Десфлуран

Десфлуран — галогенизированный метилэтилэфир, который при ингаляционном введении вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности, снижение вегетативных рефлексов, а также угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. К другим членам ряда галогенизированных метилэтилэфиров относятся энфлуран и его структурный изомер изофлуран, галогенизированные хлором и фтором. Десфлуран галогенизирован только фтором. Как следует из особенностей его структуры, коэффициент распределения кровь/газ десфлурана (0,42) меньше, чем у других высоко активных ингаляционных анестетиков, как например, изофлуран (1,4) и динитрогена оксид (0,46) [1,2,3]. Испытания на животных выявили, что при схожем кардиореспираторном профиле десфлуран характеризуется более быстрым, по сравнению с изофлураном, введением в общую анестезию и выходом из неё [1,2,3]. В ходе проведения анестезии десфлураном на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отсутствуют признаки эпилептогенного воздействия или других неблагоприятных реакций, а одновременно назначаемые препараты не вызывают каких-либо непредвиденных изменений ЭЭГ [1,2,3]. Исследования на восприимчивой к злокачественной гипертермии (ЗГ) линии свиней выявили, что десфлуран является потенциальным триггерным фактором ЗГ [1,2,3]. В опубликованных исследованиях, проведенных у эмбрионов макак-резус, было показано, что воздействие анестетиков (изофлурана в течение 5 часов) или седативных препаратов (пропофола в течение 5 часов, кетамина в течение 24 часов), которые, подобно десфлурану, блокируют рецепторы N-метил-D-аспартата (НМДА) и/или потенцируют активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), приводит к апоптозу нейронов и олигодендроцитов в головном мозге в ходе внутриутробного развития. Клиническая значимость этих доклинических результатов неясна; между тем, исследования, проведенные у молодых животных, свидетельствуют о том, что усиление апоптоза нейронов может коррелировать с долговременным когнитивным дефицитом [1,2,3]. У свиней десфлуран не вызывает сенсибилизации миокарда к вводимому экзогенному эпинефрину (адреналину). На соответствующих моделях у животных десфлуран так же, как и изофлуран, вызывает дилатацию коронарных сосудов на уровне артериол. На модели ишемической болезни сердца у бодрствующих собак в условиях постоянного инструментального мониторинга десфлуран не перераспределял кровоток от области миокарда, зависящей от коллатералей, к нормально перфузируемым участкам («коронарное обкрадывание»). В проведённых до настоящего времени клинических исследованиях, в которых в качестве исходов оценивали ишемию миокарда, инфаркт и смерть, не было установлено связи между влиянием десфлурана на коронарные артериолы и развитием коронарного обкрадывания или ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца [1,2,3].

Всасывание. Благодаря низкой растворимости десфлурана в крови и тканях организма происходит его более быстрое поглощение, по сравнению с другими средствами для ингаляционного наркоза, что обеспечивает более быстрое введение в общую анестезию. Фармакологический эффект прямо пропорционален вдыхаемой концентрации десфлурана [1,2,3].

Распределение. Коэффициент распределения кровь/газ десфлурана составляет 0,42, что меньше, чем у других высоко активных ингаляционных анестетиков (изофлуран — 1,4; динитрогена оксид — 0,46). Низкая растворимость в крови и тканях обеспечивает гибкость регулирования глубины анестезии [1,2,3].

Биотрансформация. Десфлуран подвергается минимальному метаболизму в организме (0,02 %) [1,2,3].

Элиминация. Десфлуран выводится легкими. Более быстрое выведение из организма предполагает более быстрый выход из общей анестезии [1,2,3].

