Кромоглициевая кислота (Cromoglicic Acid)

Механизм действия. Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат) — противоаллергическое противовоспалительное антиастматическое средство, относящееся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Препарат препятствует дегрануляции тучных клеток и выделению медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина, лейкотриенов, простагландинов) из сенсибилизированных контактом со специфическими антигенами тучных клеток, ингибирует миграцию нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Механизм действия, вероятно, основан на стабилизации мембран тучных клеток и блокировании кальциевых каналов, что вызывает торможение высвобождения медиаторов. Кромоглициевая кислота блокирует как ранние, так и поздние аллергические реакции [1, 2]. В лёгких ингибирование препаратом медиаторного ответа предотвращает развитие как ранней, так и поздней стадии астматической реакции. Благодаря этим свойствам препарат предупреждает бронхоспазм, вызванный контактом с аллергенами или другими провоцирующими факторами (холодный воздух, физическое напряжение, стресс). Применение препарата позволяет уменьшить приём других антиастматических средств (бронхолитиков, глюкокортикостероидов). Действие развивается постепенно: через 4–6 недель применения уменьшается частота приступов бронхиальной астмы. Для купирования острых приступов бронхиальной астмы препарат не применяется [1]. Препарат предупреждает развитие, но не устраняет симптомы аллергических реакций немедленного типа. При приёме внутрь у пациентов с мастоцитозом облегчение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, боль в животе) и кожи (крапивница, зуд) наблюдается на 2–6 неделе лечения и сохраняется 2–3 недели [3]. Препарат не оказывает антигистаминного и сосудосуживающего действия [2].

Всасывание. Кромогликат натрия слабо всасывается. Абсорбция из дыхательных путей в системный кровоток составляет около 10 %, и только 1 % от введённой дозы абсорбируется в желудочно-кишечном тракте; максимальная концентрация достигается приблизительно через 15 мин, всасывание со слизистых оболочек уменьшается при увеличении количества секрета [1]. Абсорбция через слизистую оболочку глаза незначительна, системная биодоступность — менее 0,03 % [2]. После приёма внутрь всасывание из ЖКТ низкое (менее 1 % дозы) [3].

Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет 65–75 % [1]; около 65 % [2, 3].

Биотрансформация. Кромогликат натрия не метаболизируется [1, 2, 3].

Элиминация. Выводится почками и через кишечник (с желчью) приблизительно в равных количествах в неизменённом виде. Период полувыведения составляет 46–99 мин (в среднем около 80 мин) при ингаляционном введении [1]; 5–10 мин при глазном применении [2]. Кумуляции препарата не происходит; системный (плазменный) клиренс высокий — 7,9 ± 0,9 мл/мин/кг [3].

Особые группы пациентов.

• У пациентов пожилого возраста коррекции стартовой дозы не требуется.
• У пациентов с нарушением функции почек и печени может потребоваться коррекция дозы (целесообразность снижения дозы рассматривается индивидуально) [1].

• Гиперчувствительность к кромоглициевой кислоте (натрия кромогликату).
• Первый триместр беременности (аэрозоль) [1].
• Период грудного вскармливания (аэрозоль) [1].
• Детский возраст до 5 лет (аэрозоль) [1].
• Детский возраст до 4 лет (капли глазные) [2].

• Второй и третий триместр беременности (аэрозоль) [1].
• Почечная и печёночная недостаточность — следует рассмотреть целесообразность снижения дозы (аэрозоль) [1].
• Детский возраст (капли глазные) [2].
• Беременность и период грудного вскармливания (капли глазные) [2].

Беременность. Применение аэрозоля противопоказано в первый триместр беременности; в остальные сроки препарат может назначаться только тогда, когда ожидаемая польза для беременной женщины превышает возможный риск для плода [1]. Безопасность применения глазных капель при беременности не установлена, в этот период препарат следует применять с осторожностью и только когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода [2]. Накопленный опыт применения при приёме внутрь указывает на отсутствие неблагоприятного воздействия натрия кромогликата на развитие плода; во время беременности (особенно в I триместре) следует соблюдать осторожность, препарат должен применяться только при очевидной необходимости [3].

Лактация. Применение аэрозоля противопоказано в период грудного вскармливания [1]. Безопасность применения глазных капель в период грудного вскармливания не установлена; лекарственный препарат экскретируется в грудное молоко, в период лечения следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания [2]. При приёме внутрь не установлено, поступает ли натрия кромогликат в материнское молоко, однако на основании его физико-химических свойств это маловероятно; сообщений о неблагоприятном воздействии на ребёнка не поступало [3].

Данные о влиянии кромоглициевой кислоты на фертильность в источниках не представлены.

