Пиридостигмина бромид (Pyridostigmine)

• 1.4.1 М-, Н-Холиномиметики, в т.ч. антихолинэстеразные средства
• 11.2.14 Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

Пиридостигмина бромид оказывает холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и усиления действия ацетилхолина. Препарат улучшает нервно-мышечную передачу, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, секрецию экзокринных желез, вызывает брадикардию, слабый миоз, спазм аккомодации. Не оказывает центрального действия.

Всасывание

Биодоступность 8-20 %, при миастении может снижаться до 4 %. Время достижения максимальной концентрации (Сmax) в плазме крови составляет 1,5-3 ч. Одновременный прием пищи не уменьшает биодоступность, но может отсрочить время достижения максимальной концентрации.

Распределение

Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Практически не связывается белками плазмы.

Биотрансформация

Частично метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

Элиминация

Период полувыведения (Т_1/2) 2,5 ч. Выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Средний плазменный клиренс у здоровых лиц составляет 0,36-0,65 л/кг/ч [1].

Особые группы пациентов

У пациентов с заболеваниями почек скорость выведения снижена, так как пиридостигмина бромид в неизмененном виде выводится из организма в основном почками; необходима коррекция дозы.

• Миастения gravis.

• Гиперчувствительность к пиридостигмина бромиду.
• Предшествующее введение деполяризующих миорелаксантов (суксаметоний, декаметония бромид).
• Ирит.
• Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма.
• Обтурационная (механическая) кишечная непроходимость.
• Обструкция желчевыводящих и мочевыводящих путей.
• Спастические состояния органов желудочно-кишечного тракта.
• Миотония.
• Шок в послеоперационном периоде.
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет.

• Артериальная гипотензия.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Острый инфаркт миокарда.
• Язвенная болезнь желудка.
• Брадикардия.
• Сахарный диабет.
• Паркинсонизм.
• