Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines)

Механизм действия. Фармакологические свойства препаратов данного МНН определяются их составом — комбинацией незаменимых и заменимых аминокислот, а также энергетических субстратов (декстроза, сорбитол, ксилитол), жировой эмульсии (только у препарата [1]) и минералов.

Аминокислоты. Аминокислоты входят в состав белков обычной пищи и используются организмом для синтеза белков в тканях, а их излишек подвергается метаболизму по ряду биохимических путей. Раствор аминокислот предназначен для парентерального питания пациентов с различной патологией с повышенной потребностью в белке, когда энтеральное питание неэффективно или невозможно. [1] Аминокислоты, содержащиеся в препарате, находятся в L-форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков. При патологических состояниях в условиях отсутствия экзогенного введения аминокислот развивается типичное выраженное изменение набора аминокислот в плазме крови, как абсолютной концентрации отдельных аминокислот, так и их процентного соотношения. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-аминокислоты участвуют в анаболических процессах (синтез белков), замедляют катаболические процессы, ускоряют процессы репарации, являются частью буферной системы, регулирующей гомеостаз экстра- и интрацеллюлярных жидкостей организма. [3]

Жировая эмульсия. Жировая эмульсия 20% обеспечивает поступление незаменимых и заменимых длинноцепочечных жирных кислот, необходимых в качестве источника энергии и поддержания структурной целостности клеточных мембран. Содержит соевых бобов масло, эмульгированное с фосфолипидами яичного желтка. В рекомендуемых дозах не вызывает гемодинамических изменений. При надлежащем применении клинически значимых изменений функции лёгких не описано. Транзиторное повышение активности печёночных ферментов, наблюдаемое у некоторых пациентов на фоне парентерального питания, является обратимым и исчезает после отмены парентерального питания. [1]

Глюкоза (декстроза) (только для препарата [1]). Глюкоза является незаменимым источником быстро высвобождающейся энергии, необходимой, в том числе, и для метаболизма аминокислот. [1]

Сорбитол (только для препарата [2] — Препарат содержит сорбитол как источник энергии и увеличения запасов гликогена в печени. [2]

Ксилитол (только для препарата [3] —Ксилит является источником калорий, его метаболиты участвуют в процессе гликолиза и глюконеогенеза. [3]

Всасывание. При внутривенном введении биодоступность составляет 100%. [2][3]

Распределение [2]. Аминокислоты распределяются в интерстициальной жидкости и межклеточном пространстве органов и тканей. Жировая эмульсия 20% по своим биологическим свойствам идентична эндогенным хиломикронам. В отличие от хиломикронов, жировая эмульсия не содержит эфиров холестерина и аполипопротеина и характеризуется значительно более высоким содержанием фосфолипидов. [1] Фармакокинетические характеристики аминокислот и электролитов, вводимых внутривенно, такие же, как при их поступлении с пищей. Однако аминокислоты белков пищи сначала попадают в портальную вену печени, и лишь затем в системный кровоток, тогда как аминокислоты, вводимые внутривенно, попадают непосредственно в системный кровоток. [1]

Биотрансформация. Аминокислоты включаются в пул свободных аминокислот организма и участвуют во всех метаболических процессах, в частности, используются для синтеза белков. При правильном введении препарат не нарушает баланс аминокислот. [2] После введения препарата аминокислоты включаются в процесс синтеза белка. [3] Жировая эмульсия выводится из кровотока тем же путём, что и эндогенные хиломикроны. Экзогенные жировые частицы в основном гидролизуются в крови и захватываются рецепторами липопротеидов низкой плотности в печени и периферических тканях. [1] Фармакокинетические характеристики глюкозы, вводимой путём инфузии, такие же, как при её поступлении с обычной пищей. [1]

Выведение. Небольшая часть аминокислот элиминируется почками. [2] Избыточное количество аминокислот, не включившееся в синтез протеинов и других биомолекул, не накапливается (в отличие от жирных кислот и глюкозы), а расщепляется путём дезаминирования α-аминогруппы, которая метаболизируется с образованием мочевины. Последняя выводится почками. Лишь незначительная часть аминокислот (5%) выводится в неизмененном виде. [3] Скорость элиминации жировой эмульсии определяется составом жировых частиц, клиническим состоянием и состоянием питания пациента, а также скоростью инфузии. У здоровых добровольцев максимальный клиренс жировой эмульсии Интралипид 20% натощак эквивалентен 3,8±1,5 г/кг/сут триглицеридов. Как скорость элиминации, так и скорость усвоения экзогенных жировых эмульсий зависят от клинического состояния пациента; при сепсисе и травмах выведение может происходить быстрее, а при почечной недостаточности и гипертриглицеридемии — наблюдается замедление утилизации. [1]

