Бретилия тозилат (Bretylii tosilas)

Антиаритмическое средство III класса. Оказывает двухфазное действие: сразу после введения стимулирует выход норэпинефрина из пресинаптических нервных окончаний, что приводит к быстрому (но незначительному) повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений и в ряде случаев к аритмогенному эффекту. Во второй фазе вызывает стойкое снижение выхода медиатора в синаптическую щель в ответ на стимуляцию нейрона, приводя к химической симпатэктомии сердца и периферической адренергической блокаде, что характеризуется уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, артериального давления (ортостатическая гипотензия) и частоты сердечных сокращений. Гемодинамическое действие не коррелирует с его антиаритмической эффективностью. Антиаритмическое действие обусловлено повышением порога возникновения фибрилляторной активности желудочков, увеличением продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Бретилия тозилат способствует нормализации амплитуды потенциала действия (фаза 0) и мембранного потенциала покоя (фаза IV) в случае их патологического изменения, незначительно влияя на нормальный кардиомиоцит. Увеличение длительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода происходит без изменения их соотношения. Устраняет аберрантную и re-entry импульсацию, а также снижает различия в уровне возбудимости миокарда.

При инфаркте миокарда уменьшает выраженность различий в длительности потенциала действия между интактными и ишемизированными участками миокарда; увеличивает скорость спонтанной деполяризации синусного узла (в ряде случаев после введения может отмечаться незначительное и нестойкое увеличение частоты сердечных сокращений) и скорость внутрижелудочковой проводимости. Обладает некоторым положительным инотропным эффектом.

Антиаритмический эффект в большей степени коррелирует с тканевой концентрацией, чем с сывороточной, в связи с чем его концентрация в плазме не может быть надежным критерием эффективности лечения ургентных состояний. После внутримышечного введения максимальная выраженность гемодинамического (по изменению артериального давления) действия отмечается через 20-60 минут, наибольшая антиаритмическая активность: устранение фибрилляции желудочков - через 20-60 минут, устранение желудочковой тахикардии - через 20-120 минут. После внутривенного введения подавление фибрилляции желудочков развивается через 5-10 минут, подавление желудочковых аритмий (в том числе желудочковой тахикардии) - через 20-120 минут; длительность действия - 6-24 ч.

Хорошо абсорбируется после внутримышечного введения. Время достижения C_max составляет 1 ч. После однократного внутривенного введения период полувыведения составляет 10 ч. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде - 90 % за первые 24 ч, еще 10 % выводится в течение последующих 3-х дней. При хронической почечной недостаточности период полувыведения удлиняется до 16-31,5 ч. Выводится при гемодиализе.

Фибрилляция желудочков (в том числе при рефрактерности к электроимпульсной терапии и лидокаину; возникшей на фоне глубокой гипотермии). Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков (ранние стадии реанимационных мероприятий), желудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудочковые аритмии, вызванные оперативным вмешательством на сердце, желудочковая аритмия типа "пируэт" (трепетание желудочков, связанное с удлинением интервала QT на ЭКГ, после лечения хинидином).

Феохромоцитома, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая почечная недостаточность, стеноз устья аорты, выраженный атеросклероз, тяжелые формы легочной гипертензии, беременность, лактация, интоксикация сердечными гликозидами, повышенная чувствительность к бретилия тозилату.

Следует с осторожностью применять бретилия тозилат у пациентов с нарушением функции почек (дозы в таких случаях следует уменьшить), у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Бретилия тозилат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

При внутривенном струйном введении начальная доза составляет 5 мг/кг. Можно также вводить внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг/мин или внутримышечно в дозе 5-10 мг/кг. Кратность введения и длительность применения зависят от клинической ситуации и схемы терапии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, начальное транзиторное повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений с угрозой нарушений сердечного ритма (обусловлено высвобождением норадреналина).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота (наиболее вероятны при быстрой внутривенной инфузии).

Местные реакции: редко - некроз ткани в месте внутримышечной инъекции.

Лечение симптоматическое.

При одновременном применении с сердечными гликозидами повышается риск развития желудочковой тахиаритмии вследствие первоначального высвобождения норэпинефрина из пресинаптических нервных окончаний.

При одновременном применении с симпатомиметиками прямого действия (в том числе с норэпинефрином) усиливаются прессорные эффекты норэпинефрина, так как бретилия тозилат нарушает его высвобождение, обратный захват и процессы превращения под влиянием моноаминоксидазы.

При одновременном применении с симпатомиметиками непрямого действия (в том числе с эфедрином) уменьшается эффективность бретилия тозилата, возникает риск развития артериальной гипертензии.

При одновременном применении трициклических антидепрессантов (в том числе амитриптилина, имипрамина, дезипрамина, нортриптилина) уменьшается эффективность бретилия тозилата вследствие его конкуренции с трициклическими антидепрессантами за механизм нейронального захвата норадреналина.

При одновременном применении с цизапридом значительно увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его продолжительность, риск развития желудочковой аритмии (в том числе типа "пируэт").

Следует с осторожностью применять бретилия тозилат у пациентов с нарушением функции почек (дозы в таких случаях следует уменьшить), у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет.