Бупивакаин + Эпинефрин (Bupivacainum + Epinephrinum)

Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США) категории С. Контролируемых исследований на человеке не проводилось. Проникает через плаценту путем диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено. Вызывает гибель эмбрионов у кроликов и снижает выживаемость новорожденных у крыс при использовании в дозах, в 9 и 5 раз превышающих максимальные рекомендуемые дозы для человека соответственно. Использовать для парацервикальной анестезии, в том числе в родах, не рекомендуется. Описаны также случаи остановки сердца у матери после непреднамеренного внутрисосудистого введения 0,75% раствора бупивакаина при эпидуральной анестезии, поэтому в акушерстве необходимо использовать растворы для эпидуральной анестезии с меньшей концентрацией.

Экскретируется с грудным молоком в небольших количествах, но негативного влияния на ребенка не описано.

Каудальная анестезия (умеренная двигательная блокада): 37,5-75 мг (15-30 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Каудальная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 75-150 мг (15-30 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (частичная умеренная двигательная блокада): 25-50 мг (10-20 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 50-100 мг (10-20 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Эпидуральная анестезия (полная двигательная блокада): 75-150 мг (10-20 мл) 0,75% раствора.

Эпидуральная анестезия в акушерстве: длительная инфузия 6,25-18,75 мг в час 0,0625-0,125% раствора.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия в области верхней и нижней челюсти: 9 мг (1,8 мл) 0,5% раствора в комбинации с эпинефрином (1:200 000 на область инъекции); при необходимости вводят повторно через 10 минут, в течение которых развивается анестезия.

Инфильтрационная местная анестезия. Чрескожно: однократно 170 мг (70 мл) 0,25% раствора или до 30 мл 0,5% раствора.

Проводниковая анестезия периферических нервов. Умеренная полная двигательная блокада: 12,5-175 мг (5-70 мл) 0,25% раствора или 25-175 мг (5-37,5 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Для блокады межреберных нервов на 1 нерв - 2-3 мл 0,5% раствора; для подмышечной и надключичной блокады плечевого сплетения - 30-40 мл 0,5% раствора, для межлестничной и подключичной периваскулярной блокады плечевого сплетения - 20-30 мл 0,5% раствора; для блокады седалищного нерва - 10-20 мл 0,5% раствора; для одновременной блокады бедренного, запирательного и латерального кожного нерва бедра - 20-30 мл 0,5% раствора.

Блокада симпатических нервов: 50-125 мг (20-50 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.

Комбинирование с эпинефрином позволяет повышать дозу бупивакаина.

Симптомы: при внутрисосудистом введении токсическая реакция развивается в течение 1-3 минут, при передозировке - 20-30 минут, в зависимости от места инъекции. Первые проявления интоксикации: парестезии в области рта, головокружение, онемение языка, шум в ушах. Нарушение зрения и мышечная дрожь предшествуют развитию генерализованных судорог. Потеря сознания, эпилептические приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности быстро наступают гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях развивается апноэ. Ацидоз повышает токсический эффект анестетиков. Данные явления быстро проходят за счет метаболизма препарата и снижения его концентрации в центральной нервной системе. В дальнейшем развивается снижение артериального давления, брадикардия, аритмия.

Лечение: немедленно прекратить введение препарата, оксигенация и при необходимости - искусственная вентиляция легких (маска и мешок). Если судороги не проходят самопроизвольно в течение 15-20 секунд, внутривенно вводятся противоэпилептические лекарственные средства (тиопентал натрия - 100-150 мг или диазепам - 5-10 мг).

Для коррекции сниженного артериального давления и брадикардии внутривенно вводят 5-10 мг эфедрина, при необходимости возможно повторное введение через 2-3 минуты.

Антиаритмические препараты, обладающими местно-анестезирующей активностью: повышение риска аддитивного токсического действия.

Барбитураты: возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.

Бета-адреноблокаторы: возможно замедление метаболизма и повышение риска токсичности вследствие снижения печеночного кровотока. Возможно повышение риска брадикардии.

Аймалин, амиодарон, верапамил, фенитоин, хинидин: возможно усиление отрицательного инотропного эффекта.

Средства с альфа-адреноблокирующей активностью (лабеталол, феноксибензамин, фентоламин, празозин, толазолин, дроперидол, галоперидол, локсапин, производные фенотиазина и тиоксантена), вазодилататоры могут уменьшить эффект вазоконстриктора, увеличивают риск развития снижения артериального давления и тахикардии; ритодрин - повышает эффект вазоконстриктора и риск развития побочных эффектов.

Антикоагулянты: травма кровеносных сосудов во время перидурального или субарахноидального введения местных анестетиков может привести к кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани.