• Вводная и/или поддерживающая анестезия у взрослых при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях (Жидкость для ингаляций [1,2,3])
• Поддержание анестезии у детей, если применяется интубация, при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях (Жидкость для ингаляций [1,2,3])

• Противопоказания к общей анестезии [1,2,3]
• Гиперчувствительность к десфлурану или другим галогенизированным углеводородам [1,2,3]
• Установленная или предполагаемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии [1,2,3]
• Риск ишемической болезни сердца или ситуации, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления у пациентов является нежелательным — в качестве единственного препарата для вводного наркоза [1,2,3]
• Проведение поддерживающей анестезии у детей без интубации (часто встречается кашель, задержка дыхания, апноэ, ларингоспазм и повышенная секреция) [1,2,3]
• Проведение вводной анестезии у детей (риск неблагоприятных реакций со стороны органов дыхания) [1,2,3]
• Наличие в анамнезе гепатита, вызванного галогенсодержащим ингаляционным анестетиком, или наличие в анамнезе необъяснимого средней тяжести или тяжелого нарушения функции печени (например, желтуха, сопровождавшаяся лихорадкой и/или эозинофилией) после анестезии с использованием галогенсодержащего ингаляционного анестетика [1,2,3]

• Пациенты с риском удлинения интервала QT (врожденный синдром удлиненного интервала QT, прием препаратов, удлиняющих интервал QT) [1,2,3]
• Дети с астмой или наличием в анамнезе недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей (возможное сужение и повышение сопротивления дыхательных путей) [1,2,3]
• Пациенты с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени [1,2,3]
• Пациенты с объёмными новообразованиями головного мозга (возможно повышение внутричерепного давления) [1,2,3]
• Пациенты с ишемической болезнью сердца [1,2,3]
• Ослабленные пациенты, пациенты с гиповолемией и гипотензией [1,2,3]
• Пациенты с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофии Дюшенна [1,2,3]
• Проведение поддерживающей анестезии при помощи ларингеальной маски у детей в возрасте 6 лет или младше [1,2,3]
• Повторная анестезия десфлураном через небольшой интервал времени [1,2,3]

Беременность. В связи с отсутствием надлежащих и хорошо контролируемых исследований с участием беременных женщин десфлуран не показан к применению во время беременности. Если по жизненным показаниям возникает необходимость применения десфлурана у беременной женщины, следует учитывать, что десфлуран расслабляет гладкую мускулатуру матки и, следовательно, снижает кровоток между маткой и плацентой, в связи с чем следует соотнести ожидаемую пользу для матери и возможный риск для плода [1,2,3].

Из-за ограниченного количества изученных пациентов безопасность применения десфлурана при акушерских процедурах не установлена [1,2,3].

Лактация. Поскольку не существует достаточных данных о выведении десфлурана с грудным молоком, препарат не показан к применению у кормящих матерей [1,2,3].

В источниках данные о влиянии десфлурана на фертильность не указаны [1,2,3].

Жидкость для ингаляций:

Ингаляционно. Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению [1,2,3].

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента [1,2,3].

Премедикация. Премедикация должна подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, принимая во внимание стимуляцию слюноотделения. Применение М-холиноблокаторов осуществляется по усмотрению анестезиолога [1,2,3].

Введение в общую анестезию (взрослые). Рекомендуется начальное применение концентрации 3 % с последующим повышением на 0,5–1 % через каждые 2–3 вдоха. Концентрации десфлурана 4–11 % обычно приводят к хирургической стадии общей анестезии через 2–4 мин. Более высокие концентрации препарата — до 15 % — могут быть применены с одновременным введением чистого кислорода с начальной концентрацией не менее 30 %. Во время введения в общую анестезию у взрослых общая частота возникновения насыщения оксигемоглобином (SpO2 < 90 %) составила 6 % [1,2,3].

В случае проведения вводной анестезии тиопенталом натрия или пропофолом десфлуран применяют в начальной дозе 0,5–1,0 МАК с одновременным введением чистого кислорода или смеси динитрогена оксида и кислорода [1,2,3].

Десфлуран может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией [1,2,3].

Десфлуран не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ишемической болезни сердца. В таких случаях рекомендуется одновременное применение с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми внутривенно наркотическими анальгетиками и седативными препаратами [1,2,3].

Десфлуран не рекомендуется для проведения вводной анестезии у детей в связи с частым появлением кашля, задержки дыхания, апноэ, ларингоспазма и повышенной секреции [1,2,3].

Поддержание общей анестезии (взрослые). Поддержание общей анестезии при проведении хирургических вмешательств может обеспечиваться применением 2–6 % концентрации десфлурана при одновременном применении с динитрогена оксидом. При применении с использованием кислорода или обогащенного кислородом воздуха может потребоваться концентрация десфлурана 2,5–8,5 % [1,2,3].

Поддержание общей анестезии (дети). Поддержание общей анестезии у детей обеспечивается применением 5,2–10 % концентрации десфлурана в конце спокойного вдоха. Может быть использовано одновременное применение динитрогена оксида. Более высокие концентрации десфлурана — до 18 % — могут применяться в течение коротких периодов времени. При использовании высоких концентраций препарата с динитрогена оксидом важно следить за тем, чтобы вдыхаемая смесь содержала как минимум 25 % кислорода [1,2,3].

Если требуется усиление миорелаксации, возможно применение дополнительных доз миорелаксантов [1,2,3].

Необходимо внимательно следить за артериальным давлением (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС) с целью обеспечения контроля глубины анестезии [1,2,3].

Режим дозирования при почечной и печеночной недостаточности. 1–4 % концентрации десфлурана в динитрогена оксиде/кислороде с успехом применялись у пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью, а также в ходе проведения операции по пересадке почки. В связи с минимальным метаболизмом десфлурана необходимость в коррекции концентраций препарата у пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью отсутствует [1,2,3].

Применение общей анестезии должно быть индивидуализировано и учитывать реакцию пациента. У ослабленных пациентов, пациентов с гиповолемией и гипотензией дозу десфлурана рекомендуется снижать [1,2,3].

Инфекции и инвазии

Фарингит — Часто

Нарушения психики

Задержка дыхания — Часто

Тревога — Нечасто

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Часто

Головокружение — Нечасто

Судороги — Частота неизвестна

Нарушения со стороны органа зрения

Конъюнктивит — Часто

Желтушность склер — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Часто

Брадикардия — Часто

Узловой ритм — Часто

Аритмия — Нечасто

Ишемия миокарда — Нечасто

Инфаркт миокарда — Нечасто

Остановка сердца — Частота неизвестна

Аритмия типа «пируэт» — Частота неизвестна

Желудочковая недостаточность — Частота неизвестна

Желудочковая гипокинезия — Частота неизвестна

Фибрилляция предсердий — Частота неизвестна

Удлинение интервала QT на электрокардиограмме — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Повышение артериального давления — Часто

Вазодилатация — Нечасто

Злокачественная гипертензия — Частота неизвестна

Кровотечения — Частота неизвестна

Гипотензия — Частота неизвестна

Шок — Частота неизвестна

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Кашель — Очень часто

Ларингоспазм — Часто

Апноэ — Часто

Гипоксия — Нечасто

Остановка дыхания — Частота неизвестна

Нарушения дыхания — Частота неизвестна

Респираторный дистресс-синдром — Частота неизвестна

Бронхоспазм — Частота неизвестна

Кровохарканье — Частота неизвестна

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота — Очень часто

Рвота — Очень часто

Повышенное слюноотделение — Часто

Острый панкреатит — Частота неизвестна

Абдоминальные боли — Частота неизвестна

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Печеночная недостаточность — Частота неизвестна

Некротический гепатит — Частота неизвестна

Гепатит — Частота неизвестна

Цитолитический гепатит — Частота неизвестна

Холестаз — Частота неизвестна

Желтуха — Частота неизвестна

Нарушение функции печени — Частота неизвестна

Повышение активности трансаминаз — Частота неизвестна

Повышение концентрации аланинаминотрансферазы — Частота неизвестна

Повышение концентрации аспартатаминотрансферазы — Частота неизвестна

Повышение концентрации билирубина в крови — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Крапивница — Частота неизвестна

Покраснение — Частота неизвестна

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Миалгия — Нечасто

Острый некроз скелетных мышц — Частота неизвестна

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Коагулопатия — Частота неизвестна

Нарушения метаболизма и питания

Гиперкалиемия — Частота неизвестна

Гипокалиемия — Частота неизвестна

Метаболический ацидоз — Частота неизвестна

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Злокачественная гипертермия — Частота неизвестна

Астения — Частота неизвестна

Недомогание — Частота неизвестна

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение активности креатинфосфокиназы — Часто

Снижение содержания оксигемоглобина в крови < 90 % — Часто

Отклонения от нормы электрокардиограммы (ЭКГ) — Часто

Изменения сегмента ST на ЭКГ — Частота неизвестна

Инверсия зубца Т на ЭКГ — Частота неизвестна

Отклонения от нормы результатов тестов на свертываемость крови — Частота неизвестна

Повышение концентрации аммония — Частота неизвестна

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Послеоперационное возбуждение — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1 000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Передозировка десфлураном может проявляться у самостоятельно дышащих пациентов — в углублении анестезии, угнетении дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем; у пациентов, находящихся на ИВЛ — в угнетении сердечно-сосудистой системы, на поздней стадии могут возникать гиперкапния и гипоксия [1,2,3].

Лечение. Прекратить или минимизировать введение десфлурана, обеспечить проходимость дыхательных путей и начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких чистым кислородом. Поддерживать адекватную гемодинамику [1,2,3].

Ингаляционные анестетики (динитрогена оксид)

Совместное применение с динитрогена оксидом снижает МАК десфлурана [1,2,3].

Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезии, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД95. За исключением векурония бромида, эти дозы аналогичны дозам при одновременном применении с изофлураном. ЭД95 векурония бромида на 14 % ниже с десфлураном, чем с изофлураном. Кроме того, восстановление после нейромышечной блокады при применении десфлурана более длительное, чем при применении изофлурана [1,2,3].

Препараты для премедикации

Клинически значимых взаимодействий десфлурана с препаратами, применяемыми для премедикации, а также препаратами, вводимыми во время общей анестезии (препараты для внутривенного введения, средства для местной анестезии), выявлено не было. Влияние десфлурана на распределение прочих препаратов также не обнаружено [1,2,3].

Наркотические анальгетики и бензодиазепины

У пациентов, получающих наркотические анальгетики, бензодиазепины или другие седативные препараты, необходимо применение более низких доз десфлурана. При одновременном введении фентанила в возрастающих дозах наблюдалось отчётливое снижение потребности в анестетике или МАК (снижение МАК на 46–64 % при введении фентанила 3–6 мкг/кг). При внутривенном введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение МАК десфлурана (на 16–17 %). Наблюдавшееся снижение МАК схоже с тем, которое имело место при введении изофлурана [1,2,3].

Бета-адреноблокаторы

Одновременное применение бета-адреноблокаторов может усиливать сердечно-сосудистые эффекты ингаляционных анестетиков, включая гипотензию и отрицательные инотропные эффекты [1,2,3].

Ингибиторы моноаминоксидазы

Сопутствующее применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и ингаляционных анестетиков может повышать риск гемодинамической нестабильности во время операции или медицинских процедур [1,2,3].

Препараты, удлиняющие интервал QT

Десфлуран должен назначаться с осторожностью у пациентов, принимающих препараты, которые могут удлинять интервал QT. Сообщалось о случаях удлинения интервала QT, очень редко сопровождавшегося полиморфной желудочковой тахикардией типа «пируэт» [1,2,3].

Снижение артериального давления и угнетение дыхания. По мере углубления наркоза снижается артериальное давление и угнетается дыхательная активность [1,2,3].

Злокачественная гипертермия (ЗГ). У некоторых пациентов анестезия десфлураном может вызывать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к высокому потреблению кислорода и развитию клинического синдрома злокачественной гипертермии. Установлено, что десфлуран является потенциальным провоцирующим фактором злокачественной гипертермии. Синдром включает такие неспецифические признаки, как гиперкапния, мышечная ригидность, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмии и нестабильное артериальное давление. Повышение общего метаболизма может сопровождаться повышением температуры тела. Лечение заключается в отмене препарата, провоцирующего ЗГ, внутривенном введении дантролена и назначении поддерживающей терапии. Впоследствии может появиться почечная недостаточность, в связи с чем необходимо постоянно контролировать и поддерживать диурез. Описаны случаи фатального исхода ЗГ при применении десфлурана [1,2,3].

