Артикаин (Articaine)

Артикаин является местноанестезирующим средством амидного типа [1,2]. Оказывает местноанестезирующее действие за счёт блокады потенциал-зависимых натриевых каналов в клеточной мембране нейронов, что приводит к обратимому угнетению проводимости импульсов по нервному волокну и обратимой потере чувствительности [1,2]. Артикаин в дозировках 10 мг/мл и 20 мг/мл обладает очень небольшим анестезирующим эффектом для поверхностной анестезии. При всех способах введения препарат оказывает быстрое (латентный период — от 1 до 11 мин) и сильное анестезирующее действие, обладает хорошей тканевой переносимостью. Продолжительность анестезии без добавления сосудосуживающего средства (например, эпинефрина) составляет от 60 до 225 мин [1]. Артикаин в дозировке 40 мг/мл применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии. Действие препарата начинается быстро — в течение 1–3 мин, продолжительность анестезии составляет примерно 20 мин [1,2]. Препарат не содержит эпинефрина и применяется в случаях, когда добавление эпинефрина к местноанестезирующему средству необязательно либо когда применение эпинефрина противопоказано (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях), а также при необходимости введения небольших объёмов препарата (в области передних зубов, нёба) [1,2].

Всасывание. После внутримышечного введения максимальная концентрация артикаина в крови достигается через 20–40 мин [1].

Распределение. Связывание артикаина с белками плазмы крови составляет приблизительно 95 %. Артикаин проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком [1,2].

Биотрансформация. Артикаин быстро и практически сразу после введения метаболизируется (путём гидролиза) неспецифическими плазменными эстеразами в тканях и крови (90 % дозы); оставшиеся 10 % дозы метаболизируются микросомальными ферментами печени. Основной метаболит — артикаиновая кислота — не обладает местноанестезирующей активностью и системной токсичностью, что позволяет проводить повторные введения препарата [1,2].

Элиминация. После внутримышечного введения период полувыведения составляет приблизительно 39,8 ± 3,1 мин; после подслизистого введения — приблизительно 25 мин. Артикаин выводится через почки, главным образом в виде артикаиновой кислоты [1,2].

• Местная и регионарная блокада нервных окончаний (у взрослых и детей) (Раствор для инъекций 10 мг/мл, 20 мг/мл [1])
• Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии (у взрослых и детей от 4 лет); артикаин без эпинефрина применяется преимущественно для коротких процедур у пациентов, которым противопоказано введение эпинефрина, либо при необходимости введения небольших объёмов препарата (область передних зубов, нёбо) (Раствор для инъекций 40 мг/мл [1,2])

• Гиперчувствительность к артикаину или другим местноанестезирующим средствам амидного типа, за исключением случаев, когда гиперчувствительность к местноанестезирующим средствам амидного типа была исключена с помощью соответствующих исследований [1,2]
• Тяжёлые нарушения функции синусового узла или тяжёлые нарушения проводимости (выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III степени) [1,2]
• Острая декомпенсированная сердечная недостаточность [1,2]
• Тяжёлая артериальная гипотензия, шок [1]
• Детский возраст до 4 лет (для дозировки 40 мг/мл; отсутствие достаточного клинического опыта) [1,2]
• Эпилепсия, не контролируемая должным образом лекарственными препаратами [2]

• Недостаточность холинэстеразы (применение возможно только в случае крайней необходимости — возможно пролонгирование и выраженное усиление действия препарата) [1,2]
• Эпилепсия в анамнезе [1,2]
• Стенокардия, атеросклероз [1,2]
• Нарушения свёртываемости крови [1,2]
• Тяжёлые нарушения функции печени или почек [1,2]
• Миастения гравис у пациентов, принимающих ингибиторы ацетилхолинэстеразы (требуются более низкие дозы для эффективной анестезии) [2]
• Порфирия, в том числе острая (только при отсутствии альтернативных методов, с соблюдением мер предосторожности) [2]
• Тяжёлые нарушения формирования электрического импульса сердца (выраженная брадикардия) [2]
• Нарушения проводимости (например, атриовентрикулярная блокада II и III степени) [2]
• Снижение содержания кислорода в тканях (гипоксия), гиперкалиемия, метаболический ацидоз (требуется снижение дозы) [2]

Беременность. Артикаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация артикаина в сыворотке крови у новорождённых (после введения препарата матери) составляет приблизительно 30 % от концентрации артикаина в сыворотке крови матери. Ввиду недостаточности клинических данных решение о применении препарата врачом может быть принято только в том случае, если потенциальная польза от его применения для матери оправдывает потенциальный риск для плода. При использовании родовспомогательной анестезии негативного влияния артикаина на новорождённых не отмечено [1,2].

