Диклофенак + Парацетамол (Diclophenacum + Paracetamolum)

Беременность
Заболевания печени
Заболевания почек
Кормление грудью
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Управление транспортом

Общая информация

Клинико-фармакологическая группа

  • 10 Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
  • 10.4 НПВС - Производные уксусной кислоты и родственные соединения

Формы выпуска и дозировки

Фармакологическое действие

Механизм действия

-

Фармакодинамика

Действие препарата обусловлено свойствами входящих в него компонентов. Диклофенак обладает противовоспалительным, обезболивающим, антиагрегантным и жаропонижающим действием. Неизбирательно угнетая циклооксигеназу 1 и 2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов в очаге воспаления. При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие диклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, что улучшает функциональное состояние сустава. При травмах, в послеоперационном периоде диклофенак уменьшает болевые ощущения и воспалительный отек.
Парацетамол - ненаркотический анальгетик, блокирует циклооксигеназу 1 и 2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на циклооксигеназу, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение
Абсорбция активных компонентов (диклофенак и парацетамол) - быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции диклофенака на 1-4 ч и снижает максимальную концентрацию на 40 %. Концентрация активных компонентов в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы, не кумулируют.
Связь с белками плазмы диклофенака - более 99 % (большая часть связывается с альбуминами), парацетамол связывается с белками крови на 15 %. Оба компонента в незначительном количестве проникают в материнское молоко. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость; максимальная концентрация в синовиальной жидкости наблюдается на 2-4 ч позже, чем в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости 3-6 ч (концентрация активного вещества в синовиальной жидкости через 4-6 ч после введения препарата выше, чем в плазме, и остается выше еще в течение 12 ч). Взаимосвязь концентрации препарата в синовиальной жидкости с клинической эффективностью препарата не выяснена.
Метаболизм
Диклофенак - 50 % активного вещества подвергается метаболизму во время "первого прохождения" через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В метаболизме препарата принимает участие ферментная система цитохрома Р450 CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем диклофенака.
Системный клиренс составляет 350 мл/мин, объем распределения - 550 мл/кг. Период полувыведения из плазмы - 2 ч. 65 % введенной дозы выводится в виде метаболитов почками; менее 1 % выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.
У больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.
У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры диклофенака не изменяются.
Парацетамол - метаболизируется в печени (90-95 %): 80 % вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов; 17 % подвергается гидроксилированию с образованием 8 активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. В метаболизме препарата также участвует изофермент CYP2E1. Период полувыведения - 1-4 ч. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, только 3 % в неизмененном виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается период полувыведения.

Применение

Показания

- кратковременная терапия болевого синдрома при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, остеоартроз);
- невралгия, миалгия, люмбоишиалгия, посттравматический болевой синдром, сопровождающийся воспалением, послеоперационная боль, головная боль, мигрень, альгодисменорея, аднексит, проктит, зубная боль;
- в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний уха, горла, носа с выраженным болевым и лихорадочным синдромом (фарингит, тонзиллит, отит).

Противопоказания

- гиперчувствительность (в том числе к другим нестероидным противовоспалительным препаратам);

- эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения);

- кровотечения из ЖКТ;

- анамнестические данные о приступе бронхообструкции, ринита, крапивницы после приема ацетилсалициловой кислоты или иного нестероидного противовоспалительного препарата (полный или неполный синдром непереносимости ацетилсалициловой кислоты - риносинусит, крапивница, полипы слизистой носа, бронхиальная астма);

- период после проведения аортокоронарного шунтирования;

- воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения;

- выраженная печеночная недостаточность или активное заболевание печени;

- выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек;

- нарушения кроветворения, нарушения гемостаза (в том числе гемофилия);

- беременность;

- детский возраст;

- период лактации.

С осторожностью

Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, анемия, бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия/гиперлипидемия, артериальная гипертензия, отечный синдром, печеночная или почечная недостаточность, доброкачественные гипербилирубинемии (в том числе синдром Жильбера), алкоголизм, эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта вне обострения, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, состояние после обширных хирургических вмешательств, индуцируемая порфирия, пожилой возраст, системные заболевания соединительной ткани.

