Альфакальцидол (Alfacalcidol)

Альфакальцидол (1α-гидроксивитамин D₃) быстро превращается в печени в 1,25-дигидроксивитамин D₃, активный метаболит витамина D (кальцитриол), который действует как регулятор обмена кальция и фосфора. Повышает абсорбцию кальция и фосфора в кишечнике, увеличивает их реабсорбцию в почках, восстанавливает положительный кальциевый баланс при лечении синдрома кальциевой мальабсорбции и снижает концентрацию в крови паратиреоидного гормона.

Воздействуя на обе части процесса костного ремоделирования (резорбцию и синтез), альфакальцидол не только увеличивает минерализацию костной ткани, но и повышает ее упругость за счет стимулирования синтеза белков матрикса кости, костных морфогенетических белков, факторов роста кости, что способствует уменьшению частоты развития переломов.

У пациентов пожилого возраста на фоне эндокринно-иммунной дисфункции, в том числе дефицита продукции D-гормона (кальцитриола), происходит снижение общей мышечной массы (саркопения) и появление синдрома мышечной слабости (вследствие нарушения нормального функционирования нервно-мышечного аппарата), что сопровождается повышением риска падений и обусловленных этим травм и переломов. В ряде исследований было показано значительное снижение частоты падений пациентов пожилого возраста при применении альфакальцидола.

Альфакальцидол стимулирует регенерацию мышечных волокон, что восстанавливает утраченный мышечный тонус.

Начало действия (гиперкальциемического) - через 6 ч, длительность - до 48 ч. После приема внутрь полностью всасывается из ЖКТ. Сmax в плазме достигается через 8-12 ч после однократного приема. В крови связывается со специфическими альфа-глобулинами и транспортируется в печень, где превращается в активный метаболит - кальцитриол (1,25-дигидроксиколекальциферол). Меньшая часть метаболизируется в костной ткани. Не метаболизируется в почках (в отличие от природного витамина D), что позволяет назначать его при дефиците витамина D пациентам с почечной недостаточностью (эффект не зависит от гидроксилирования в почках). Продукты биотрансформации выводятся почками и с желчью (примерно в одинаковом соотношении). Период полувыведения из крови - 3 ч.

Остеодистрофия (в том числе при хронической почечной недостаточности), гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, рахит и остеомаляция различного генеза, остеопороз (в том числе постменопаузный, сенильный, стероидный), почечный ацидоз, синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией).

Гиперчувствительность, гиперкальциемия, гиперфосфатемия (кроме гиперфосфатемии при гиперпаратиреозе), гипермагнемия, гипервитаминоз D, почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией, интоксикация витамином D, повышенная чувствительность к альфакальцидолу, беременность, грудное вскармливание, детский возраст до 3 лет.

Атеросклероз, саркоидоз или другие гранулематозы, хроническая сердечная недостаточность, нефролитиаз в анамнезе, гиперфосфатемия, хроническая почечная недостаточность, туберкулез легких (активная форма), риск гиперкальциемии (особенно при наличии мочекаменной болезни, детский возраст старше 3 лет.

Категория действия на плод по FDA - C.

Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке и животных не проводились. Применение возможно, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Гиперкальциемия у матери (связанная с длительной передозировкой витамина D во время беременности) может вызвать у плода повышение чувствительности к витамину D, подавление функции паращитовидной железы, синдром специфической эльфоподобной внешности, задержку умственного развития, аортальный стеноз.

Небольшие количества препарата проникают в грудное молоко. В период грудного вскармливания с осторожностью применять системно в больших дозах, так как возможна гиперкальциемия у младенцев.

Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, особенно рожденные женщинами с темной кожей и/или получавшие недостаточную инсоляцию, имеют высокий риск возникновения дефицита витамина D.

Индивидуально. Суточная доза для взрослых варьирует от 0,07 мкг до 20 мкг, для детей 0,01-0,08 мкг/кг.

Внутрь. Рекомендуемую суточную дозу препарата можно принимать сразу за 1 прием, можно разделить дозу на 2 приема. Терапия может продолжаться от 2-3 месяцев до 1 года и более. Продолжительность лечения определяется врачом для каждого пациента индивидуально.

Взрослые

При остеомаляции, связанной с недостаточностью питания или всасывания: от 1 до 3 мкг в сутки в течение минимум 2-3 месяцев.

При гипопаратиреозе: от 1 до 4 мкг в сутки.

При остеодистрофии при хронической почечной недостаточности: от 0,5 до 2 мкг в сутки курсами в течение 2-3 месяцев 2-3 раза в год.

При синдроме Фанкони и почечном ацидозе: от 2 до 6 мкг в сутки.

При гипофосфатемической остеомаляции: терапию начинают с дозы 4 мкг в сутки. Максимальная суточная доза может достигать 20 мкг.

При остеопорозе (в том числе постменопаузном, сенильном, стероидном): от 0,5 до 1 мкг в сутки. Начинать лечение рекомендуется с минимальной дозы, контролируя 1 раз в неделю содержание кальция и фосфора в плазме крови. Дозу можно повышать на 0,5 мкг в сутки до стабилизации биохимических показателей.

Парентерально, внутривенно. Начинать лечение необходимо с минимальных доз, контролируя 1 раз в неделю уровень кальция и фосфора в крови. Внутрь, взрослым: начальная доза 1 мкг в сутки, может повышаться на 0,25-0,5 мкг в сутки до стабилизации биохимических показателей.

Внутривенно, при гемодиализе в конце каждого сеанса в виде болюса (в течение 30 с). Инъекция должна проводиться в возвратную линию аппарата (как можно ближе к пациенту - для ликвидации риска всасывания альфакальцидола пластиком). Начальная доза - 1 мкг, максимальная - 6 мкг на диализ, но не более 12 мкг в течение 1 недели.

Дети старше 3 лет

При рахите и остеомаляции, связанными с недостаточностью питания или всасывания: от 1 до 3 мкг в сутки в течение минимум 2-3 месяцев.

При остеодистрофии при хронической почечной недостаточности: от 0,5 до 1 мкг в сутки курсами в течение 2-3 месяцев 2-3 раза в год.

При синдроме Фанкони и почечном ацидозе: от 2 до 6 мкг в сутки.

При гипофосфатемическом рахите и остеомаляции: терапию начинают с дозы 1 мкг в сутки.

Парентерально, внутривенно. Гипофосфатемические рахиты, персистирующая гипокальциемия в связи с гипо- и псевдогипопаратиреодизмом. 1 месяц-12 лет: внутривенно в дозе 25-50 нг/кг в сутки (максимальная доза 1 мкг). 12-18 лет: 1 мкг в сутки.

Персистирующая неонатальная гипокальциемия. Новорожденным назначают внутривенно в дозе 50-100 нг/кг в сутки (до 2 мкг/кг при резистентных случаях).

Профилактика дефицита витамина D у пациентов с заболеванием почек или холестатическим заболеванием печени. Новорожденным назначают внутривенно в дозе 20 нг/кг в сутки. 1 месяц-12 лет при массе тела до 20 кг 15-30 нг/кг в сутки (максимальная доза - до 500 нг), при массе свыше 20 кг - в дозе 250-500 нг в сутки; детям 12-18 лет: в дозе 250-500 нг в сутки.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, сухость во рту, дискомфорт в области эпигастрия, запор; редко - незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

Со стороны ЦНС: слабость, утомляемость, головокружение, сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Со стороны обмена веществ: редко - повышение липопротеинов высокой плотности в плазме; при выраженных нарушениях функции почек - гиперфосфатемия.

Ранние симптомы гипервитаминоза D, обусловленные гиперкальциемией: боль в костях, запор, диарея, сонливость, сухость во рту, головная боль, полидипсия, поллакиурия/никтурия, полиурия, нерегулярное сердцебиение, снижение аппетита, металлический привкус во рту, мышечная боль, тошнота или рвота, зуд, необычная усталость или слабость.

Поздние симптомы гипервитаминоза D, обусловленные гиперкальциемией: боль в костях, помутнение мочи (появление в моче гиалиновых цилиндров, протеинурия, лейкоцитурия), конъюнктивит, снижение либидо, эктопическая кальцификация, повышение температуры тела, повышение давления, повышенная чувствительность глаз к свету или раздражение глаз, зуд кожи, сонливость, снижение аппетита, мышечная боль, тошнота или рвота и панкреатит (выраженная боль в области желудка), психоз (изменения психики и настроения), ринорея, снижение массы тела.

Симптомы хронической интоксикации витамином D: кальциноз мягких тканей, почек, легких, кровеносных сосудов, артериальная гипертензия, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до летального исхода (эти эффекты чаще возникают при присоединении к гиперкальциемии гиперфосфатемии), нарушение роста у детей.

Лечение: отмена препарата. В ранние сроки острой передозировки - промывание желудка, прием минерального масла (способствует уменьшению всасывания и увеличению выведения с фекалиями); в тяжелых случаях может потребоваться проведение поддерживающих лечебных мероприятий - гидратации с введением инфузионных солевых растворов (форсированного диуреза), петлевых диуретиков, глюкокортикоидов, бифосфонатов, кальцитонина и гемодиализа с применением растворов с низким содержанием кальция.

Даназол: усиление эффекта альфакальцидола, возможно развитие гиперкальциемии.

Кальцитонин: снижение эффекта альфакальцидола.

Колестирамин: снижение эффекта альфакальцидола.

Памидроновая кислота: снижение эффекта альфакальцидола.

Этидроновая кислота: снижение эффекта альфакальцидола.

Фенитоин: повышение метаболизма альфакальцидола, снижение концентрации альфакальцидола в плазме крови (возможно изменение его эффективности).

Фенобарбитал: снижение концентрации альфакальцидола в плазме крови (возможно изменение его эффективности).

В процессе лечения необходим постоянный контроль концентрации Ca2+ и фосфатов в крови (в начале лечения - 1-2 раза в неделю, при достижении оптимальной эффективной дозы рекомендуется контролировать содержание Ca2+ в плазме каждые 3-5 недель, концентрацию Ca2+ в моче - каждые 1-3 месяца), а также активности щелочной фосфатазы (при хронической почечной недостаточности - еженедельно). При хронической почечной недостаточности требуется предварительная коррекция гиперфосфатемии. При нормализации содержания щелочной фосфатазы в плазме необходимо соответствующее снижение дозы (во избежание развития гиперкальциемии).

Альфакальцидол сопоставим по эффективности с кальцием у пациентов с новыми компрессионными переломами позвонков.

Превосходит по эффективности дополнительно принимаемый витамин D при остеопорозе (позвонков) у пожилых, кальцитонин и алендронат при профилактике гиперпаратиреоза у пациентов после трансплантации почки; уступает фалекальцидолу в подавлении уровня паратиреоидного гормона при вторичном гипертиреозе и кальцитриолу при остеопении, вызванной циррозом печени.

После того, как нормализуется содержание щелочной фосфатазы в плазме, необходимо соответственно снизить дозу (во избежание развития гиперкальциемии). Гиперкальциемию и гиперкальциурию корригируют, отменяя лечение и снижая потребление Ca2+ (обычно через 1 неделю). После нормализации лечение продолжают, назначая половину последней применявшейся дозы.

Раствор для инъекций следует с осторожностью применять у недоношенных новорожденных.