Артикаин + Эпинефрин (Articainum+ Epinephrinum)

Механизм действия. Артикаин оказывает местноанестезирующее действие за счёт блокады потенциал-зависимых натриевых каналов в клеточной мембране нейронов, что приводит к обратимому угнетению проводимости импульсов по нервному волокну и обратимой потере чувствительности. Значение pKa артикаина составляет 7,8. Эпинефрин, будучи вазоконстриктором, сужает сосуды в области введения, замедляя всасывание артикаина в системный кровоток, тем самым продлевая и усиливая местноанестезирующий эффект и обеспечивая гемостаз в операционном поле.

Комбинированный препарат для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии, в состав которого входят артикаин (местноанестезирующее средство амидного типа) и эпинефрин (адреналин) — сосудосуживающее средство. Эпинефрин добавляется в состав препарата для пролонгирования действия анестезии. Фармакодинамические эффекты. Препарат начинает действовать через 1,5–1,8 мин при инфильтрационной анестезии, а при блокаде нерва — через 1,4–3,6 мин. Длительность анестезии артикаином 40 мг/мл с эпинефрином 10 мкг/мл составляет от 60 до 75 минут для внутрипульпарной анестезии и от 180 до 360 минут — для анестезии мягких тканей. Дети. В клиническом исследовании с участием 210 детей в возрасте от 3,5 до 16 лет применение комбинации артикаина и эпинефрина в дозе 7 мг/кг массы тела обеспечивало достаточное местноанестезирующее действие при проведении нижнечелюстной инфильтрационной или верхнечелюстной проводниковой анестезии. Продолжительность анестезии была сопоставима во всех возрастных группах и зависела от введённого объёма препарата.

Всасывание. В трёх опубликованных клинических исследованиях, описывающих фармакокинетический профиль комбинации артикаина гидрохлорида 40 мг/мл и эпинефрина 10 или 5 мкг/мл, значения Tmax находились в диапазоне 10–12 минут, а значения Cmax — в диапазоне 400–2100 нг/мл. В клинических исследованиях, проведённых у детей, значение Cmax составило 1382 нг/мл, а Tmax — 7,78 мин после инфильтрации в дозе 2 мг/кг массы тела.

Распределение. Концентрации артикаина в крови в области альвеол зуба после подслизистого введения в сотни раз превышают концентрации артикаина в системном кровотоке. Высокий уровень связывания артикаина с белками наблюдался в случае человеческого сывороточного альбумина (68,5–80,8 %) и α/β-глобулинов (62,5–73,4 %); уровень связывания с γ-глобулином (8,6–23,7 %) был значительно ниже. Эпинефрин замедляет абсорбцию артикаина в системный кровоток и продлевает содержание активного артикаина в ткани. Объём распределения в плазме крови составил около 4 л/кг.

Биотрансформация. Артикаин быстро, практически сразу после введения, метаболизируется путём гидролиза неспецифическими плазменными эстеразами в тканях и крови (90 %); остальные 10 % дозы артикаина метаболизируются микросомальными ферментами печени. Образующийся главный метаболит — артикаиновая кислота — не обладает местноанестезирующей активностью и системной токсичностью, что позволяет проводить повторные введения препарата. Этот первичный метаболит далее метаболизируется в глюкуронид артикаиновой кислоты. Эпинефрин метаболизируется ферментами катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) и моноаминоксидазой (МАО).

Элиминация. При подслизистой инъекции концентрации артикаина и артикаиновой кислоты в плазме крови быстро снижаются. Через 12–24 часа после инъекции в плазме крови обнаруживались очень малые количества артикаина. Более 50 % дозы выводилось с мочой (95 % в виде артикаиновой кислоты) в течение 8 часов после введения. В неизменной форме почками выводилось всего около 2 % артикаина от общего выведенного объёма. После подслизистого введения период полувыведения составляет приблизительно 20–40 мин.

Особые группы. Артикаин проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. У пациентов пожилого возраста, с тяжёлой почечной и печёночной недостаточностью и с недостаточностью холинэстеразы в плазме крови возможно создание повышенных плазменных концентраций артикаина.

• Местная анестезия (инфильтрационная и проводниковая) в стоматологии при травматических вмешательствах и при необходимости выраженного гемостаза или улучшения визуализации операционного поля: стоматологические операции на слизистой оболочке или костях, требующие создания условий более выраженной ишемии; операции на пульпе зуба (ампутация или экстирпация); удаление сломанного зуба (остеотомия) или зуба, поражённого апикальным пародонтитом; продолжительные хирургические вмешательства; чрескожный остеосинтез; эксцизия кист; вмешательства на слизистой оболочке десны; резекция верхушки корня зуба (Раствор для инъекций (40 мг + 0,010 мг)/мл; (10 мг + 0,005 мг)/мл; (20 мг + 0,005 мг)/мл)
• Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии при неосложнённых удалениях одного или нескольких зубов, обработке кариозных полостей и обтачивании зубов перед протезированием (Раствор для инъекций (40 мг + 0,005 мг)/мл)

• Гиперчувствительность к артикаину или к другим местноанестезирующим средствам амидного типа, к эпинефрину.
• Эпилепсия, которая не контролируется в должной степени с помощью лекарственных препаратов.
• Тяжёлые нарушения функции синусового узла или тяжёлые нарушения проводимости (выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени).
• Острая декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Тяжёлая артериальная гипотензия.
• Сниженный уровень холинэстеразы в плазме крови.
• Пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия.
• Недавно перенесённый (3–6 месяцев назад) инфаркт миокарда.
• Недавно проведённое (3 месяца назад) аортокоронарное шунтирование.
• Одновременный приём некардиоселективных бета-адреноблокаторов (например, пропранолола) — риск развития гипертонического криза и тяжёлой брадикардии.
• Закрытоугольная глаукома.
• Гипертиреоз.
• Феохромоцитома.
• Неконтролируемая/тяжёлая артериальная гипертензия.
• Тяжёлая форма ишемической болезни сердца.
• Детский возраст до 4 лет (отсутствие достаточного клинического опыта).

• Сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, атеросклероз, инфаркт миокарда в анамнезе, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.
• Заболевания периферических сосудов.
• Цереброваскулярные нарушения, инсульт в анамнезе.
• Артериальная гипотония.
• Хронический бронхит, эмфизема лёгких.
• Сахарный диабет (потенциальный риск изменения концентрации глюкозы в крови).
• Нарушения свёртываемости крови.
• Тяжёлые нарушения функции печени и почек.
• Выраженное возбуждение.
• Эпилепсия.
• Совместное применение с галогенсодержащими средствами при проведении ингаляционной анестезии.
• Миастения гравис, по поводу которой пациент принимает ингибиторы ацетилхолинэстеразы (необходимо применять более низкие дозы).
• Порфирия (препарат может усугубить течение порфирии; при острой порфирии применять только при отсутствии альтернатив).
• Гипоксия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
• Тиреотоксикоз (из-за наличия в составе эпинефрина).
• Пациенты пожилого возраста (следует использовать более низкие дозы).

Беременность. Артикаин и эпинефрин проникают через плацентарный барьер. Концентрация артикаина в сыворотке крови у новорождённых (после введения препарата матери) составляет приблизительно 30 % от концентрации артикаина в сыворотке крови матери. Ввиду недостаточности клинических данных решение о применении препарата может быть принято только в том случае, если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода. При необходимости применения артикаина во время беременности лучше применять препараты, не содержащие эпинефрин, или с меньшей концентрацией эпинефрина. При случайном внутрисосудистом введении эпинефрин может уменьшать кровоснабжение матки.

Лактация. При краткосрочном применении препарата в период грудного вскармливания, как правило, не требуется прерывать кормление грудью, так как в грудном молоке не обнаруживается клинически значимых концентраций артикаина и эпинефрина.

В исследованиях на животных с применением артикаина 40 мг/мл и эпинефрина 0,01 мг/мл не отмечено влияния на фертильность у особей мужского и женского пола. Не ожидается влияния на фертильность у человека при применении артикаина и эпинефрина в терапевтических дозах.

