Эпинефрин (Epinephrine)

• 1.2.1 Адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-)
• 11.5.9 Гипертензивные средства

Эпинефрин — симпатомиметик прямого действия, агонист α- и β-адренорецепторов.

Действие обусловлено активацией рецепторзависимой аденилатциклазы на внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и ионов кальция (Ca²⁺) [1].

Фармакодинамические эффекты

Сердечно-сосудистая система: <0,01 мкг/кг/мин — снижение АД (вазодилатация сосудов скелетных мышц). 0,04–0,1 мкг/кг/мин — увеличение ЧСС, силы сокращений, ударного и минутного объёма, снижение ОПСС. >0,02 мкг/кг/мин — сужение сосудов, повышение АД (преимущественно систолического) и ОПСС; возможна рефлекторная брадикардия. Повышает проводимость, возбудимость, автоматизм и потребность миокарда в О₂.

Дыхательная система: расслабляет бронхи, ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриенов, устраняет бронхоспазм, предотвращает отёк слизистой.

Почки и ЖКТ: >0,3 мкг/кг/мин — снижает почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов, тонус и моторику ЖКТ.

Зрение: расширяет зрачки, снижает продукцию внутриглазной жидкости и ВГД.

Обмен веществ: гипергликемия, повышение свободных жирных кислот; гипокалиемия (стимуляция β₂).

Кожа и слизистые: сужение сосудов, снижение всасывания местных анестетиков, увеличение их продолжительности и снижение токсичности.

Другое: при интракавернозном введении — уменьшение кровенаполнения пещеристых тел.

Начало действия: в/в — мгновенно (1–2 мин); п/к — 5–10 мин (пик через 20 мин); в/м — вариабельно.

Абсорбция

При внутримышечном или подкожном введении хорошо всасывается. Введённый парентерально, быстро разрушается. Также абсорбируется при эндотрахеальном и конъюнктивальном введении. Время достижения максимальной концентрации в крови при подкожном и внутримышечном введении — 3–10 минут [1].

Распределение

Проникает через плаценту, в грудное молоко. Не проникает через гематоэнцефалический барьер [1].

Биотрансформация

Метаболизируется в основном моноаминоксидазой (МАО) и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ) в окончаниях симпатических нервов и других тканях, а также в печени с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения при внутривенном введении — 1–2 минуты [1].

Элиминация

Выводится почками в основном в виде метаболитов: ванилилминдальной кислоты, сульфатов, глюкуронидов, а также в незначительном количестве в неизменённом виде [1].

• Аллергические реакции немедленного типа (в том числе крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок), развивающиеся при применении лекарственных средств, сывороток, переливании крови, употреблении пищевых продуктов, укусах насекомых или введении других аллергенов (Раствор для инъекций)
• Бронхиальная астма (купирование астматического статуса), бронхоспазм во время наркоза, астма физического усилия (Раствор для инъекций)
• Асистолия (в том числе на фоне остро развившейся атриовентрикулярной блокады III степени) (Раствор для инъекций)
• Кровотечение из поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек (в том числе из дёсен) (Раствор для инъекций)
• Артериальная гипотензия, не поддающаяся воздействию адекватных объёмов замещающих жидкостей (в том числе шок, бактериемия, операции на открытом сердце, почечная недостаточность) (Раствор для инъекций)
• Необходимость удлинения действия местных анестетиков (Раствор для инъекций)
• Эпизоды полной атриовентрикулярной блокады с развитием синкопального состояния (синдром Морганьи–Адамса–Стокса) (Раствор для инъекций)
• Остановка кровотечения (как сосудосуживающее средство) (Раствор для инъекций)

• Гиперчувствительность к эпинефрину или к любому из вспомогательных веществ.
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
• Тахиаритмия.
• Фибрилляция желудочков.
• Хроническая сердечная недостаточность 3–4 функционального класса.
• Феохромоцитома.
• Острая и хроническая артериальная недостаточность.
• Гиперкалиемия.
• Шок неаллергического генеза (в том числе кардиогенный, травматический, геморрагический).
• Холодовая травма.
• Органические повреждения головного мозга.
• Закрытоугольная глаукома.
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 18 лет (кроме состояний, непосредственно угрожающих жизни).
• Одновременное применение ингаляционных средств для общей анестезии (галотана).

