия, эпидуральный липоматоз — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Задержка жидкости и натрия (периферические отёки), гипернатриемия — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия, слабость) — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Гипокалиемический алкалоз — Очень редко (Все системные формы [1])

Психические нарушения

Психические расстройства — Часто (Таблетки (краткосрочно) [1])

Изменения личности и поведения (эйфория, бессонница, раздражительность, гиперкинезия, депрессия) — Нечасто (Таблетки (длительно) [1])

Психоз — Редко (Все системные формы [1][5])

Делирий, дезориентация, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, паранойя, нервозность, эмоциональная лабильность, склонность к суициду — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение, головная боль — Нечасто (Таблетки [1]; капли глазные [3])

Судороги — Очень редко (Таблетки [1])

Папиллоэдема, повышение ВЧД (псевдоопухоль мозга) по окончании лечения — Нечасто (Таблетки [1])

Повышение ВЧД, вертиго, псевдоопухоль мозжечка — Частота неизвестна (Все системные формы [4][5])

Дисгевзия — Нечасто (Капли глазные [3])

Головная боль — Часто (Имплантат интравитреальный [2])

Мигрень — Нечасто (Имплантат интравитреальный [2])

Нарушения со стороны органа зрения

Катаракта (задняя субкапсулярная), глаукома — Нечасто (Таблетки (длительно) [1])

Повышение ВГД — Нечасто (Таблетки [1])

Нечёткость зрения (включая ЦСХ); экзофтальм — Редко / очень редко (Таблетки [1])

Хориоретинопатия (ЦСХ) — Частота неизвестна (Таблетки [1]; раствор для инъекций [4])

Задняя субкапсулярная катаракта, повышение ВГД с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к вторичным инфекциям глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм, хемоз, птоз, мидриаз, перфорация роговицы, центральная серозная хориоретинопатия — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4]; таблетки [5])

Внезапная потеря зрения при в/в, в/м введении в области головы, шеи, кожи головы (возможное отложение кристаллов в сосудах глаза) — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Повышение ВГД, катаракта, субконъюнктивальное кровоизлияние — Очень часто (Имплантат интравитреальный [2])

Офтальмогипертензия, субкапсулярная катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, снижение остроты зрения, зрительные нарушения (пятно, линия, затемнение), отслойка стекловидного тела, помутнения стекловидного тела, блефарит, боль в глазу, фотопсия, отёк конъюнктивы, конъюнктивальная инъекция — Часто (Имплантат интравитреальный [2])

Некротический ретинит, эндофтальмит, глаукома, отслойка сетчатки, разрыв сетчатки, гипотония глаза, воспаление передней камеры — Нечасто (Имплантат интравитреальный [2])

Дискомфорт в глазах — Часто (Капли глазные [3])

Кератит, конъюнктивит, синдром «сухого» глаза, фотофобия, затуманивание зрения, зуд в глазу, слезотечение, раздражение глаз, конъюнктивальная инъекция — Нечасто (Капли глазные [3])

Глаукома, язвенный кератит, повышение ВГД, уменьшение остроты зрения, эрозия роговицы, птоз, боль в глазу, мидриаз — Частота неизвестна (Капли глазные [3])

Нарушения со стороны сердца

Многоочаговая желудочковая экстрасистолия, перемежающаяся брадикардия, сердечная недостаточность, разрыв миокарда (у пациентов с недавним ИМ) — Очень редко (Таблетки [1])

Аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), усиление ХСН; гипертрофическая кардиомиопатия у недоношенных детей (при в/в введении) — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны сосудов

Артериальная гипертензия — Нечасто (Таблетки (длительно) [1])

Гипертоническая энцефалопатия — Нечасто (Таблетки [1])

Повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы; «приливы» крови к лицу при в/в введении; васкулит, ломкость капилляров — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Тромбоэмболические осложнения — Редко (Таблетки [1])