Лактация. При краткосрочном применении препарата в период грудного вскармливания, как правило, не требуется прерывать кормление грудью, так как в грудном молоке не обнаруживается клинически значимых концентраций артикаина [1,2].

В исследованиях фертильности у крыс при применении артикаина в токсических дозах не отмечено влияния на фертильность у особей мужского и женского пола. Не ожидается влияния на фертильность у человека при применении артикаина в терапевтических дозах [1,2].

Раствор для инъекций 10 мг/мл и 20 мг/мл (взрослые и дети): следует вводить минимальную дозу, обеспечивающую достаточную анестезию; дозировка подбирается индивидуально. Рекомендуемая максимальная доза для взрослых — 5–6 мг/кг массы тела (не более 400 мг). Ориентировочные объёмы (корректируются в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента): блокада плечевого сплетения — 10–30 мл (10 мг/мл) / 10–15 мл (20 мг/мл); эпидуральная (перидуральная) анестезия — 10–30 мл / 10–15 мл; внутривенная регионарная анестезия — 30–40 мл (только для 10 мг/мл). Применяется для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и внутривенной регионарной анестезии. Перед введением и в ходе введения основной дозы всегда проводится аспирационная проба во избежание случайной интраваскулярной инъекции; давление инъекции должно соответствовать чувствительности тканей [1].

Раствор для инъекций 40 мг/мл (взрослые и дети от 4 лет): при инфильтрационной анестезии при отсутствии воспаления обычно вводят 1,7 мл раствора на зуб или на два смежных зуба. При проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва требуется примерно 1–1,7 мл препарата. Для дополнительных инъекций применяют половину дозы или полную дозу. Максимальная доза для взрослых — 4 мг артикаина гидрохлорида на кг массы тела. Предназначен только для применения в ротовой полости, вводится только в ткани при отсутствии воспаления; внутривенное введение препарата не допускается. Перед введением всегда проводится двухэтапная аспирационная проба (в двух плоскостях); инъекционное давление корректируется в зависимости от тканевой чувствительности [1,2].

Особые группы пациентов. Пациенты пожилого возраста (для 10 мг/мл и 20 мг/мл) — необходим подбор дозы [1]. Дети (для 10 мг/мл и 20 мг/мл) — необходим подбор дозы [1]; препарат в дозировке 40 мг/мл противопоказан детям в возрасте до 4 лет [1,2].

Нарушения со стороны иммунной системы

Аллергические и аллергоподобные реакции: в месте инъекции — отёчность/припухлость и/или воспаление слизистой оболочки; вне места введения — гиперемия кожных покровов, зуд, конъюнктивит, ринит и ангионевротический отёк (отёк верхней и/или нижней губы, щёк, отёк голосовых связок с ощущением «комка в горле», затруднение глотания), крапивница и затруднение дыхания; любые из этих проявлений могут прогрессировать до анафилактического шока — Частота неизвестна [1,2]

Психические нарушения

Беспокойство, чувство тревоги, эйфорическое настроение — Частота неизвестна [2]

Нарушения со стороны нервной системы

Парестезия, гипестезия (в т.ч. устойчивая гипестезия, агевзия и дисгевзия после проведения анестезии нижнечелюстного или нижнего зубного нерва)* — Часто [1,2]

Головокружение — Нечасто [1,2]

Дозозависимые реакции со стороны ЦНС: ажитация, нервозность, ступор (иногда прогрессирующий до потери сознания), кома, дыхательные расстройства (иногда прогрессирующие до остановки дыхания), мышечный тремор, мышечные подёргивания (иногда прогрессирующие до генерализованных судорог) — Частота неизвестна [1,2]

Повреждение лицевого нерва при нарушении техники инъекции в стоматологии, вплоть до развития паралича лицевого нерва — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны органа зрения