Особые ограничения: Эпинефрин в комбинации с местными анестетиками не применяют для местной анестезии пальцев рук и ног из-за риска ишемического повреждения тканей.

При неотложных состояниях все противопоказания являются относительными [1].

• Метаболический ацидоз.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Артериальная гипертензия.
• Гиперкапния, гипоксия.
• Фибрилляция предсердий.
• Желудочковая аритмия.
• Лёгочная гипертензия.
• Гиповолемия.
• Инфаркт миокарда.
• Окклюзионные заболевания сосудов (в т.ч. в анамнезе — артериальная эмболия, атеросклероз, болезнь Бюргера, диабетический эндартериит, болезнь Рейно).
• Сахарный диабет.
• Гипертиреоз.
• Длительно существующая бронхиальная астма и эмфизема.
• Церебральный атеросклероз.
• Болезнь Паркинсона.
• Тетраплегия.
• Судорожный синдром.
• Гиперплазия предстательной железы и/или трудности при мочеиспускании.
• Пожилой возраст.
• Парезы и параличи.
• Повышение сухожильных рефлексов при травме спинного мозга [1].

Беременность: контролируемых исследований нет. Эпинефрин проникает через плаценту; выявлена связь с пороками развития и паховой грыжей (особенно в I триместре). Описана аноксия плода при в/в введении; возможны тахикардия и аритмии у плода. Не применять при АД >130/80 мм рт. ст. Не рекомендуется для коррекции гипотензии в родах (задерживает второй период, при больших дозах — атония матки с кровотечением). Применение — только по жизненным показаниям, если польза для матери превышает риск для плода. В опытах на животных тератогенность в дозах, в 25 раз превышающих человеческие.

Лактация: при необходимости лечения грудное вскармливание прекратить.

Если лечение эпинефрином необходимо в период кормления грудью, грудное вскармливание должно быть прекращено [1].

Взрослые

• Анафилактический шок: в/в медленно 0,1–0,25 мг (развести в 10 мл NaCl 0,9%); при необходимости — в/в капельно 1:10 000. При отсутствии угрозы жизни — в/м или п/к 0,3–0,5 мг, повторно через 10–20 мин (до 3 раз).

• Бронхиальная астма: п/к 0,3–0,5 мг, повторно каждые 20 мин (до 3 раз) или в/в 0,1–0,25 мг 1:10 000.

• Асистолия: внутрисердечно 0,5 мг (развести в 10 мл NaCl); при реанимации — в/в 0,5–1 мг каждые 3–5 мин. При интубации — эндотрахеально в 2–2,5 раза выше в/в дозы.

• Остановка кровотечений: местно тампоны с раствором.

• Артериальная гипотензия: в/в капельно 1 мкг/мин, повышая до 2–10 мкг/мин.

• Удлинение местной анестезии: 0,005 мг/мл (доза зависит от анестетика); для спинномозговой — 0,2–0,4 мг.

• Синдром Морганьи–Адамса–Стокса (брадиаритмия): 1 мг в 250 мл глюкозы 5% в/в с титрацией до минимальной достаточной ЧСС.

Дети

• Новорождённые (асистолия): в/в 10–30 мкг/кг медленно каждые 3–5 мин.

• Старше 1 мес (асистолия): в/в 10 мкг/кг, при необходимости каждые 3–5 мин по 100 мкг/кг (после ≥2 стандартных доз — до 200 мкг/кг каждые 5 мин). Возможно эндотрахеально.

• Анафилактический шок: п/к или в/м 0,01 мг/кг (макс. 0,3 мг), повторно каждые 15 мин (до 3 раз).

• Бронхоспазм: п/к 10 мкг/кг (макс. 0,3 мг), повторно каждые 15 мин (до 3–4 раз) или каждые 4 ч.

Способ применения: п/к, в/м (предпочтительно в переднебоковую поверхность бедра, не в дельту и не в ягодицы), в/в капельно. Не вводить повторно в те же участки. Не использовать при изменении цвета или осадке.

Частота НЛР определяется в соответствии с классификацией ВОЗ:

Очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным).

Симптомы: Чрезмерное повышение артериального давления, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушения ритма (в т.ч. фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвота, головная боль, метаболический ацидоз, инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов), отёк лёгких, смерть [1].

Лечение: Прекратить введение препарата. Симптоматическая терапия: для снижения артериального давления — α-адреноблокаторы (фентоламин); при аритмии — β-адреноблокаторы (пропранолол) [1].

α- и β-адреноблокаторы

Являются антагонистами эпинефрина. Эффективность применения эпинефрина снижена у пациентов с тяжёлыми анафилактическими реакциями, принимающих β-адреноблокаторы; в этом случае внутривенно применяют сальбутамол. Феноксибензамин усиливает антигипертензивное действие эпинефрина и вызывает тахикардию. При совместном применении с фенитоином — внезапное снижение артериального давления и брадикардия (зависит от дозы и скорости введения) [1].

Рекомендация: не рекомендовано совместное применение с β-адреноблокаторами при анафилаксии; при необходимости — применять сальбутамол внутривенно.

Другие адреномиметики, включая допамин

Совместное применение с другими адреномиметиками (допамин, добутамин и др.) может усилить эффект эпинефрина и выраженность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы; с допамином — дополнительно возрастает риск аритмий [1].

Рекомендация: не рекомендовано; при необходимости — под мониторингом ЭКГ и гемодинамики.

ЛС для ингаляционного наркоза

При одновременном применении с энфлураном, галотаном, изофлураном, метоксифлураном возрастает риск развития аритмий (применять вместе следует крайне осторожно или вообще не применять). Одновременное применение с галотаном противопоказано [1].

Рекомендация: совместное применение с галотаном противопоказано; с другими средствами для ингаляционного наркоза — крайне осторожно или не применять.

Сердечные гликозиды и хинидин

При одновременном применении с сердечными гликозидами и хинидином возрастает риск развития аритмий [1].

Рекомендация: не рекомендовано; при необходимости — мониторинг ЭКГ.

Кокаин и местные анестетики

При одновременном применении с кокаином возрастает риск развития аритмий. Добавление эпинефрина к местным анестетикам является рациональной комбинацией: снижается скорость всасывания анестетика, удлиняется его действие, снижается токсичность. Эпинефрин в комбинации с местными анестетиками не применяют для местной анестезии пальцев рук и ног [1].

Рекомендация: с кокаином — противопоказано; с местными анестетиками — рационально (не применять для анестезии пальцев).

Трициклические антидепрессанты и тетрациклические антидепрессанты

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин и др.) возрастает риск развития аритмий. Возможно удлинение QT-интервала [1].

Рекомендация: не рекомендовано; при необходимости — под строгим мониторингом ЭКГ.

Ингибиторы МАО и фуразолидон

Одновременное применение с препаратами, ингибирующими МАО (прокарбазин, селегилин), а также с фуразолидоном может вызвать внезапное и выраженное повышение артериального давления, гиперпиретический криз, головную боль, аритмию, рвоту [1].

Рекомендация: противопоказано.

Антигипертензивные средства и диуретики

Эпинефрин снижает эффективность антигипертензивных средств. Диуретики могут увеличивать прессорный эффект эпинефрина [1].

Рекомендация: допустимо под мониторингом артериального давления; может потребоваться коррекция доз антигипертензивных средств.

Нитраты

С нитратами — ослабление их терапевтического действия [1].

Рекомендация: допустимо под мониторингом; учитывать возможное снижение эффекта нитратов.