Режим дозирования. Для анестезии при неосложнённом удалении зубов верхней челюсти при отсутствии воспаления обычно достаточно создания депо препарата в области переходной складки путём его введения в подслизистую с вестибулярной стороны (по 1,7 мл препарата на зуб). В редких случаях для достижения полной анестезии может потребоваться дополнительное введение от 1 мл до 1,7 мл. Для анестезии при разрезах и наложении швов в области нёба необходимо около 0,1 мл препарата на каждую инъекцию. При удалении премоляров нижней челюсти при отсутствии воспаления обычно достаточно инфильтрационной анестезии инъекцией 1,7 мл на зуб; при недостаточном эффекте — дополнительно 1–1,7 мл в подслизистую области переходной складки, при необходимости — проводниковая блокада нижнечелюстного нерва. При хирургических вмешательствах доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести и длительности вмешательства.

Взрослые. При выполнении одной лечебной процедуры можно вводить артикаин в дозе до 7 мг на 1 кг массы тела. Пациенты хорошо переносили дозы до 500 мг (соответствует 12,5 мл раствора для инъекций 40 мг/мл).

Дети (старше 4 лет). Следует применять минимальные дозы, необходимые для достижения адекватной анестезии. Доза подбирается в зависимости от возраста и массы тела ребёнка, но не должна превышать 7 мг артикаина на 1 кг массы тела (0,175 мл/кг раствора 40 мг/мл).

Особые группы пациентов. Для пациентов пожилого возраста, всех пациентов с тяжёлой почечной и печёночной недостаточностью и пациентов с недостаточностью холинэстеразы в плазме крови следует применять минимальные дозы, необходимые для достижения достаточной глубины анестезии.

Способ применения. Препарат предназначен для инфильтрации и периневрального введения в ротовой полости и может вводиться только в ткани, где отсутствует воспаление. Внутривенное введение недопустимо. Для того чтобы избежать случайного попадания препарата в кровеносные сосуды, перед введением всегда следует проводить аспирационную пробу (в два этапа): после аспирационной пробы медленно вводят 0,1–0,2 мл препарата, затем не ранее чем через 20–30 секунд медленно вводят остальную дозу.

Инфекции и инвазии

Гингивит — Часто

Нарушения со стороны иммунной системы

Аллергические и аллергоподобные реакции (отёчность или воспаление слизистой в месте инъекции, гиперемия кожных покровов, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отёк, вплоть до анафилактического шока) — Редко

Психические нарушения

Тревожное возбуждение/двигательное беспокойство — Часто

Нервозность/беспокойство — Редко

Эйфорическое настроение — Частота неизвестна

Нарушения со стороны нервной системы

Невралгия (нейропатическая боль), парестезия, гипестезия, гиперестезия, термогиперестезия, головная боль, головокружение, тремор — Часто

Ажитация, нервозность, ступор (иногда прогрессирующий до потери сознания, комы), мышечный тремор, мышечные подергивания (иногда прогрессирующие до генерализованных судорог), паралич лицевого нерва — Редко

Синдром Горнера — Очень редко

Нарушения со стороны органа зрения

Зрительные расстройства (нечёткость зрительного восприятия, мидриаз, птоз, миоз, энофтальм, экзофтальм, слепота, двоение в глазах, нарушение аккомодации) — Редко

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Гиперакузия, шум в ушах — Редко

Нарушения со стороны сердца

Брадикардия (брадиаритмия), тахикардия, гипотония (с возможной сосудистой недостаточностью), бледность — Часто

Повышение артериального давления — Нечасто

Остановка сердца, угнетение миокарда, тахиаритмия (включая желудочковые экстрасистолы и фибрилляцию желудочков), стенокардия, ощущение сильного сердцебиения, прилив жара — Редко

Нарушения сердечной проводимости (АВ-блокада), сердечная недостаточность и шок — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Расширение кровеносных сосудов, сужение кровеносных сосудов, местная/региональная гиперемия — Частота неизвестна

Нарушения метаболизма и питания

Гиперкалиемия (потенциальный риск), изменение концентрации глюкозы в крови — Частота неизвестна

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Гипоксия, гиперкапния, бронхоспазм, бронхиальная астма, одышка, дисфония (осиплость голоса) — Редко

Угнетение дыхания — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Припухший язык, припухлость губ, десен и лица — Часто

Стоматит, глоссит, диарея, тошнота, рвота — Нечасто

Эксфолиация (отслоение)/изъязвление слизистой оболочки полости рта — Редко

Боль в языке, дисфагия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Эритема, гипергидроз — Частота неизвестна

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Боль в шее — Нечасто

Подергивания мышц — Редко

Тризм — Очень редко

Усугубление нейромышечных проявлений синдрома Кернса-Сейра, тризмы — Частота неизвестна

Общие нарушения и реакции в месте введения

Боль в месте инъекции — Нечасто

Реакция в месте введения препарата, упадок сил, астения (слабость), лихорадка (тремор) — Редко

Зоны ишемии в месте введения вплоть до некроза тканей (при случайном внутрисосудистом введении), местный отёк, ощущение жара, ощущение холода, необычные ощущения — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. О передозировке могут свидетельствовать: головокружение, моторное возбуждение или ступор во время введения препарата, нарушения дыхания, мышечные подергивания и судороги, брадикардия, резкое снижение артериального давления, нарушения кровообращения, шок, циркуляторный коллапс, тахикардия, тахиаритмия, повышение артериального давления.

Лечение. При первых проявлениях токсического действия следует прекратить введение препарата и перевести пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, обеспечить проходимость дыхательных путей и мониторировать показатели гемодинамики. Рекомендуется установить внутривенный катетер. При нарушениях дыхания — подача кислорода, при показаниях — эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция лёгких. Введение аналептиков центрального действия противопоказано. Мышечные подергивания и генерализованные судороги купируют внутривенным введением барбитуратов короткого или ультракороткого действия (медленно, под контролем врача, с подачей кислорода). При тяжёлых нарушениях кровообращения и шоке — подача кислорода, внутривенное введение электролитных растворов, глюкокортикостероидов (250–1000 мг метилпреднизолона), при необходимости плазмозаменителей и альбумина. При циркуляторном коллапсе и усилении брадикардии — медленное внутривенное введение раствора эпинефрина (0,0025–0,1 мг) под контролем сердечного ритма и артериального давления. Тяжёлые тахикардии и тахиаритмии купируют антиаритмическими препаратами (за исключением некардиоселективных бета-адреноблокаторов). Повышение артериального давления при необходимости снижают вазодилататорами.

Некардиоселективные бета-адреноблокаторы (например, пропранолол, надолол)

Из-за возможного повышения артериального давления и повышенного риска развития брадикардии одновременное применение противопоказано.

Седативные препараты (бензодиазепины, опиоиды)

Взаимодействие, которое следует принимать во внимание при совместном применении.

Лекарственные препараты для купирования приступов мигрени и кластерной головной боли (метисергид, эрготамин); алкалоиды спорыньи с окситоцическими свойствами (метисергид, эрготамин, эргоновин)

Препарат следует применять под строгим медицинским наблюдением в связи с повышением артериального давления в результате аддитивного или синергического эффекта и/или ишемическим ответом.

Другие местные анестетики

Совместное применение может привести к усилению нежелательных реакций (токсичности).

Гепарин, ацетилсалициловая кислота

При проведении инъекций препарата пациентам, получающим гепарин или ацетилсалициловую кислоту, возможно развитие кровотечений в месте инъекции.

Ингибиторы холинэстеразы

Замедляют метаболизм местноанестезирующих средств, в результате чего возможно пролонгирование и выраженное усиление действия артикаина.

Гипогликемические средства для приёма внутрь

Эпинефрин может ингибировать высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы и уменьшать эффекты гипогликемических средств для приёма внутрь.

Постганглионарные адреноблокаторы (гуанадрел, гуанетидин, алкалоиды раувольфии)

Более низкие дозы препарата следует применять под строгим медицинским наблюдением из-за возможного усиления реакции на вазоконстриктор адреналин: риск развития артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых реакций.

Галогенизированные летучие анестетики (например, галотан)

Следует использовать более низкие дозы препарата в связи с сенсибилизацией миокарда к аритмогенным эффектам катехоламинов: риск развития тяжёлой желудочковой аритмии.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, мапротилин, протриптилин)

Дозу и скорость введения препарата следует уменьшить в связи с повышенной активностью эпинефрина.

Ингибиторы МАО (А-селективные — моклобемид; неселективные — фенелзин, транилципромин, линезолид)

Дозу и скорость введения анестетика следует уменьшить, анестезию проводить под строгим медицинским наблюдением из-за возможного усиления эффектов эпинефрина и риска гипертонического криза.

Ингибиторы КОМТ (энтакапон, толкапон)

Возможны аритмия, учащённое сердцебиение и колебания артериального давления.

Препараты с комбинированным адренергическим и серотонинергическим действием (венлафаксин, милнаципран, сертралин)

Дозу и скорость введения препарата следует снизить в связи с аддитивным или синергическим воздействием на артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Препараты, связанные с развитием аритмии (антиаритмические средства, наперстянка, хинидин)

Доза препарата должна быть уменьшена из-за аддитивного или синергического воздействия на частоту сердечных сокращений; перед введением необходимо выполнить аспирационную пробу с особой осторожностью.

Симпатомиметические вазопрессоры (кокаин, амфетамины, фенилэфрин, псевдоэфедрин, оксиметазолин) и другие симпатомиметические средства (изопротеренол, левотироксин, метилдопа, антигистаминные препараты)

Риск адренергической токсичности; следует применять более низкие дозы препарата. Если в течение 24 часов использовались симпатомиметические вазопрессоры, запланированное стоматологическое лечение следует отложить.

Фенотиазины и другие нейролептики

Применять с осторожностью, учитывая риск развития артериальной гипотензии из-за возможного ингибирования эффекта эпинефрина.

Дезинфицирующие растворы, содержащие тяжёлые металлы

При обработке места инъекции такими растворами повышается риск развития местных реакций — отёка, болезненности.

Данный препарат должен использоваться с соблюдением требований к безопасности и эффективности в соответствующих условиях. Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов для мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий.

Применение вазоконстриктора. Адреналин нарушает кровоток в дёснах и потенциально способен вызвать местный некроз тканей. Препарат предназначен для применения в стоматологии; использование для анестезии дистальных отделов конечностей недопустимо (риск развития ишемии из-за содержания эпинефрина).

Инъекция в воспалённые ткани. Инъекция местных анестетиков в воспалённые ткани может привести к потере эффективности и/или необходимости увеличения дозы (из-за ацидоза и гиперемии), поэтому этого следует по возможности избегать.

Риск, связанный со случайным внутрисосудистым введением. Случайная внутрисосудистая инъекция может сопровождаться тяжёлыми нежелательными реакциями (судороги с последующим угнетением ЦНС или кардиореспираторной депрессией, кома, вплоть до остановки дыхания). Перед введением и после смены места инъекции необходимо выполнять аспирационную пробу; отсутствие крови в шприце не исключает внутрисосудистую инъекцию.

Риск, связанный с интраневральной инъекцией. Случайная интраневральная инъекция может привести к ретроградному перемещению препарата по нерву и повреждению нервов. Иглу всегда следует слегка отводить при возникновении у пациента ощущения прохождения электрического тока или при особенно болезненной инъекции.

Риск развития кардиомиопатии Такоцубо (стресс-индуцированной кардиомиопатии). Из-за наличия эпинефрина меры предосторожности и мониторинг должны быть усилены у пациентов, подвергшихся стрессу, или при условиях, способствующих попаданию эпинефрина в системный кровоток (превышение дозы, случайная внутрисосудистая инъекция).

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, атеросклерозом, цереброваскулярными нарушениями, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертиреозом, а также при выраженном беспокойстве целесообразно применение препаратов, не содержащих эпинефрин, или содержащих меньшие его дозы.

Профилактика инфицирования. Для предотвращения инфицирования (в том числе вирусом гепатита) необходимо следить за тем, чтобы при заборе раствора из ампул всегда использовались новые стерильные шприцы и иглы.

Дети. Существует риск травм, связанных с прикусыванием (губы, щёки, слизистая оболочка, язык), особенно у детей; следует воздерживаться от приёма пищи и жевательной резинки до восстановления нормальной чувствительности. Детей и их родителей следует предупреждать о риске случайного повреждения мягких тканей зубами.

Препарат оказывает выраженное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Решение о том, когда пациент после стоматологического вмешательства сможет вернуться к управлению транспортными средствами и занятиям другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, должен принимать врач.