Атенолол (Atenolol)

Атенолол — селективный β₁-адреноблокатор (без мембраностабилизирующей и симпатомиметической активности). В терапевтических дозах слабо влияет на β₂-рецепторы (бронхи, сосуды, метаболизм); при >100 мг/сут селективность теряется.

Блокирует β₁-рецепторы сердца → снижает цАМФ и поток Ca²⁺ внутрь клеток. Даёт отрицательный хроно-, дромо-, батмо- и инотропный эффект: урежает ЧСС (в покое и при нагрузке), замедляет AV-проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, уменьшает потребность миокарда в кислороде, снижает активность ренина плазмы. Эффект на ЧСС — через 1 ч, пик через 2–4 ч, длительность до 24 ч.

Гемодинамика
В первые сутки ОПСС кратковременно возрастает, затем возвращается к исходному; при длительной терапии повышенное ОПСС снижается.

Антигипертензивное действие
Снижает систолическое и диастолическое АД, ударный и минутный объёмы — за счёт уменьшения сердечного выброса, подавления РААС и влияния на ЦНС. Эффект длится 24 ч, стабилизируется к концу 2-й недели.

Антиангинальное действие
Снижает потребность миокарда в О₂ (урежение ЧСС, уменьшение сократимости, улучшение перфузии). Однако может увеличивать потребность в О₂ при ХСН (рост конечного диастолического давления).

Антиаритмическое действие
Подавляет синусовую тахикардию, замедляет проведение через СА-узел и AV-узел (антеградно > ретроградно), удлиняет рефрактерный период, устраняет аритмогенные симпатические влияния.

Острый инфаркт миокарда
Уменьшает размер инфаркта, снижает частоту желудочковых аритмий, осложнений и летальности (в т.ч. в первые 7 суток), уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках.

Всасывание

Абсорбция из желудочно-кишечного тракта — быстрая и неполная. Биодоступность составляет 40–50%. После приема внутрь в дозах 50 мг и 100 мг средняя максимальная концентрация атенолола в плазме крови (Cmax) составляет соответственно 300 и 700 нг/мл. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови (TCmax) — 2–4 ч. После приема внутрь в дозах 50–400 мг концентрация атенолола в плазме крови пропорциональна дозе.

Распределение

Связь с белками плазмы крови низкая (не превышает 6–16%). Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Биотрансформация

Атенолол практически не метаболизируется в печени. Образующиеся в небольшом количестве (менее 10% от принятой дозы) гидроксильный метаболит и глюкуронид не обладают фармакологической активностью.

Выведение

Период полувыведения (Т½) атенолола из плазмы крови составляет 6–9 ч (увеличивается у пациентов пожилого возраста). Атенолол выводится почками путем клубочковой фильтрации (преимущественно в неизмененном виде). Неабсорбировавшийся атенолол (50–60% принятой внутрь дозы) выводится с калом в неизмененном виде.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста увеличивается период полувыведения атенолола.

Пациенты с нарушением функции почек. Нарушение функции почек сопровождается удлинением периода полувыведения и кумуляцией атенолола. При КК ниже 35 мл/мин/1,73 м² период полувыведения составляет 16–27 ч, при КК ниже 15 мл/мин/1,73 м² — более 27 ч.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени изменений фармакокинетики и кумуляции атенолола не отмечается.

• Артериальная гипертензия
• Профилактика приступов стенокардии, за исключением вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала)
• Нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия ), профилактика наджелудочковых тахиаритмий , желудочковая экстрасистолия
• Острый инфаркт миокарда со стабильными гемодинамическими показателями

• Гиперчувствительность к атенололу или к любому из вспомогательных веществ
• Острая сердечная недостаточность
• Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
• Кардиогенный шок
• Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.)
• Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин) до начала терапии
• Синдром слабости синусового узла
• Синоаурикулярная блокада
• AV-блокада II–III степени у пациентов без электрокардиостимулятора
• Кардиомегалия без признаков сердечной недостаточности
• Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала)
• Тяжелые формы бронхиальной астмы и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе
• Тяжелые облитерирующие заболевания периферических сосудов (перемежающаяся хромота, синдром Рейно)
• Феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов)
• Одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)
• Период грудного вскармливания
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность препарата не установлены)