Желудочно-кишечные нарушения

Пептическая язва, острый панкреатит — Нечасто (Таблетки (краткосрочно) [1])

Тошнота, икота, пептические язвы — Нечасто (Таблетки [1])

Эзофагит, перфорация язв, кровотечение из ЖКТ, панкреатит, перфорация желчного пузыря или кишечника — Очень редко (Таблетки [1])

Тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечение и перфорация ЖКТ, метеоризм, икота, боль в животе, дискомфорт в эпигастрии — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение сывороточной активности «печёночных» трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы — Редко (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Эритема, истончённая и чувствительная кожа — Часто (Таблетки (длительно) [1])

Замедленное заживление ран, стрии, петехии, экхимозы, повышенное потоотделение, акне, подавление кожной реакции при аллергологических тестах — Часто (Таблетки [1])

Аллергический дерматит, крапивница, атрофия кожи и подкожной клетчатки — Очень редко (Таблетки [1])

Замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер-/гипопигментация, «стероидные» угри, стрии, пиодермия и кандидозы — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно в дельтовидную мышцу) — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Атрофия мышц, остеопороз — Часто (Таблетки (длительно) [1])

Асептический некроз костей — Нечасто (Таблетки [1])

Мышечная слабость, стероидная миопатия — Часто (Таблетки [1])

Компрессионные переломы позвонков, разрыв сухожилий — Очень редко (Таблетки [1])

Замедление роста и окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз, патологические переломы, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости, разрыв сухожилий и мышц, «стероидная» миопатия, снижение мышечной массы — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Лейкоцитурия — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Импотенция — Редко (Таблетки [1])

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Тромбоэмболические осложнения, снижение уровня моноцитов и/или лимфоцитов, лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, нетромбоцитопеническая пурпура — Редко (Таблетки [1])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Периферические отёки — Очень редко (Таблетки [1])

Синдром «отмены» (анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные мышечно-скелетные боли, астения) — Частота неизвестна (Все системные формы [1][4][5])

Жжение, онемение, боль, парестезии и инфекции в месте введения; редко — некроз окружающих тканей, образование рубцов — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Аритмии, «приливы» крови к лицу, судороги при в/в введении — Частота неизвестна (Раствор для инъекций [4])

Смещение имплантата (иногда с отёком роговицы), осложнение при введении — Нечасто (Имплантат интравитреальный [2])

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100, <1/10; нечасто ≥1/1000, <1/100; редко ≥1/10 000, <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — невозможно оценить по имеющимся данным.

Симптомы. Возможно усиление дозозависимых нежелательных реакций, за исключением аллергических реакций [1]. При системном применении: повышение АД, периферические отёки, пептическая язва, гипергликемия, нарушение сознания [4]. При местном офтальмологическом применении симптомы носят местный характер; токсических эффектов при случайном проглатывании содержимого одного флакона капель не ожидается [3].

Лечение. Симптоматическое. Специфического антидота не существует. При передозировке снизить дозу дексаметазона [1]. При попадании в глаза избыточного количества капель — промыть глаза тёплой водой [3].

Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, кобицистат, ритонавир и другие): снижение клиренса дексаметазона, повышение его системных нежелательных реакций; для офтальмологических форм — риск синдрома Кушинга и угнетения надпочечников [1][3].

Индукторы CYP3A4 / микросомальных ферментов (фенитоин, барбитураты, эфедрин, теофиллин, рифампицин): снижают терапевтическое действие дексаметазона вследствие увеличения скорости его метаболизма [1][4].

НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота и другие): повышают опасность изъязвления слизистой ЖКТ и кровотечения. Индометацин дополнительно вытесняет дексаметазон из связи с альбуминами. АСК — дексаметазон ускоряет выведение и снижает концентрацию АСК в плазме; при отмене ГКС концентрация салицилатов возрастает [1][4].

Тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы (другие ГКС, амфотерицин В): повышают риск гипокалиемии; совместно с амфотерицином В и ингибиторами карбоангидразы также повышают риск остеопороза [1][4].