Периоперационная гиперкалиемия. В очень редких случаях применение средств для ингаляционной анестезии сопровождалось повышением уровня калия в сыворотке, что приводило к аритмии сердца и смерти в послеоперационном периоде. Данное состояние наблюдалось у пациентов с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофии Дюшенна. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с применением суксаметония. Рекомендуется немедленно начать лечение гиперкалиемии и аритмии [1,2,3].

Вводная анестезия у детей. Десфлуран не следует применять для вводной анестезии у детей и младенцев из-за частого возникновения кашля, задержки дыхания, апноэ, ларингоспазма и усиления секреции [1,2,3].

Применение у детей с гиперреактивностью бронхов. У детей с астмой или наличием в анамнезе недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей десфлуран следует использовать с осторожностью из-за возможного сужения дыхательных путей и повышения сопротивления дыхательных путей [1,2,3].

Поддерживающая анестезия у детей. Следует соблюдать осторожность при использовании десфлурана с целью поддержания анестезии при помощи ларингеальной маски (ЛМ) у детей, в особенности у детей в возрасте 6 лет или младше, из-за повышенной вероятности нежелательных респираторных реакций (кашля и ларингоспазма), в особенности при снятии ЛМ на фоне глубокой анестезии [1,2,3].

Удлинение интервала QT. Сообщалось о случаях удлинения интервала QT, очень редко сопровождавшегося полиморфной желудочковой тахикардией типа «пируэт». Десфлуран должен назначаться с осторожностью у пациентов с риском удлинения интервала QT [1,2,3].

Гепатотоксичность. Как и при применении других галогенизированных анестетиков, десфлуран может послужить причиной развития гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов, сенсибилизированных предшествующим воздействием галогенизированных анестетиков. Рекомендуется применять альтернативные галогенизированным анестетикам препараты для введения и поддержания общей анестезии у пациентов с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени [1,2,3].

Повышение внутричерепного давления. Десфлуран может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией [1,2,3].

Ишемическая болезнь сердца. Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца важным является поддержание нормальной гемодинамики в процессе поддержания общей анестезии. Выраженное повышение частоты пульса, среднего значения артериального давления и уровней эпинефрина и норэпинефрина связаны с быстрым увеличением концентрации десфлурана [1,2,3].

Симпатоадреналовая активация. Во время общей анестезии вследствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может произойти возрастание ЧСС и АД. Эти изменения исчезают сами в течение примерно четырех минут по причине активации симпатоадреналовой системы. Возрастание ЧСС и АД до или в отсутствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может быть расценено как легкая анестезия [1,2,3].

Взаимодействие с абсорбентами углекислого газа. Десфлуран взаимодействует с сухими абсорбентами углекислого газа с образованием углерода монооксида, что может привести к повышению содержания карбоксигемоглобина. Не следует допускать использование высушенных абсорбентов углекислого газа [1,2,3].

Послеоперационное обезболивание. Необходимо обеспечить пациента адекватным обезболиванием в конце операции и при переводе в постнаркозную палату [1,2,3].

Ажитация у детей. Выход из анестезии у детей может сопровождаться кратковременной ажитацией, что требует дополнительного внимания медицинского персонала [1,2,3].

Повторная анестезия. Следует соблюдать осторожность при проведении повторной анестезии десфлураном через небольшой интервал времени [1,2,3].

Профессиональная экспозиция. При проведении общей анестезии персоналу следует соблюдать осторожность, так как концентрации десфлурана в окружающей среде могут достигать 2–3 %, вследствие чего возможно возникновение головокружения и головной боли. При попадании десфлурана на кожу или в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды [1,2,3].

Лабораторные показатели. При применении десфлурана возможно преходящее повышение концентрации глюкозы и количества лейкоцитов в крови [1,2,3].

Информация о влиянии десфлурана на способность вождения автомобиля и управления механизмами отсутствует. Однако следует уведомить пациентов о том, что способность выполнения таких задач, как вождение автомобиля или управление механизмами, может быть нарушена после общей анестезии [1,2,3].