• AV-блокада I степени
• Брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин)
• Артериальная гипотензия
• Хроническая сердечная недостаточность (компенсированная)
• Облитерирующие заболевания периферических сосудов легкой или умеренной степени тяжести (в том числе синдром Рейно)
• Сахарный диабет
• Тиреотоксикоз
• Феохромоцитома (при одновременном применении альфа-адреноблокаторов)
• Хирургическое вмешательство и общая анестезия
• Метаболический ацидоз
• Миастения
• Аллергические реакции в анамнезе; проведение десенсибилизирующей терапии
• Депрессия (в т. ч. в анамнезе)
• Псориаз
• Беременность
• Хроническая почечная недостаточность
• Пожилой возраст

Беременность
Атенолол проникает через плаценту. Исследований в I триместре нет, риск для плода не исключён. В III триместре применяют под строгим контролем. Применение может вызывать задержку роста плода, снижение плацентарной перфузии (вплоть до гибели плода, незрелости, преждевременных родов). У плода и новорождённого возможны гипогликемия и брадикардия. Назначение оправдано только при превышении пользы для матери над риском для плода, особенно в I–II триместрах.

Лактация
Выделяется в грудное молоко, поэтому на время лечения грудное вскармливание отменяют (противопоказано).

Данные о влиянии атенолола на фертильность у человека в источниках не приведены.

Внутрь. Таблетки принимают перед едой, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.

Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг — Артериальная гипертензия (взрослые)

Начальная доза атенолола составляет 50 мг 1 раз в сутки. Для достижения стабильного антигипертензивного эффекта требуется 1–2 недели приема. При недостаточной выраженности антигипертензивного эффекта следует увеличить дозу до 100 мг в сутки (в один прием). Дальнейшее увеличение дозы не рекомендуется, так как оно не сопровождается усилением терапевтического эффекта. При недостаточной эффективности атенолол можно принимать в комбинации с другими гипотензивными препаратами (например, с тиазидными диуретиками).

Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг — Профилактика приступов стенокардии (взрослые)

Начальная доза атенолола составляет 50 мг 1 раз в сутки. Если в течение недели не достигнут оптимальный терапевтический эффект, суточную дозу увеличивают до 100 мг (100 мг 1 раз в сутки или 50 мг 2 раза в сутки). Повышение суточной дозы свыше 100 мг не рекомендуется, так как терапевтический эффект не усиливается, а вероятность развития побочных эффектов возрастает.

Таблетки 50 мг, 100 мг — Нарушения сердечного ритма (взрослые)

Рекомендуется поддерживающая доза — 50 мг или 100 мг 1 раз в сутки.

Таблетки 50 мг, 100 мг — Острый инфаркт миокарда (взрослые)

Рекомендуемый режим дозирования: по 100 мг 1 раз в сутки или по 50 мг 2 раза в сутки в течение 7–9 дней или до выписки из стационара, под контролем АД и ЧСС. В случае развития брадикардии и/или артериальной гипотензии, или при появлении других нежелательных явлений, применение атенолола следует прекратить. Несмотря на то, что в клинических исследованиях эффективность применения атенолола была продемонстрирована только в течение первых 7 дней инфаркта миокарда, имеющиеся данные в отношении других бета-адреноблокаторов свидетельствуют о значительном снижении смертности и частоты развития повторного инфаркта миокарда у пациентов, продолжавших получать терапию бета-адреноблокаторами в течение 1–3 лет после инфаркта миокарда.

Пациенты пожилого возраста

Рекомендуемая начальная доза — 25 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем доза может быть увеличена с осторожностью под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Пациенты с нарушением функции почек

Поскольку атенолол выводится преимущественно почками, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью необходима коррекция режима дозирования. Значительная кумуляция атенолола наступает при снижении клиренса креатинина (КК) менее 35 мл/мин/1,73 м².

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Атенолол назначают в дозе 25 мг или 50 мг после каждой процедуры диализа. Принимать препарат необходимо под наблюдением в условиях стационара, так как может развиться выраженное снижение АД

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы передозировки:
Выраженная брадикардия, AV-блокада II–III ст., нарастание СН, резкая гипотензия, бронхоспазм, одышка, обморок, аритмия, цианоз, судороги, гипогликемия.

Лечение:

• Промывание желудка + энтеросорбенты.

• Бронхоспазм: ингаляционно или в/в сальбутамол (или др. β₂-агонисты).

• Брадикардия: в/в атропин 1–2 мг; при неэффективности — временный ЭКС.

• Гипотензия: положение Тренделенбурга, в/в плазмозаместители (при отсутствии отёка лёгких), при неэффективности — вазопрессоры. Возможно в/в введение глюкагона.