• Гиперчувствительность к яичному, соевому или арахисовому белкам (эмульсия для инфузий).
• Гиперчувствительность к действующим веществам [2][3].
• Выраженная (тяжёлая) гиперлипидемия (эмульсия для инфузий [1]).
• Выраженная (тяжёлая) печёночная недостаточность.
• Выраженные нарушения свертывания крови (эмульсия для инфузий [1]).
• Врождённые нарушения метаболизма (обмена) аминокислот.
• Тяжёлая почечная недостаточность при отсутствии гемофильтрации или гемодиализа.
• Шок (острая фаза шока [1]; нестабильное кровообращение с угрозой для жизни — шок [3]).
• Гипергликемия, требующая введения инсулина в количестве более 6 ЕД/ч (эмульсия для инфузий [1]).
• Патологически повышенная концентрация в плазме крови любого из входящих в состав препарата электролитов (эмульсия для инфузий [1]).
• Общие противопоказания к инфузионной терапии: острый отёк лёгких, гипергидратация, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипотоническая дегидратация.
• Гемофагоцитарный синдром (эмульсия для инфузий [1]).
• Нестабильные состояния: тяжёлые посттравматические состояния, некомпенсированный сахарный диабет, инфаркт миокарда в острой стадии, метаболический ацидоз, септический шок, гиперосмолярная кома (эмульсия для инфузий [1]).
• Метаболический ацидоз [2][3].
• Гипокалиемия [2].
• Гипоксия [2][3].
• Острый период черепно-мозговой травмы (раствор для инфузий [3]).
• Кома или нарушения функций головного мозга, которые могут вызвать коматозное состояние (раствор для инфузий [3]).
• Детский возраст до 2 лет (раствор для инфузий [3]).

• Нарушение метаболизма липидов вследствие почечной недостаточности, сахарного диабета, панкреатита, нарушения функции печени, гипотиреоза (с гипертриглицеридемией) или сепсиса (эмульсия для инфузий [1]).
• Печёночная и почечная недостаточность умеренной степени [2][3].
• Повышенная осмолярность плазмы [2][3].
• Нарушения водно-электролитного и минерального обмена; выраженные нарушения электролитного и водного баланса следует корректировать до начала инфузии (эмульсия для инфузий [1]).
• Пациенты с тенденцией к задержке электролитов (эмульсия для инфузий [1]).
• Пациенты с метаболическим ацидозом, повышенной осмолярностью сыворотки, нуждающиеся в регидратации (эмульсия для инфузий [1]).
• Дети раннего возраста: необходим контроль показателей азота мочевины, аммиака, глюкозы, электролитов, триглицеридов (при дополнительном введении жировых эмульсий), активности «печёночных» ферментов, осмолярности сыворотки, кислотно-щелочного и водно-солевого баланса [2].

Беременность. Специальных исследований безопасности применения во время беременности не проводилось. Применение допустимо, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [1]. Применение во время беременности возможно только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от применения препарата превышает возможный риск для плода [2]. В связи с отсутствием достаточного клинического опыта применение во время беременности возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребёнка [3].

Лактация. Специальных исследований безопасности применения в период грудного вскармливания не проводилось. Применение допустимо, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребёнка [1]. В период кормления грудью следует отказаться от грудного вскармливания [2]. В связи с отсутствием достаточного клинического опыта применение в период грудного вскармливания возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребёнка [3].

Специальных исследований безопасности применения препаратов данного МНН в отношении фертильности не проводилось. Данные в источниках не указаны.

Эмульсия для инфузий (трёхкамерный контейнер) (взрослые). Доза подбирается индивидуально с учётом клинического состояния пациента, массы тела, потребности в питательных веществах и энергии.

Потребность в азоте для поддержания белковой массы организма:

• Пациенты с нормальным нутритивным статусом: 0,10–0,15 г/кг/сут азота.
• Пациенты с умеренным или тяжёлым катаболическим стрессом: 0,15–0,30 г/кг/сут азота (1,0–2,0 г/кг/сут аминокислот).
• Потребность в глюкозе: 2,0–6,0 г/кг/сут.
• Потребность в жирах: 1,0–2,0 г/кг/сут.