Зрительные расстройства (нечёткость зрительного восприятия, двоение в глазах, мидриаз, слепота), обычно обратимые, возникающие во время или через короткое время после инъекции местноанестезирующего средства в область головы — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Гиперакузия, шум в ушах — Частота неизвестна [2]

Нарушения со стороны сердца

Брадикардия, сердечная недостаточность, шок (при определённых обстоятельствах с угрозой для жизни) — Частота неизвестна [1,2]

Брадикардия плода при родовспомогательной анестезии (в частности, при парацервикальной блокаде) — Частота неизвестна [1]

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления — Частота неизвестна [1,2]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Бронхоспазм, бронхиальная астма, одышка, дисфония (осиплость голоса) — Частота неизвестна [2]

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота — Часто [1,2]

Припухлость языка, губ, дёсен и лица — Часто [2]

Эксфолиация (отслоение) / изъязвление слизистой оболочки полости рта, стоматит, глоссит, боль в языке — Часто [2]

Дисфагия — Часто [2]

Диарея — Часто [2]

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Боль в шее, усугубление нейромышечных проявлений синдрома Кёрнса — Сейра, тризм — Частота неизвестна [2]

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Со стороны ЦНС: возбуждение (чувство тревоги, страха, спутанность сознания, гиперпноэ, тахикардия, повышение артериального давления с покраснением лица, тошнота, рвота, тремор, подёргивания, тонико-клонические судороги), сменяющееся угнетением (головокружение, нарушение слуха, потеря способности говорить, ступор, бессознательное состояние, атония, паралич сосудодвигательных нервов — слабость, бледность, одышка, смерть от асфиксии вследствие паралича дыхательных мышц) [1]. Выраженность симптомов зависит от дозы: головная боль, беспокойство, ажитация, тремор, спутанность сознания, нарушение ориентации, головокружение (предобморочное состояние), ступор, пресинкопе, синкопе, потеря сознания, глубокое угнетение ЦНС, кома, судороги (включая тонико-клонический припадок), нарушение речи (дизартрия, логорея), вертиго, нарушение равновесия; нарушения со стороны органа зрения (мидриаз, помутнение в поле зрения, нарушение аккомодации); далее — бледность кожных покровов, нарушения дыхания (зевота, учащённое/замедленное дыхание, угнетение дыхания, остановка дыхания) и, наконец, со стороны сердца (угнетение функции миокарда, прекращение сердечной деятельности) [2]. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмия, мерцание желудочков, падение артериального давления, цианоз, остановка сердца [1]. Ацидоз усугубляет токсическое действие местных анестетиков [2].

Лечение. При первых проявлениях токсического действия (головокружение, моторное возбуждение, ступор) следует прекратить введение препарата и перевести пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Обеспечить проходимость дыхательных путей, мониторировать гемодинамику (ЧСС, АД); рекомендуется установка внутривенного катетера для возможности немедленного введения необходимых лекарственных средств. При нарушениях дыхания — подача кислорода, при показаниях — эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция лёгких. Введение аналептиков центрального действия противопоказано. Мышечные подёргивания и генерализованные судороги могут быть купированы медленным внутривенным введением барбитуратов короткого/ультракороткого действия под постоянным врачебным контролем, с подачей кислорода и мониторированием гемодинамики. Брадикардия или резкое снижение АД часто устраняются переведением пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. При тяжёлых нарушениях кровообращения и шоке — прекращение введения препарата, горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, подача кислорода, внутривенное введение электролитных растворов, глюкокортикостероидов (250–1000 мг метилпреднизолона), при необходимости — плазмозаменителей (в том числе альбумина). При развитии коллапса и усилении брадикардии — медленное внутривенное введение раствора эпинефрина (0,0025–0,1 мг) под контролем сердечного ритма и АД; при необходимости доз, превышающих 0,1 мг, — инфузионное введение эпинефрина с контролем ЧСС и АД [1,2].

Лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему (ЦНС)

Местноанестезирующие средства усиливают действие лекарственных средств, угнетающих ЦНС. Наркотические анальгетики усиливают действие местноанестезирующих средств и повышают риск угнетения дыхания [1,2].