Беременность и лактация

Препарат противопоказан при беременности и лактации.

Фертильность

-

Рекомендации по применению

Внутрь, не разжевывая, во время или после еды, запивая небольшим количеством воды.
Взрослым - по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. Продолжительность терапии до 7 дней.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы: часто - нестероидная гастропатия (эрозивно-язвенные поражения), гастралгия, тошнота, рвота, диарея, метеоризм, анорексия, повышение активности печеночных трансаминаз, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена), гепатит (в том числе молниеносный), панкреатит, колит (в том числе осложненный кровотечением), обострение язвенного колита, обострение болезни Крона, афтозный стоматит, глоссит, сухость слизистой оболочки полости рта, эрозивный эзофагит, запор.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, парестезии, снижение памяти, дезориентация, снижение остроты зрения, диплопия, снижение слуха, шум в ушах, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, тревожность, "кошмарные" сновидения, тремор, психоз, нарушение вкусовых ощущений, нарушение восприятия, скотома, асептический менингит.
Со стороны кожных покровов: алопеция, фотосенсибилизация, эритематозная кожная сыпь, ангионевротический отек, экзема, кожный зуд, сыпь на слизистых оболочках (эритематозная, уртикарная).
Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, сосочковый некроз, олигурия, цистит, почечная колика, неспецифическая бактериурия.
Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия, панцитопения, нейтропения.
Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, аллергическая пурпура, системные анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок), кожная сыпь, буллезный дерматит, эритродермия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, повышение артериального давления, сердцебиение, боль в области грудной клетки.
Прочие: гипогликемия (в том числе гипогликемическая кома), импотенция.

Передозировка

Симптомы: головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, анорексия, тошнота, рвота, абдоминальная боль, диарея, судороги, желудочно-кишечное кровотечение; нарушение метаболизма глюкозы, метаболический ацидоз; при значительной передозировке - гепатотоксическое действие, острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом, аритмия, панкреатит, прогрессирующая энцефалопатия, кома, смерть.
Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия, введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона - метионина (через 8-9 ч после передозировки), N-ацетилцистеина (через 12 ч). Гемодиализ, форсированный диурез малоэффективны.

Взаимодействия

Рассчитать риски фармакотерапии
Повышает концентрацию дигоксина, циклоспорина, препаратов лития.
При одновременном приеме с калийсберегающими диуретиками повышает риск гиперкалиемии, с антикоагулянтами - риск кровотечений.
Снижает эффективность действия диуретических, гипотензивных и снотворных лекарственных средств.
Повышает риск развития побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата, нефротоксичность циклоспорина.
При приеме с тромболитическими лекарственными средствами (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) повышается риск кровотечений (чаще ЖКТ).
Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.
При одновременном применении с пероральными гипогликемическими лекарственными средствами возможны гипо- или гипергликемия.
При одновременном применении с цефамандолом, цефоперазоном, цефотетаном, вальпроевой кислотой, пликамицином увеличивается частота развития гипопротромбинемии.
Циклоспорин и препараты золота усиливают влияние диклофенака на синтез простагландинов в почках, что проявляется повышением нефротоксичности. Одновременное применение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксических эффектов диклофенака.
Одновременное применение с колхицином, кортикотропином, препаратами зверобоя, этанолом повышает риск развития гастроинтестинальных осложнений, сопровождаемых кровотечениями.
Снижает гипотензивную активность блокаторов медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ.
Индукторы микросомального окисления в печени (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) повышают риск гепатотоксического действия парацетамола.
Одновременное длительное применение с салицилатами повышает риск развития злокачественных заболеваний почек, мочевого пузыря.
Дифлунисал повышает плазменную концентрацию парацетамола на 50 %, повышая риск развития его гепатотоксического действия.
Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола.

Особые указания

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения, на прогрессирование заболевания не влияет.
При применении препарата пациентами с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, принимающим диуретики, со сниженным объемом циркулирующей крови (в том числе после хирургического вмешательства) необходимо контролировать функцию почек.
При длительной терапии необходимо контролировать функцию печени, картину периферической крови, анализ кала на скрытую кровь.
Прием препарата может искажать количественное содержание глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови (по данным лабораторного исследования).
В период лечения необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.

-