Гипогликемические ЛС (инсулин, пероральные противодиабетические препараты): дексаметазон снижает их действие; при СД необходим контроль гликемии и коррекция доз [1][4].

Гормоны щитовидной железы: повышают клиренс дексаметазона. Антитиреоидные препараты: снижают клиренс дексаметазона [1][4][5].

Эстрогены, пероральные контрацептивы: снижают клиренс дексаметазона, удлиняют T½, усиливают терапевтические и токсические эффекты [1][4].

Фторхинолоны: повышают риск тендопатии (преимущественно ахиллово сухожилие) у пожилых пациентов [1][4].

Противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин): повышают риск миопатии и кардиомиопатии [1][4].

Иммунодепрессанты: повышают риск инфекций и лимфомы, связанной с вирусом Эпштейна–Барр [1][4].

Ингибиторы АПФ: могут изменять состав периферической крови при совместном применении [1][4].

Ацетилсалициловая кислота, салицилаты: дексаметазон ускоряет выведение АСК, снижает её концентрацию в плазме; при отмене дексаметазона концентрация возрастает [1][4].

Парацетамол: повышает риск гепатотоксичности (индукция ферментов печени) [1][4].

Фолиевая кислота: при длительной терапии дексаметазон повышает содержание фолиевой кислоты [1][4].

Миорелаксанты: гипокалиемия, вызываемая дексаметазоном, увеличивает выраженность и длительность мышечной блокады [1][4].

Соматропин: дексаметазон в высоких дозах снижает эффект соматропина [1][4].

Антациды: снижают всасывание дексаметазона при пероральном приёме [1][4].

Производные кумарина (антикоагулянты): дексаметазон усиливает антикоагулянтное действие [1][4].

Витамин D, эргокальциферол, паратгормон: дексаметазон ослабляет влияние витамина D на всасывание кальция в кишечнике; эргокальциферол и паратгормон препятствуют развитию остеопатии [1][4].

Празиквантел: дексаметазон уменьшает концентрацию празиквантела в плазме [1][4].

Митотан и ингибиторы функции коры надпочечников: могут обусловливать необходимость повышения дозы дексаметазона [1][4].

Андрогены и анаболические стероиды: способствуют гирсутизму и угрям при совместном применении [1][4].

Трициклические антидепрессанты: могут усиливать депрессию, вызванную дексаметазоном; не показаны для лечения этой нежелательной реакции [1][4].

НПВП для местного применения в офтальмологии: совместное применение с местными ГКС повышает риск нарушений заживления роговицы [3].

Противоглаукомные препараты: дексаметазон (глазные капли) может снижать гипотензивный эффект [3].

Антикоагулянты и антиагреганты: при применении имплантата — повышение риска геморрагических осложнений [2].

Живые и ослабленные вакцины: повышают риск активации вирусов и развития инфекций; дексаметазон снижает эффективность вакцинации [1][4].

Примечание: для имплантата (Озурдекс) лекарственное взаимодействие при системном уровне не предполагается ввиду минимальной системной абсорбции [2]. Подробная матрица взаимодействий представлена в Приложении 1.