Гепарин, ацетилсалициловая кислота

При проведении инъекций препарата пациентам, получающим гепарин или ацетилсалициловую кислоту, возможно развитие кровотечений в месте инъекции [1,2].

Ингибиторы холинэстеразы

Замедление метаболизма местноанестезирующих лекарственных средств, в результате чего возможно пролонгирование и выраженное усиление действия артикаина [1,2].

Сосудосуживающие средства

Местноанестезирующее действие артикаина усиливают и удлиняют сосудосуживающие лекарственные средства [1,2].

Седативные препараты (такие как бензодиазепины, опиоиды)

У пациентов, принимающих седативные препараты, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы местных анестетиков из-за дополнительного угнетения центральной нервной системы [2].

Другие местные анестетики

Совместное применение с другими местными анестетиками может привести к усилению нежелательных реакций (токсичности); в этих случаях необходимо снижать дозу применяемых местных анестетиков [2].

Отдельно отмечается фармацевтическая несовместимость: артикаин несовместим с щелочными растворами (не следует смешивать в одном шприце) [1].

Препарат не предназначен для длительного введения (более 20 мин) при инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии [1,2].

При инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии приём пищи допускается только после прекращения действия местной анестезии (восстановления чувствительности). Детей и их родителей следует предупреждать о риске случайного повреждения мягких тканей зубами (прикусывание) из-за снижения чувствительности тканей вследствие действия препарата [1,2].

Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным, обучен технике анестезии и знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и других осложнений [1,2].

Только при наличии строгих показаний препарат можно применять у пациентов с дефицитом холинэстеразы, так как возможно пролонгирование и, при определённых обстоятельствах, усиление его действия [1].

Нельзя вводить препарат в воспалённые (инфицированные) участки ткани — усиливается поглощение артикаина при снижении эффективности анестезии [1,2].

Для снижения риска развития нежелательных реакций необходимо: у пациентов группы риска и при применении более высоких доз (более 25 % максимальной однократной дозы) — обеспечить доступ к вене для немедленной внутривенной инъекции при необходимости; применять минимальные эффективные дозы препарата; до введения препарата проводить двухэтапную аспирационную пробу в двух плоскостях (во избежание случайной интраваскулярной инъекции); регулярно контролировать жизненные показатели (сердечно-сосудистая система, сознание) [1,2].

Для применения в офтальмологии и при нейроваскулярной анестезии забор препарата следует осуществлять только из вновь открытых ампул (препарат не содержит консервантов) [1].

Для предотвращения инфицирования (в том числе вирусным гепатитом) необходимо использовать новые стерильные шприцы и иглы при каждом заборе препарата из ампул/картриджей. Открытые ампулы и картриджи нельзя повторно использовать для других пациентов [1,2].

Перед установкой картриджа в шприц следует осмотреть его на наличие дефектов или повреждённых деталей (например, деформированный поршень или его наконечник); нельзя использовать шприц, если он не в идеальном состоянии, — это может привести к повреждению картриджа [2].

Пациентам требуется наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также ЦНС; следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов со стенокардией, атеросклерозом, нарушениями свёртывания крови, тяжёлыми нарушениями функции печени или почек [2].

Повышенная возбудимость, беспокойство, нервозность, мышечный тремор или подёргивания, шум в ушах, нечёткое зрение или двоение в глазах, нарушение речи (дизартрия, логорея) могут быть признаками угнетения ЦНС. При появлении этих симптомов следует попросить пациента выполнить гипервентиляцию и вести за ним соответствующее наблюдение [2].

Доза препарата должна быть снижена при снижении содержания кислорода в тканях (гипоксия), высоком содержании калия (гиперкалиемия) и метаболических расстройствах, связанных с повышенным уровнем кислоты в крови (метаболический ацидоз) [2].

Решение о том, когда пациент сможет вернуться к управлению транспортными средствами и занятиям другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (в том числе после стоматологического вмешательства), должен принимать врач [1,2]. Невроз ожидания и послеоперационный стресс могут привести к изменению способности управления транспортными средствами или другими видами деятельности, несмотря на то что местная анестезия артикаином, по результатам соответствующих тестов, не показала определяемых отклонений от обычной способности управлять транспортными средствами [1].