Аскорбиновая кислота (Ascorbic Acid)

Аскорбиновая кислота (витамин С) поступает только с пищей. Она служит кофактором гидроксилирования и амидирования, участвуя в:
- синтезе коллагена (гидроксилирование пролина и лизина),
- синтезе карнитина, норадреналина и стероидов,
- метаболизме фолиевой кислоты и лекарств в печени,
- восстановлении Fe³⁺ до Fe²⁺ в кишечнике для улучшения всасывания железа.

В тканях поддерживает структуру межклеточного вещества, капилляров, костей и зубов. В дозах 150–250 мг/сут усиливает выведение железа при интоксикации.

Регулирует окислительно-восстановительные процессы, углеводный обмен, свёртываемость крови, регенерацию, синтез кортикостероидов и протромбина, накопление гликогена, обмен холестерина и аминокислот. Обладает антиоксидантными и антиагрегантными свойствами.

Угнетает высвобождение гистамина и синтез простагландинов, модулирует иммунитет (синтез антител, интерферона, фагоцитоз), повышая устойчивость к инфекциям. Оказывает общестимулирующее действие, улучшает адаптацию и регенерацию.

Всасывание. Абсорбируется в желудочно-кишечном тракте (преимущественно в тощей кишке). С увеличением дозы до 200 мг всасывается до 140 мг (70 %); при дальнейшем повышении дозы всасывание уменьшается (50–20 %). Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь – 4 ч. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, запор или диарея, глистная инвазия, лямблиоз), употребление свежих фруктовых и овощных соков, щелочного питья уменьшают всасывание аскорбиновой кислоты в кишечнике.

Распределение. Концентрация аскорбиновой кислоты в плазме в норме составляет приблизительно 10–20 мкг/мл, запасы в организме – около 1,5 г при приеме ежедневных рекомендуемых доз и 2,5 г при приеме 200 мг/сут. Связь с белками плазмы – 25 %. Легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, а затем – во все ткани; наибольшая концентрация достигается в железистых органах, лейкоцитах, печени и хрусталике глаза; проникает через плаценту. Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. При дефицитных состояниях концентрация в лейкоцитах снижается позднее и более медленно и рассматривается как лучший критерий оценки дефицита, чем концентрация в плазме.

Биотрансформация. Метаболизируется преимущественно в печени в дезоксиаскорбиновую и далее в щавелевоуксусную кислоту и аскорбат-2-сульфат (а также в дикетогулоновую кислоту).

Элиминация. Выводится почками, через кишечник, с потом, с грудным молоком в неизмененном виде и в виде метаболитов. При применении высоких доз скорость выведения резко усиливается. Курение и употребление этанола ускоряют разрушение аскорбиновой кислоты (превращение в неактивные метаболиты), резко снижая запасы в организме. Выводится при гемодиализе.

• Лечение и профилактика гипо- и авитаминоза витамина С и связанных с ним состояний (Драже; порошок; таблетки жевательные; таблетки шипучие)
• Состояния повышенной потребности в аскорбиновой кислоте: период искусственного вскармливания и интенсивного роста, несбалансированное питание, повышенные умственные и физические нагрузки, период реконвалесценции после тяжелых заболеваний, алкоголизм, ожоговая болезнь, лихорадочное состояние на фоне ОРЗ, ОРВИ; длительно текущие хронические инфекции, никотиновая зависимость, стрессовое состояние, послеоперационный период, беременность (Порошок)
• В комплексной терапии ОРВИ, простудных заболеваний; астенические состояния; период восстановления после перенесенных заболеваний; при повышенных физических и умственных нагрузках (Таблетки жевательные; таблетки шипучие)
• Лечение гипо- и авитаминоза С при необходимости быстрого восполнения витамина С и невозможности перорального применения (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Клинические ситуации, связанные с необходимостью дополнительного введения аскорбиновой кислоты: парентеральное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта (персистирующая диарея, резекция тонкого кишечника, пептическая язва, гастрэктомия), болезнь Аддисона (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Хроническая интоксикация препаратами железа (в составе комплексной терапии с дефероксамином) (Порошок)
• Идиопатическая метгемоглобинемия (Порошок)
• В лабораторной практике: для маркировки эритроцитов (совместно с натрия хроматом [51Cr]) (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)

• Гиперчувствительность к аскорбиновой кислоте или любому из вспомогательных веществ
• Тромбофлебиты, склонность к тромбозам
• Гиперкоагуляция
• При длительном применении в больших дозах (более 500 мг): сахарный диабет, гипероксалурия, нефролитиаз (нефроуролитиаз), гемохроматоз, талассемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• При наличии в составе аспартама: фенилкетонурия [4,5]
• Детский возраст (для таблеток жевательных и шипучих); возраст до 18 лет (для таблеток шипучих) [4,5]
• Беременность и период грудного вскармливания – для дозировки 1000 мг (таблетки шипучие) [5]