• AV-блокада II–III ст.: в/в β-агонисты; при неэффективности — временный ЭКС.

• Острая СН: в/в сердечные гликозиды + диуретики; при неэффективности — допамин, добутамин, вазодилататоры. Возможно введение глюкагона.

• Судороги: в/в диазепам.

• Гипогликемия: в/в декстроза (глюкоза).
  Атенолол удаляется гемодиализом.

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК) недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем)

Усиление отрицательного действия на сократимость миокарда и AV-проводимость при одновременном применении с верапамилом или дилтиаземом: риск выраженной артериальной гипотензии, AV-блокады и остановки сердца. Одновременное применение с нифедипином может приводить к значительному снижению АД и симптомам сердечной недостаточности у предрасположенных пациентов.

Рекомендация: противопоказано в/в введение верапамила или дилтиазема на фоне атенолола; если в/в введение необходимо — выждать не менее 48 ч после последнего приёма атенолола. При пероральном приёме нифедипина — мониторинг АД и признаков декомпенсации сердечной недостаточности.

БМКК дигидропиридиновые (нифедипин)

Одновременное применение атенолола и нифедипина может приводить к значительному снижению АД и возникновению симптомов сердечной недостаточности у пациентов с латентной сердечной недостаточностью.

Рекомендация: мониторинг АД и признаков декомпенсации сердечной недостаточности при совместном применении.

Гипотензивные средства центрального действия (клонидин, метилдопа)

Бета-адреноблокаторы увеличивают риск и тяжесть «рикошетной» артериальной гипертензии при отмене клонидина. При одновременном применении с метилдопой и клонидином — риск выраженной брадикардии.

Рекомендация: при отмене комбинированной терапии сначала отменять атенолол (за несколько дней до отмены клонидина); при замене клонидина на атенолол — назначать атенолол через несколько дней после отмены клонидина; мониторинг АД и ЧСС.

Антиаритмические средства IА, IВ, IС и III классов

Антиаритмические препараты IА класса (дизопирамид) и III класса (амиодарон) замедляют AV-проводимость и снижают сократимость сердца при совместном применении с атенололом. С препаратами IА (хинидин), IВ (токаинид, мексилетин, лидокаин) и IС (флекаинид, пропафенон) классов такие эффекты наблюдаются реже.

Рекомендация: мониторинг ЭКГ, АД и ЧСС при одновременном применении.

Сердечные гликозиды

Повышается риск развития брадикардии и нарушения AV-проводимости.

Рекомендация: мониторинг ЧСС и ЭКГ.

Финголимод

Финголимод может усилить отрицательный хронотропный эффект бета-адреноблокаторов, что приводит к выраженной брадикардии.

Рекомендация: одновременное применение не рекомендуется; если необходимо — начинать терапию в условиях стационара с длительным мониторингом ЧСС (не менее чем до утра следующего дня после первого совместного приёма).

Гипотензивные препараты разных групп и нитраты

Усиление антигипертензивного действия при одновременном применении атенолола с гипотензивными препаратами разных групп или нитратами.

Рекомендация: мониторинг АД; при необходимости — коррекция доз.

Баклофен

Возможно значительное снижение АД.

Рекомендация: при необходимости совместного применения может потребоваться коррекция дозы атенолола; мониторинг АД.

Симпатомиметики (бета-адреномиметики: изопреналин, добутамин)

Одновременное применение атенолола с бета-адреномиметиками (изопреналин, добутамин) может приводить к снижению эффекта обоих препаратов.

Рекомендация: учитывать взаимное ослабление эффектов; при необходимости использования бета-адреномиметиков у пациентов на атенололе — предпочтительны более высокие дозы или альтернативные методы.

Гипогликемические лекарственные средства (инсулин, пероральные гипогликемические средства)

Усиление гипогликемического действия инсулина и пероральных гипогликемических средств. Маскировка симптомов гипогликемии (в частности тахикардии).

Рекомендация: тщательный контроль уровня глюкозы крови; информировать пациентов о возможной маскировке симптомов гипогликемии.

Средства для общей анестезии (ингаляционного наркоза)

Средства для ингаляционного наркоза (метоксифлуран) могут увеличивать риск кардиодепрессивного действия, уменьшать рефлекторную тахикардию, повышать риск брадиаритмий и выраженной артериальной гипотензии.