Аэрозоль для ингаляций дозированный (взрослые и дети от 5 лет): по 2 ингаляции 4 раза в сутки. Начальный курс терапии — не менее 4 недель. При достижении оптимального эффекта переходят на поддерживающую дозу (1 ингаляция 4 раза в сутки). В тяжёлых случаях и при большой концентрации аллергенов дозу можно увеличить до 2 ингаляций 6–8 раз в сутки. Дополнительный приём возможен непосредственно перед физической нагрузкой или перед контактом с предполагаемыми аллергенами. Отмену препарата производят постепенно в течение недели. Режим дозирования для детей от 5 до 18 лет не отличается от такового для взрослых [1].

Капли глазные (взрослые и дети от 4 лет): инстилляции по 1 капле 2 раза в день в оба глаза; при необходимости — по 1 капле 4 раза в день в оба глаза. При сезонном аллергическом конъюнктивите лечение начинают сразу после появления первых симптомов или профилактически до начала сезона цветения и продолжают в течение всего сезона. Режим дозирования для детей от 4 до 18 лет не отличается от такового для взрослых [2].

Капсулы (взрослые, включая пожилых): начальная доза — 2 капсулы (200 мг) 4 раза в сутки примерно за 15 минут перед едой. При пищевой аллергии возможно начать приём с дозы не более 100 мг в день, постепенно увеличивая её через 3–4 дня. Максимальная доза не должна превышать 40 мг/кг/сут. Поддерживающая доза снижается до минимально достаточной. Дети от 2 до 14 лет: 1 капсула (100 мг) 4 раза в сутки за 15 минут перед едой; дети 14–18 лет — как взрослые. Капсулы проглатывают целиком или растворяют их содержимое в небольшом количестве горячей воды с последующим разбавлением холодной водой [3].

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10000, но <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Кромогликат натрия обладает низкой токсичностью, всасывание незначительное, поэтому риск передозировки и развития токсических явлений небольшой; передозировка маловероятна. Возможно усиление описанных выше нежелательных реакций [1, 3].

Лечение. Специфического антидота нет. В случае передозировки показано медицинское наблюдение и при необходимости симптоматическое лечение. У больных с нарушением функции почек и печени лечение должно проходить под постоянным контролем врача (следует рассмотреть целесообразность снижения дозы) [1, 3].

Бета-адреностимуляторы, антигистаминные средства, метилксантины (теофиллин). Бета-адреностимуляторы, антигистаминные лекарственные средства, теофиллин и другие производные метилксантина усиливают эффект кромогликата натрия [1]. Рекомендация: совместное применение допустимо и рационально; коррекция дозы кромоглициевой кислоты не требуется.

Глюкокортикостероиды. Совместное назначение кромогликата натрия и ГКС позволяет уменьшить дозу последних, а в отдельных случаях полностью их отменить. Во время снижения дозы ГКС пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача; темп снижения дозы ГКС не должен превышать 10 % в неделю [1, 3].

Бронходилататоры (бронхолитики). При сопутствующей терапии бронходилататорами их необходимо применять перед ингаляцией препарата [1].

• Для купирования бронхоспазма (острого приступа бронхиальной астмы) препарат не применяется. При сопутствующей терапии бронхолитиками их необходимо принимать перед ингаляцией препарата. Поддерживающую дозу глюкокортикостероидов обычно удаётся уменьшить, а в отдельных случаях полностью отменить; во время снижения дозы ГКС больной должен находиться под тщательным наблюдением врача (темп снижения не более 10 % в неделю). При возникновении эозинофильной пневмонии приём препарата следует прекратить. После достижения терапевтического эффекта не следует внезапно прекращать применение препарата [1].
• Капли глазные содержат бензалкония хлорид, который может раздражать глаза и изменять цвет мягких контактных линз; перед применением необходимо снять контактные линзы и надеть их не ранее чем через 15 минут. Возможно развитие точечной или язвенной токсической кератопатии при частом или длительном применении у пациентов с сопутствующими заболеваниями роговицы или синдромом «сухого» глаза; требуется контроль состояния роговицы в период лечения [2].
• Пациентам с указанием в анамнезе на анафилактический шок или другие опасные для жизни аллергические реакции в ответ на приём пищевых продуктов не следует использовать капсулы в качестве профилактического средства. Капсула содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия; при максимальной суточной дозе пациент весом 80 кг может получить до 287 мг натрия [3].

Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как препарат может вызывать головокружение и другие побочные реакции [1]. Пациенты, у которых после применения глазных капель появляется кратковременное нарушение чёткости зрительного восприятия, не должны управлять транспортными средствами и механизмами сразу после применения [2]. Для капсул влияние не изучалось [3].