• Сидеробластная анемия
• Серповидноклеточная анемия
• Мочекаменная болезнь (почечнокаменная болезнь, оксалоз)
• Гипероксалатурия
• Почечная недостаточность
• Полицитемия
• Лейкемия
• Гемохроматоз, талассемия
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• Прогрессирующие злокачественные заболевания (быстро пролиферирующие и интенсивно метастазирующие опухоли)
• Сахарный диабет
• Беременность

Беременность

Минимальная потребность — 60 мг/сут во II–III триместрах. Витамин С проникает через плаценту; высокие дозы у матери могут вызвать синдром «отмены» у новорождённого, поэтому суточная доза не должна превышать 300 мг. Парентерально — только при пользе для матери выше риска для плода. Дозировка 1000 мг (шипучие таблетки) противопоказана.

Лактация:

Минимальная потребность — 80 мг/сут. Витамин С переходит в грудное молоко; при полноценной диете матери дефицит у ребёнка маловероятен. Высокие дозы не рекомендованы (не превышать суточную потребность). Дозировка 1000 мг (шипучие таблетки) противопоказана.

Данные о негативном влиянии аскорбиновой кислоты на фертильность отсутствуют.

Драже 50 мг (внутрь, после еды):

• Взрослые: профилактика — 50–100 мг/сут; лечение — 50–100 мг 3–5 р/сут.

• Беременность/лактация: 300 мг/сут 10–15 дней, затем 100 мг/сут.

• Дети с 5 лет: профилактика — 50 мг/сут; лечение — 50–100 мг 2–3 р/сут.

Порошок для приёма внутрь (после еды):

• Взрослые: профилактика — 50–100 мг/сут; лечение — 50–100 мг 3–5 р/сут.

• Беременность/лактация: 300 мг/сут 10–15 дней, затем 100 мг/сут.

• Особые случаи: цинга — до 1000 мг/сут; интоксикация железом (с дефероксамином) — 200 мг/сут; метгемоглобинемия — ≥150 мг/сут.

• Максимум для взрослых: разовая — 200 мг, суточная — 1 г.

• Дети: профилактика: 3–6 лет — 25 мг/сут, 6–14 лет — 50 мг/сут, 14–18 лет — 75 мг/сут; лечение (5–18 лет) — 50–100 мг 2–3 р/сут.

• Приготовление: 2,5 г порошка на 2,5 л воды, раствор свежий.

Раствор для в/в и в/м (50 и 100 мг/мл, медленно):

• Взрослые: 100–500 мг/сут, при цинге — до 1000 мг/сут.

• Дети: 100–300 мг/сут, при цинге — до 500 мг/сут.

• Для маркировки эритроцитов — 100 мг вводят во флакон с хроматом [⁵¹Cr].
  Длительность — по течению болезни.

Таблетки жевательные 200 мг (после еды, разжевать):

• Взрослые: профилактика — 200 мг/сут; лечение — 1–2 таб. 1–2 р/сут.

• Беременность: макс. 200 мг/сут 10–15 дней.

• Детям не рекомендованы.

Таблетки шипучие 250 и 1000 мг (растворить в воде, после еды):

• Профилактика: 500 мг/сут (по 250 мг 2 р/сут).

• Лечение: 1000 мг/сут (1 таб. 1000 мг 1 р/сут).

• Беременность: макс. 250 мг/сут 10–15 дней.

• Не глотать, не жевать, не рассасывать. Только для взрослых (с 18 лет).

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно)

Симптомы. Диарея, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, метеоризм, боль в животе спастического характера, учащенное мочеиспускание, нефролитиаз, бессонница, раздражительность, гипогликемия.

Лечение. Симптоматическое, форсированный диурез. При проявлении любых нежелательных реакций следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Бензилпенициллин и тетрациклины

Аскорбиновая кислота повышает концентрацию в крови бензилпенициллина и тетрациклинов.

Рекомендация: учитывать возможное повышение концентрации антибиотиков в крови; коррекции дозы, как правило, не требуется.

Этинилэстрадиол и пероральные контрацептивы

В дозе 1 г/сут аскорбиновая кислота повышает биодоступность этинилэстрадиола; пероральные контрацептивы снижают всасывание аскорбиновой кислоты, а аскорбиновая кислота снижает их концентрацию в крови.

Рекомендация: учитывать возможные колебания концентрации этинилэстрадиола; при длительном совместном применении контролировать клиническую эффективность.

Препараты железа и дефероксамин

Аскорбиновая кислота улучшает всасывание препаратов железа (переводит трехвалентное железо в двухвалентное); может повышать экскрецию железа при одновременном применении с дефероксамином.

Рекомендация: совместное применение с препаратами железа рационально для улучшения всасывания; при сочетании с дефероксамином применять аскорбиновую кислоту в низких дозах (150–250 мг/сут) под контролем.

Сульфаниламиды короткого действия

Аскорбиновая кислота увеличивает риск развития кристаллурии при лечении сульфаниламидами короткого действия (за счет подкисления мочи).

Рекомендация: при совместном применении контролировать функцию почек и поддерживать адекватный диурез.

Гепарин и непрямые антикоагулянты

Аскорбиновая кислота снижает эффективность гепарина и непрямых антикоагулянтов.

Рекомендация: при совместном применении контролировать показатели коагулограммы (МНО) и при необходимости корректировать дозу антикоагулянта.

Препараты с щелочной реакцией, включая алкалоиды

Аскорбиновая кислота замедляет выделение почками кислот, увеличивает выведение препаратов, имеющих щелочную реакцию (в том числе алкалоидов), за счет подкисления мочи.

Рекомендация: учитывать возможное снижение эффективности препаратов с щелочной реакцией; при необходимости контролировать их концентрацию.

Этанол

Аскорбиновая кислота повышает общий клиренс этанола, а этанол снижает концентрацию аскорбиновой кислоты в организме.

Рекомендация: при злоупотреблении алкоголем учитывать повышенную потребность в аскорбиновой кислоте.

Препараты хинолинового ряда (фторхинолоны)

Препараты хинолинового ряда (фторхинолоны и др.) при длительном применении истощают запасы аскорбиновой кислоты.

Рекомендация: при длительном совместном применении учитывать снижение запасов витамина С.

Кальция хлорид

Кальция хлорид при длительном применении истощает запасы аскорбиновой кислоты.

Рекомендация: при длительном совместном применении учитывать снижение запасов витамина С.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды при длительном применении истощают запасы аскорбиновой кислоты.

Рекомендация: при длительной терапии глюкокортикостероидами учитывать снижение запасов витамина С.

Изопреналин

При одновременном применении аскорбиновая кислота уменьшает хронотропное действие изопреналина.

Рекомендация: учитывать возможное ослабление эффекта изопреналина.

Дисульфирам

При длительном применении или применении в высоких дозах аскорбиновая кислота может нарушать взаимодействие дисульфирам – этанол.

Рекомендация: у пациентов, получающих дисульфирам, избегать длительного применения высоких доз аскорбиновой кислоты.

Мексилетин

В высоких дозах аскорбиновая кислота повышает почечную экскрецию мексилетина.

Рекомендация: при совместном применении в высоких дозах учитывать возможное снижение концентрации мексилетина.

Барбитураты и примидон

Барбитураты и примидон повышают выведение аскорбиновой кислоты с мочой.

Рекомендация: при длительной терапии барбитуратами или примидоном учитывать повышенную потребность в аскорбиновой кислоте.

Антипсихотические средства (производные фенотиазина)

Аскорбиновая кислота уменьшает терапевтическое действие антипсихотических средств (производных фенотиазина).

Рекомендация: при совместном применении контролировать эффективность антипсихотической терапии.

Амфетамин и трициклические антидепрессанты

Аскорбиновая кислота уменьшает канальцевую реабсорбцию амфетамина и трициклических антидепрессантов (за счет подкисления мочи).

Рекомендация: при совместном применении учитывать возможное снижение эффективности трициклических антидепрессантов.

• Из-за стимуляции синтеза кортикостероидов требуется контроль функции почек и АД.

• При длительном приёме высоких доз возможно угнетение инсулярного аппарата → необходим контроль гликемии.

• При избытке железа в организме — минимальные дозы.

• При быстрорастущих и метастазирующих опухолях может усугубить течение.

• Высокие дозы усиливают экскрецию оксалатов → риск камней в почках; возможна «рикошетная» цинга у взрослых и новорождённых (если матери получали высокие дозы).

• Как восстановитель может искажать лабораторные показатели (глюкоза, билирубин, трансаминазы, ЛДГ).

• Парентеральная форма содержит сульфит натрия — возможны тяжёлые реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.

В обычных дозах препарат не влияет на психомоторные функции. Однако при длительном приёме высоких доз возможны головная боль, возбуждение ЦНС и повышение АД — в таких случаях требуется осторожность при управлении транспортом и работе с механизмами.