Антимиастенические препараты: угнетение передачи нервного импульса.

Блокаторы нервно-мышечной передачи: угнетение передачи нервного импульса.

Вазоконстрикторы (метоксамин, фенилэфрин, эпинефрин): удлинение действия обоих препаратов.

Гексобарбитал, тиопентал натрия (при внутривенном введении): возможно угнетение дыхания.

Ганглиоблокирующие антигипертензивные средства (гуанагрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафан), возможно развитие тяжелой гипотензии и/или брадикардии при спинальной или эпидуральной анестезии на уровне, достаточном для симпатической блокады.

Дезинфекционные растворы, содержащие тяжелые металлы, - может вытеснять ионы тяжелых металлов из дезинфекционных растворов, что вызывает выраженное местное раздражение и отек; не рекомендуется использовать такие растворы для химической дезинфекции контейнеров, содержащих местные анестетики, а при дезинфекции ими кожи или слизистых перед анестезией необходимы профилактические мероприятия.

Ингибиторы моноаминоксидазы, в т.ч. селегилин, прокарбазин, фуразолидон: возрастание риска гипотензии, поэтому за 10 дней до планового оперативного вмешательства под субарахноидальной анестезией рекомендуют отменять ингибиторы моноаминоксидазы.

Опиоидные (наркотические) анальгетики - нарушения дыхания, обусловленные спинальной или перидуральной анестезией на высоком уровне, изменения частоты дыхания и альвеолярной вентиляции. При эпидуральной или спинальной анестезии на высоком уровне: повышение риска брадикардии и/или гипотензии.

Полимиксин В: возможно значительное угнетение нервно-мышечной передачи, необходим мониторинг функции дыхания.

Прокаинамид: возрастание риска возбуждения центральной нервной системы, галлюцинаций.

Пропранолол, циметидин: возможно повышение риска его токсичности.

Производные эрготамина способствуют развитию повышения артериального давления.

Сердечные гликозиды: увеличение риска развития аритмии.

Леводопа: увеличение риска развития аритмии.

Общая ингаляционная анестезия галотаном: увеличение риска развития аритмии.

Снижают гипотензивное действие алкалоидов раувольфии.

Симпатомиметики повышают риск кардиотоксичных эффектов.

При одновременном назначении с нитратами - могут уменьшить их антиангинальную активность.

Трициклические антидепрессанты, мапротилин повышают риск развития сердечно-сосудистых эффектов вазоконстриктора (головные боли, аритмии, тахикардии, повышение артериального давления, ощущение жара).

Щелочные растворы: несовместимость. Образование преципитата и распад эпинефрина.

Эпинефрин не влияет на продолжительность и качество эпидуральной анестезии родов (комбинация "бупивакаин + фентанил + эпинефрин" по сравнению с комбинацией "бупивакаин + фентанил"), снижает потребность в бупивакаине (комбинация "бупивакаин + эпинефрин" по сравнению с бупивакаином), удлиняет продолжительность анестезии бупивакаином.

Комбинация "бупивакаин + эпинефрин" сравнима по эффективности с комбинацией "левобупивакаин + эпинефрин" при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

Эпинефрин удлиняет продолжительность интратекальной анестезии родов бупивакаином и фентанилом.

Для эпидуральной анестезии используют только флаконы для одноразового применения, раствор не содержит противомикробных добавок. Нельзя использовать растворы, содержащие противомикробные средства (хлорбутанол, метилпарабен).

При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3-5 мл анестетика. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут поддерживают вербальный контакт с пациентом и регулярно определяют частоту сердечных сокращений. Аспирацию проводят до введения основной дозы, которую вводят медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов введение прекращают.

Данных об эффективности и безопасности применения бупивакаина для парацервикальной анестезии в других случаях также недостаточно

0,25% раствор бупивакаина обычно не обеспечивает полную двигательную блокаду; его используют в ситуациях, когда полная миорелаксация необязательна. Однако у некоторых пациентов 0,25% раствор вызывает полную двигательную блокаду межреберных нервов, что можно использовать при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

0,5% раствор бупивакаина обеспечивает двигательную блокаду и определенную степень миорелаксации при каудальной, эпидуральной или проводниковой анестезии; при длительной инфузии через катетер повторные введения усиливают выраженность двигательной блокады; в некоторых случаях при первом введении 0,5% раствора достигается полная двигательная блокада.

0,75% раствор бупивакаина обеспечивает полную двигательную блокаду и полную миорелаксацию; при использовании для эпидуральной анестезии рекомендуют однократное введение; не следует вводить путем длительной инфузии.