Дозы и длительность инфузии

• Доза 27–40 мл/кг/сут соответствует 0,10–0,15 г азота/кг/сут (0,7–1,0 г аминокислот/кг/сут) и общей энергетической ценности 20–30 ккал/кг/сут.
• Максимальная суточная доза: 40 мл/кг/сут. Максимальная скорость инфузии: 3,7 мл/кг/ч (глюкоза 0,25 г/кг/ч, аминокислоты 0,09 г/кг/ч, жиры 0,13 г/кг/ч).
• Рекомендуемая длительность инфузии: 12–24 часа.
• Способ введения: внутривенно капельно, только в периферические или центральные вены. [1]

Эмульсия для инфузий (трёхкамерный контейнер) (дети от 2 лет)

• Дети в возрасте от 2 до 10 лет: начальная доза 14–28 мл/кг/сут с увеличением на 10–15 мл/кг/сут до максимальной дозы 40 мл/кг/сут.
• Дети в возрасте от 10 до 18 лет: режим дозирования не отличается от режима для взрослых. [1]

Раствор для инфузий (аминокислоты + сорбитол) (взрослые и дети с 2 лет)

• Максимальная суточная доза: 2,5 г аминокислот/кг массы тела, или 25 мл/кг/сут.
• При катаболических состояниях: 1,3–2 г аминокислот/кг/сут.
• Максимальная скорость введения: 40 капель в минуту.
• Дети до 2 лет: максимальная суточная доза 1,5–2,5 г аминокислот/кг/сут, или 25–40 мл/кг/сут. Максимальная скорость введения: 40 капель в минуту.
• Способ введения: внутривенно медленно (капельно), преимущественно в центральные вены, со скоростью 2 мл/мин (максимально 40 капель в мин). [2]

Раствор для инфузий (аминокислоты + ксилитол + минералы) (взрослые)

• 0,6–1,0 г аминокислот (до 20 мл раствора/кг/сут).
• При катаболических состояниях: 1,3–2 г аминокислот/кг/сут.
• Максимальное количество введённой жидкости: не более 40 мл/кг/сут.

Раствор для инфузий (аминокислоты + ксилитол + минералы) (дети 2–18 лет)

• 1,0–2,0 г аминокислот (до 40 мл раствора/кг/сут).
• Максимальная суточная доза: 2,0 г аминокислот (до 40 мл раствора/кг).
• Максимальная скорость введения: 2 мл/кг/ч (0,1 г аминокислот/кг/ч).
• Дети до 2 лет: безопасность и эффективность не установлены, данные отсутствуют (противопоказан).
• Способ введения: внутривенно капельно, медленно. Рекомендуется введение в центральные и/или периферические вены.
• Препарат применяют до полного перевода пациента на энтеральное или пероральное питание. [3]

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы:

Синдром жировой перегрузки (эмульсия для инфузий): нарушение способности элиминировать триглицериды может привести к синдрому жировой перегрузки (гиперлипидемия, лихорадка, жировая инфильтрация печени, гепатомегалия, спленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения свёртывания крови, кома). Все симптомы обычно обратимы и исчезают после прекращения инфузии жировой эмульсии. [1]

При превышении максимальной рекомендованной скорости инфузии аминокислот: тошнота, рвота, усиленное потоотделение. [1]

Гипергидратация, нарушения водно-электролитного баланса, отёк лёгких (связаны с превышением объёма или слишком высокой скоростью инфузии); тошнота, рвота, озноб, лихорадка, головная боль, метаболический ацидоз, потеря аминокислот через почки (обусловленные избыточным введением аминокислот). [2][3]

Передозировка может также вызывать гиперволемию, нарушение электролитного баланса, гипергликемию и гиперосмолярность. [1]

Лечение: Следует уменьшить скорость инфузии или прекратить инфузию. В редких серьёзных случаях должна быть рассмотрена возможность проведения гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации. [1][2][3]

Инсулин. Инсулин может взаимодействовать с липазной системой организма. Данный вид взаимодействия имеет ограниченное клиническое значение. Рекомендация: контроль гликемии; при гипергликемии может потребоваться введение инсулина. (Эмульсия для инфузий [1])

Гепарин. Гепарин в терапевтических дозах вызывает временное высвобождение липопротеинлипазы в кровоток, что может приводить к усилению липолиза в плазме крови, за которым следует снижение клиренса триглицеридов. Рекомендация: контроль концентрации триглицеридов в плазме крови. (Эмульсия для инфузий [1])

Производные кумарина (антикоагулянты). Витамин K₁, содержащийся в масле соевых бобов, является антагонистом производных кумарина. Рекомендация: тщательно контролировать свёртываемость крови у пациентов, получающих производные кумарина. (Эмульсия для инфузий [1])

Для препаратов [2] и [3] исследования взаимодействия не проводились.