Рекомендация: предупреждать анестезиолога о приёме атенолола; при необходимости прерывания лечения — прекратить приём за 48 ч до операции; при общей анестезии выбирать средство с минимальным отрицательным инотропным действием.

НПВП (ибупрофен, индометацин)

НПВП (ибупрофен, индометацин) снижают антигипертензивный эффект атенолола посредством задержки ионов натрия и блокады синтеза простагландинов почками.

Рекомендация: мониторинг АД при совместном применении; при необходимости — коррекция дозы атенолола.

Ингибиторы МАО

Ингибиторы МАО (за исключением ингибиторов МАО-В) могут усиливать антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов; одновременное применение может привести к развитию гипертонического криза.

Рекомендация: одновременное применение противопоказано; перерыв в лечении между отменой ингибиторов МАО и назначением атенолола — не менее 14 дней.

Алкалоиды спорыньи (негидрированные)

Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения.

Рекомендация: избегать совместного применения.

ЛС, истощающие депо катехоламинов (резерпин, гуанетидин)

ЛС, истощающие депо катехоламинов (резерпин, гуанетидин), усиливают действие бета-адреноблокаторов, что может привести к выраженной брадикардии или артериальной гипотензии.

Рекомендация: пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача.

Трициклические антидепрессанты; антипсихотические ЛС (нейролептики); этанол; седативные и снотворные средства

Перечисленные группы ЛС (трициклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС, этанол, седативные и снотворные средства) могут усиливать антигипертензивный эффект атенолола и привести к чрезмерному снижению АД.

Рекомендация: мониторинг АД; при необходимости — коррекция доз.

Аминофиллин и теофиллин

При совместном применении атенолола с аминофиллином и теофиллином возможно взаимное подавление терапевтических эффектов.

Рекомендация: учитывать ослабление бронходилататорного эффекта теофиллина/аминофиллина и антигипертензивного эффекта атенолола; при необходимости совмещения — мониторинг клинического статуса.

Эстрогены и глюкокортикостероиды

Антигипертензивное действие атенолола ослабляется вследствие задержки натрия, обусловленной эстрогенами и глюкокортикостероидами.

Рекомендация: мониторинг АД; при необходимости — коррекция дозы атенолола.

Аллергены для иммунотерапии / экстракты аллергенов для кожных проб

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжёлых системных аллергических реакций или анафилаксии на фоне приёма бета-адреноблокаторов. Применение обычных терапевтических доз адреналина может быть недостаточным.

Рекомендация: соблюдать осторожность при проведении аллергенспецифической иммунотерапии и кожных проб у пациентов, принимающих атенолол; обеспечить готовность к оказанию экстренной помощи

Прекращение терапии и синдром «отмены». У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) резкая отмена бета-адреноблокаторов может вызывать увеличение частоты или тяжести ангинозных приступов, поэтому прекращение приема атенолола у пациентов с ИБС необходимо проводить постепенно. Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития тяжелых аритмий и инфаркта миокарда. Отмену атенолола проводят постепенно, снижая дозу в течение 1–2 недель и более (снижают дозу на 25% в 3–4 дня). В случае значительного утяжеления стенокардии или развития острого коронарного синдрома следует временно возобновить прием атенолола.

Сердечная недостаточность. Бета-адреноблокаторы снижают сократимость миокарда и могут вызывать развитие сердечной недостаточности у пациентов с наличием в анамнезе сердечной недостаточности, миокардиальной недостаточности или кардиомиопатии. У некоторых пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе угнетение сократимости миокарда при применении бета-адреноблокаторов может привести к её возникновению. Атенолол не должен применяться при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. У пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью применение атенолола требует особой осторожности. При возникновении симптомов сердечной недостаточности рекомендуется назначение диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, вазодилататоров. Если симптомы сердечной недостаточности сохраняются, атенолол необходимо отменить.

Атриовентрикулярная блокада I степени. Атенолол может вызывать удлинение интервала PQ на ЭКГ. Следует с осторожностью применять атенолол у пациентов с AV-блокадой I степени.

Вазоспастическая стенокардия. Неселективные бета-адреноблокаторы могут увеличивать частоту и продолжительность ангинозных приступов у пациентов с вазоспастической стенокардией. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии следует применять с особой осторожностью. В связи с отсутствием опыта клинического применения атенолол противопоказан при вазоспастической стенокардии.