Не рекомендуют использовать 0,75% раствор бупивакаина для эпидуральной анестезии в акушерстве, поскольку непреднамеренное внутрисосудистое введение может привести к остановке сердца у матери; растворы меньшей концентрации можно использовать. Необходимо введение минимальной дозы, обеспечивающей безопасное и адекватное обезболивание без токсических эффектов, длительной гипотензии или снижения силы мышц. В большинстве случаев в акушерстве удается достичь анальгезии при длительной инфузии 0,0625-0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-15 мл в час. Одновременное эпидуральное введение фентанила (1-2 мкг/мл) или суфентанила (0,1-0,2 мкг/мл) позволяет снизить концентрацию или скорость инфузии бупивакаина при эпидуральной анестезии. Использование минимальных эффективных доз снижает риск токсичности для матери и плода, но в некоторых случаях для контроля артериального давления или ликвидации ощущения мышечных сокращений используют более высокие концентрации.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при уменьшении печеночного кровотока (хроническая сердечная недостаточность, заболевания или нарушение функций печени или почек), поскольку при этом снижается клиренс препарата, возрастает риск токсичности и бывает необходимо снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями; при нарушениях сердечной проводимости, шоке, гипотензии, гиповолемии, так как возможно угнетение функций миокарда и усугубление данных нарушений; при воспалении и/или инфекциях в зоне предполагаемой инъекции или нанесения, поскольку возможно изменение местного водородного показателя с уменьшением или отсутствием эффекта местных анестетиков; при патологии почек, так как анестетик или его метаболиты могут накапливаться; в очень молодом или пожилом возрасте, при острой патологии, у ослабленных пациентов, поскольку повышена чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков; при дефиците холинэстеразы плазмы и у детей до 12 лет.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина для перидуральной (каудальной или люмбальной эпидуральной) анестезии у пациентов с неврологической патологией и сепсисом, поскольку возможна гиперстимуляция центральной нервной системы, а также при деформациях позвоночника, способных повлиять на технику введения или эффект местных анестетиков.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при субарахноидальной анестезии у пациентов с хроническими болями в спине, поскольку возможно обострение; при инфекционной, опухолевой, иной патологии центральной нервной системы; при нарушениях свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии или гематологических заболеваний, так как повреждение кровеносных сосудов во время анестезии может привести к неконтролируемому кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани; у больных с головной болью или мигренью в анамнезе, поскольку возможно ее усугубление или обострение; при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, так как при этом высока вероятность непреднамеренного внутрисосудистого введения; при гипертензии и гипотензии, поскольку возможно их усугубление при нарушениях функций сердца или вазодилатации; при парестезиях, психозе, истерии или отсутствии контакта с пациентом; при деформациях позвоночника, влияющих на технику введения и/или эффект местных анестетиков; при субарахноидальном кровоизлиянии.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина в сочетании с вазоконстрикторами при бронхиальной астме, так как повышается риск анафилактоидных реакций или бронхоспазма, индуцированных сульфитами в составе комбинированных препаратов; при заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете; при гипертиреозе, поскольку повышена чувствительность к кардиостимулирующему эффекту вазоконстрикторов; при заболеваниях периферических сосудов, так как дополнительное сужение сосудов повышает вероятность тяжелой гипертензии, ишемии, некрозов.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина и эпинефрина при уменьшении печеночного кровотока (хроническая сердечная недостаточность, заболевания или нарушение функций печени или почек), поскольку при этом снижается клиренс препарата, возрастает риск токсичности и бывает необходимо снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями; при нарушениях сердечной проводимости, шоке, гипотензии, гиповолемии, так как возможно угнетение функций миокарда и усугубление данных нарушений; при бронхиальной астме, поскольку повышается риск анафилактоидных реакций или бронхоспазма, индуцированных сульфитами в составе комбинированных препаратов; при воспалении и/или инфекциях в зоне предполагаемой инъекции или нанесения, поскольку возможно изменение местного водородного показателя с уменьшением или отсутствием эффекта местных анестетиков; при патологии почек, так как анестетик или его метаболиты могут накапливаться; в очень молодом или пожилом возрасте, при острой патологии, у ослабленных пациентов, поскольку повышена чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков; при дефиците холинэстеразы плазмы и у детей до 12 лет; при патологии или аритмиях сердца, сахарном диабете, гипертиреозе, так как возможна большая чувствительность к кардиостимулирующему эффекту препарата; при гипертензии или заболеваниях периферических сосудов, поскольку усиление вазоконстрикции повышает риск тяжелой гипертензии, ишемии и некрозов; при тиреотоксикозе; при комбинировании с антиаритмическими препаратами, включая бета-адреноблокаторы.