Контроль концентрации триглицеридов. Следует контролировать способность пациента к выведению липидов путём измерения концентрации триглицеридов в плазме крови через 5–6 часов после последнего приёма жиров. Концентрация триглицеридов в плазме крови во время инфузии не должна превышать 3 ммоль/л. (Эмульсия для инфузий [1])

Нарушения водно-электролитного обмена. Выраженные нарушения электролитного и водного баланса следует корректировать до начала инфузии. Тщательно выбирать размер контейнера, объём и количественный состав компонентов. (Эмульсия для инфузий [1])

Аллергические реакции. Препарат содержит соевых бобов масло и фосфолипиды яичного желтка, которые в редких случаях могут вызывать аллергические реакции. Возможна перекрёстная аллергическая реакция между белками сои и арахиса. При появлении признаков анафилактической реакции (лихорадка, озноб, кожная сыпь, затруднённое дыхание или глотание) инфузию следует немедленно прекратить. (Эмульсия для инфузий [1])

Синдром возобновления питания (рефидинг-синдром). У сильно истощённых пациентов начало парентерального питания может вызвать сдвиг водного баланса, приводящий к отёку лёгких и застойной сердечной недостаточности. В течение 24–48 часов в плазме крови может наблюдаться снижение концентраций калия, фосфора, магния и водорастворимых витаминов. Рекомендуется начинать парентеральное питание медленно с тщательным контролем и соответствующей коррекцией. (Эмульсия для инфузий [1])

Добавление витаминов и микроэлементов. В препарате [1] отсутствуют витамины и микроэлементы, поэтому для проведения полного парентерального питания их следует вводить дополнительно. Для их восполнения рекомендуется использовать препараты Виталипид Н взрослый или Виталипид Н детский, Солувит Н, Аддамель Н. Внутривенное введение аминокислот может сопровождаться усилением почечного выведения микроэлементов, особенно цинка. [1]

Риск флебита. Как и при применении любых гипертонических растворов для инфузий, при использовании периферических вен может развиться тромбофлебит. Для минимизации риска при периферическом применении рекомендуется ежедневно менять место инфузии. Катетер для парентерального питания не рекомендуется использовать для введения других растворов и препаратов. (Все формы [1][2][3])

Риск инфицирования. При введении в центральную или периферическую вену существует риск инфицирования; необходимо строго придерживаться асептики во время катетеризации. (Все формы [1][2][3])

Несовместимость с кровью и препаратами крови. Не следует вводить через один катетер одновременно с кровью или препаратами крови из-за риска развития псевдоагглютинации. (Эмульсия для инфузий [1])

Слишком быстрая инфузия может привести к потере аминокислот через почки и дисбалансу аминокислот. Рекомендуется применять непрерывную и хорошо контролируемую инфузию, по возможности с использованием волюметрического инфузионного насоса. [2][3]

Содержание натрия. В 1000 мл эмульсии для инфузий содержится до 22 ммоль (506 мг) натрия — необходимо учитывать при назначении пациентам с ограничением потребления натрия. Раствор для инфузий [3] содержит более 1 ммоль натрия на 1 л. [1][3]

Натрия метабисульфит. Препараты [2] и [3] содержат натрия метабисульфит, который может изредка вызывать тяжёлые реакции гиперчувствительности и бронхоспазм. [2][3]

Дети. У детей вводимые объёмы следует корректировать в соответствии с водным балансом и состоянием питания. При парентеральном питании детей раннего возраста необходимо контролировать содержание азота мочевины, аммиака, глюкозы, электролитов, триглицеридов, активность «печёночных» ферментов, осмолярность сыворотки, кислотно-щелочной и водно-солевой баланс. [1][2]

Мониторинг при терапии. В ходе терапии необходимо контролировать: концентрацию глюкозы и электролитов в плазме крови, осмолярность сыворотки, водный баланс, кислотно-основное состояние, печёночные пробы (ЩФ, АЛТ, АСТ). При длительном введении липидов следует контролировать клеточный состав крови и показатели свёртывания крови. У пациентов с почечной недостаточностью — тщательно контролировать баланс фосфатов и калия. [1]

Препарат вводится исключительно внутривенно в условиях стационара или под медицинским наблюдением; вопрос управления транспортными средствами в период активного применения препарата не применим. [1] Препарат не оказывает негативного влияния на способность к вождению автотранспорта и выполнение потенциально опасных видов деятельности. [2][3]