Брадикардия. Бета-адреноблокаторы могут вызывать брадикардию. При урежении ЧСС в покое менее 50–55 уд./мин следует уменьшить дозу или прекратить прием атенолола. Следует обучить пациента методике подсчёта ЧСС и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при ЧСС менее 50 уд./мин.

Заболевания периферических сосудов. Осторожность необходима у пациентов с заболеваниями периферических сосудов легкой или умеренной степени тяжести (в том числе у пациентов с синдромом Рейно), поскольку бета-адреноблокаторы могут усиливать симптомы артериальной недостаточности.

Заболевания лёгких, ассоциированные с бронхиальной обструкцией. По сравнению с неселективными бета-адреноблокаторами, кардиоселективные бета-адреноблокаторы обладают меньшим воздействием на функцию легких. Пациентам с бронхообструктивными заболеваниями можно назначать кардиоселективные адреноблокаторы в случае непереносимости и/или неэффективности других гипотензивных лекарственных средств, но при этом следует строго следить за дозировкой. Передозировка опасна развитием бронхоспазма. При обструктивных заболеваниях дыхательных путей атенолол назначают только в случае абсолютных показаний. У курильщиков эффективность бета-адреноблокаторов ниже, чем у некурящих.

Сахарный диабет. При сахарном диабете атенолол может маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов, атенолол в терапевтических дозах практически не усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление содержания глюкозы в крови до нормальной концентрации.

Тиреотоксикоз. При тиреотоксикозе атенолол может маскировать определённые клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая отмена у пациентов с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику и вызвать развитие тиреотоксического криза. Влияние бета-адреноблокаторов на обмен гормонов щитовидной железы может привести к повышению содержания свободного тироксина (Т₄) в сыворотке крови.

Феохромоцитома. Пациентам с феохромоцитомой до начала применения любого бета-адреноблокатора (в том числе атенолола) необходимо назначить альфа-адреноблокатор.

Хирургическое вмешательство и общая анестезия. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о том, что пациент принимает бета-адреноблокатор (риск лекарственных взаимодействий с развитием брадиаритмий и артериальной гипотензии). Для общей анестезии следует выбирать препарат с возможно минимально отрицательным инотропным действием. В целом не рекомендуется прекращать прием бета-адреноблокаторов в предоперационном периоде без явной необходимости. В случае необходимости прерывания лечения прием атенолола следует прекратить за 48 часов до хирургического вмешательства.

Реакции повышенной чувствительности. Бета-адреноблокаторы могут повысить чувствительность к аллергенам и тяжесть анафилактических реакций/реакций гиперчувствительности. Применение обычных терапевтических доз эпинефрина (адреналина) на фоне приема бета-адреноблокаторов не всегда приводит к достижению желаемого клинического эффекта. Атенолол может вызывать реакции гиперчувствительности (включая крапивницу и ангионевротический отек). Необходимо соблюдать осторожность при назначении атенолола пациентам с тяжёлыми реакциями гиперчувствительности в анамнезе или проходящим курс десенсибилизации.

Контактные линзы. При применении атенолола возможно уменьшение продукции слезной жидкости, что имеет значение у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек следует корректировать дозу атенолола в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации.

Пожилой возраст. У пожилых пациентов атенолол следует применять с особой осторожностью. В случае появления у пациентов пожилого возраста нарастающей брадикардии (менее 60 уд./мин), артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), AV-блокады, бронхоспазма, желудочковых аритмий, тяжёлых нарушений функции печени и почек необходимо уменьшить дозу или прекратить лечение. У пожилых пациентов рекомендуется регулярно контролировать функцию почек (не реже чем 1 раз в 4–5 месяцев).

Псориаз. Бета-адреноблокаторы могут вызывать обострение течения псориаза. При решении вопроса о применении атенолола у пациентов с псориазом следует тщательно соотнести предполагаемую пользу от применения препарата и возможный риск обострения течения псориаза.

Депрессия. Рекомендуется прекратить терапию при развитии депрессии, вызванной приёмом бета-адреноблокаторов.

Комбинированная терапия. В случае необходимости внутривенное введение верапамила или дилтиазема следует осуществлять не ранее чем через 48 часов после последнего приема атенолола. При одновременном применении атенолола и клонидина прием атенолола прекращают за несколько дней до отмены клонидина.

Лабораторные исследования. Атенолол следует отменить перед исследованием содержания катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты в крови и моче, а также титра антинуклеарных антител в крови.

В период лечения необходимо воздержаться от управления транспортными средствами, занятиями потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.