Описание клинического случая.
68-летний мужчина был доставлен в приемное отделение с жалобами на одышку. В анамнезе: дислипидемия и курение сигарет. На ЭКГ был выявлен синусовый ритм и отрицательные зубцы P в прекордиальных отведениях. Уровень тропонина определялся дважды и в обоих случаях был значительно выше нормы. Пациент был переведен в кардиореанимацию с предварительным диагнозом острый коронарный синдром. При трансторакальной эхокардиографии была выявлена акинезия верхушки и передней стенки левого желудочка, умеренная митральная регургитация и низкая фракция выброса (25 %). Кроме того, в левом желудочке был обнаружен подвижный пристеночный тромб (13 х 6 мм) в области передней части межжелудочковой перегородки (рис. 1).
Была выполнена коронарография, которая выявила тотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии у самого основания. Позитронно-эмиссионная томография показала нежизнеспособность передней стенки левого желудочка, в связи с чем было принято решение не проводить реперфузию и ограничиться медикаментозным лечением. Были назначены следующие препараты: аспирин 100 мг, клопидогрел 75 мг и варфарин 5 мг. В скором времени пациент был выписан с рекомендацией контролировать международное нормализованное отношение (МНО) в амбулаторном порядке. Однако пациент этого не сделал.
Через 30 дней после выписки он вновь был госпитализирован в ту же клинику с симптомами желудочно-кишечного кровотечения. При лабораторном обследовании было выявлено значительное повышение МНО - 10. Варфарин был отменен, в экстренном порядке были выполнены гастро- и колоноскопия, которые не выявили конкретный источник кровотечения. Назначалась инфузионная и антисекреторная терапия, гемодинамика стабилизировалась.
Контрольная эхокардиография показала, что размеры тромба в левом желудочке существенно не изменились, что указывало на необходимость продолжения антикоагулянтной терапии. Учитывая низкую комплаентность пациента, было принято решение назначить антикоагулянт прямого действия - апиксабан - в дозе 5 мг. Через два месяца вновь была выполнена эхокардиография, которая выявила отсутствие тромба (рис. 2).
Обсуждение
Апиксабан - один из новых пероральных антикоагулянтов прямого действия. Механизм действия препарата связан с ингибированием важнейшего фактора свертывания - фактора Xa (см. рис. 3)
Потенциальную роль новых пероральных коагулянтов в терапии внутрижелудочковых тромбов еще предстоит изучить в клинических исследованиях. Однако уже сейчас очевидно, что эти препараты лишены многих недостатков варфарина: они начинают действовать быстрее, не требуют контроля МНО и намного безопаснее с точки зрения лекарственных и пищевых взаимодействий.
Стоит отметить, что новые антикоагулянты следует с большой осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых людей. Кроме того, накоплено недостаточно данных относительно применения этих препаратов у беременных женщин, детей и пациентов с поражением клапанов. Другим потенциальным ограничением является отсутствие одобренных антидотов в случае развития жизнеугрожающих кровотечений.
Резюме: данный клинический случай иллюстрирует успешный опыт применения апиксабана в лечении внутрисердечного тромбоза.