• Во время лечения дексаметазоном (особенно длительного) обязателен контроль: наблюдение окулиста, контроль АД и водно-электролитного баланса, картины периферической крови, концентрации глюкозы в крови.
• При ежедневном применении к 5-му месяцу лечения развивается атрофия коры надпочечников. После отмены в течение нескольких месяцев сохраняется относительная надпочечниковая недостаточность; в стрессовых ситуациях необходимо временное назначение ГКС (при необходимости — в сочетании с минералокортикоидами). Пациенты должны находиться под наблюдением в течение года после окончания длительного курса.
• Синдром «отмены»: при внезапной отмене, особенно после высоких доз, развиваются снижение аппетита, тошнота, рвота, заторможенность, головная боль, генерализованные мышечно-скелетные боли, астения; возможна острая надпочечниковая недостаточность (снижение АД, аритмия, потоотделение, олигоанурия, кома). Дозу снижают постепенно.
• Стрессовые ситуации (операция, травма, инфекция) во время поддерживающего лечения требуют временного повышения дозы.
• Дексаметазон может маскировать симптомы инфекций и «раздражения брюшины» при перфорации желудка или кишечника. Во время лечения иммунизация бесполезна или противопоказана.
• При назначении при интеркуррентных инфекциях, септических состояниях и туберкулёзе необходима специфическая антибактериальная терапия.
• У пациентов с сахарным диабетом необходим регулярный контроль гликемии и коррекция доз гипогликемических препаратов.
• У пациентов с гипотиреозом клиренс снижается, у пациентов с тиреотоксикозом — повышается; действие усиливается при циррозе печени.
• Препарат может усиливать психотические нарушения и эмоциональную нестабильность; при психозах в анамнезе высокие дозы назначают под строгим контролем.
• При длительном применении рекомендуется диета, богатая белками, витаминами, калием и кальцием, с ограничением жиров, углеводов и соли; возможно назначение анаболических стероидов, антацидов, препаратов калия и витамина D.
• Риск тяжёлых анафилактических реакций и брадикардии — независимо от пути введения.
• Синдром лизиса опухоли при онкогематологических заболеваниях: у пациентов с высоким риском необходим тщательный контроль [1].
• Феохромоцитомный криз (потенциально летальный) описан при применении системных ГКС; у пациентов с подозрением на феохромоцитому применять только после оценки соотношения «польза–риск» [4].
• Недоношенные дети: риск гипертрофической кардиомиопатии после системного введения (в большинстве случаев обратима). Риск отдалённых неврологических НР при стартовых дозах 0,25 мг/кг 2 раза/сут [4].
• У детей в период роста — только по абсолютным показаниям с наблюдением за ростом и развитием. При контакте с больными корью или ветряной оспой — профилактически специфические иммуноглобулины.
• При применении офтальмологических форм (Максидекс): при терапии более 10 дней — регулярное измерение ВГД; при обнаружении нарушений заживления роговицы — прекратить; при синдроме Шегрена — курс не более 2 недель; контактные линзы во время лечения не носить; мягкие контактные линзы можно устанавливать не ранее чем через 15 минут после закапывания (бензалкония хлорид окрашивает мягкие линзы).
• При применении имплантата (Озурдекс): после инъекции — контроль ВГД и эндофтальмита; при каждой инъекции нельзя использовать один аппликатор для двух глаз; у пациентов с разрывом задней капсулы хрусталика — риск смещения имплантата в переднюю камеру; при ишемии сетчатки — применение не рекомендовано.
• При системном и местном применении ГКС — возможны зрительные нарушения (катаракта, глаукома, ЦСХ); при нечёткости зрения необходима консультация офтальмолога.
• На фоне ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов.
• Дексаметазон повышает содержание метаболитов 11-ОКС и 17-ОКС [5].
• Рентгенологический контроль опорно-двигательной системы (снимки позвоночника, кисти) при длительном применении [5].
• У пациентов с латентными инфекциями почек и мочевыводящих путей дексаметазон может вызывать лейкоцитурию с диагностическим значением [5].

Системные формы (таблетки, раствор для инъекций). Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами ввиду возможных побочных эффектов (психические нарушения, нарушения зрения, головокружение). В период лечения необходимо воздержаться от видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1][4][5].

Капли глазные. Не оказывает или оказывает несущественное влияние на способность управлять транспортными средствами. Временное снижение чёткости зрения или другие нарушения зрения после закапывания могут влиять на способность управления — до восстановления зрения не рекомендуется управлять транспортом [3].

Имплантат интравитреальный. Может оказывать умеренное влияние: после введения возможно временное снижение остроты зрения. Пациентам не следует управлять транспортными средствами до полного разрешения этого эффекта [2].