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

При совместном применении с антиаритмическими препаратами (лидокаин, амиодарон, соталол и др.), антибиотиками (эритромицин, левофлоксацин и др.), антигистаминными препаратами (лоратадин, димедрол и др.), нейролептиками (галоперидол, рисперидон и др.), антагонистами дофаминовых рецепторов (домперидон и др.), антималярийными препаратами (хлорохин, мефлохин и др.), противогрибковыми препаратами (кетоконазол, флуконазол и др.) — может вызвать удлинение QT-интервала [1].

Рекомендация: не рекомендовано; при необходимости — мониторинг ЭКГ с контролем интервала QT.

Гормоны щитовидной железы

С препаратами гормонов щитовидной железы — взаимное усиление действия [1].

Рекомендация: допустимо под мониторингом; учитывать взаимное усиление кардиоваскулярных эффектов.

Инсулин и гипогликемические средства

Снижает эффект инсулина и других гипогликемических лекарственных средств. При сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфонилмочевины [1].

Рекомендация: допустимо; может потребоваться увеличение дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств.

Наркотические анальгетики

Ослабляет эффекты наркотических анальгетиков [1].

Рекомендация: допустимо; учитывать возможное снижение анальгетического эффекта.

Снотворные ЛС

Ослабляет эффекты снотворных препаратов [1].

Рекомендация: допустимо; учитывать возможное снижение седативного эффекта.

Алкалоиды спорыньи

Одновременное применение с алкалоидами спорыньи — усиление вазоконстрикторного эффекта (вплоть до выраженной ишемии и развития гангрены) [1].

Рекомендация: противопоказано.

Рентгеноконтрастные вещества

Одновременное применение с диатриазотами, йоталамовой или йоксагловой кислотами — усиление неврологических эффектов [1].

Рекомендация: информация отсутствует; применять с осторожностью.

• Эпинефрин вызывает сужение почечных артериол, что может привести к олигурии и почечной недостаточности [1].
• Эпинефрин может вызывать нарушения сердечного ритма и ишемию миокарда, особенно у пациентов с ИБС или кардиомиопатией [1].
• Эпинефрин увеличивает сердечный выброс и вызывает сужение периферических сосудов, что может привести к развитию отёка лёгких [1].
• Нельзя вводить препарат в сосуды пальцев, кистей рук и стоп — возможно нарушение кровоснабжения и некроз тканей (гангрена) [1].
• Описаны редкие случаи тяжёлых инфекций кожи и мягких тканей (некротизирующий фасциит, газовая гангрена) в месте введения при лечении анафилаксии [1].
• Чрезмерные дозы при инфаркте миокарда могут усилить ишемию путём повышения потребности миокарда в кислороде [1].
• Увеличивает уровень глюкозы в плазме; при сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфонилмочевины [1].
• Нецелесообразно применять длительно (сужение периферических сосудов может приводить к некрозу или гангрене) [1].
• При прекращении лечения дозы следует уменьшать постепенно: внезапная отмена может приводить к тяжёлой артериальной гипотензии [1].
• Препарат содержит натрия метабисульфит, который может вызвать аллергическую реакцию, включая симптомы анафилаксии и бронхоспазм, особенно у пациентов с астмой или аллергией в анамнезе [1].
• Применять с осторожностью у пациентов с тетраплегией (повышена чувствительность к эпинефрину) [1].
• Резкое повышение АД может приводить к кровоизлиянию, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
• У пациентов с болезнью Паркинсона возможно психомоторное возбуждение или временное ухудшение симптомов [1].
• В период лечения рекомендовано мониторирование: концентрация ионов K⁺ в сыворотке крови, артериальное давление, диурез, минутный объём кровообращения, ЭКГ, центральное венозное давление, давление в лёгочной артерии и давление заклинивания в лёгочных капиллярах [1].
• Внутримышечное введение следует осуществлять в переднебоковую поверхность бедра; введение в дельтовидную мышцу не рекомендуется [1].
• Лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами [1].

После применения препарата врач должен индивидуально, в каждом конкретном случае, решать вопросы о допуске пациента к управлению транспортом или занятию другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1].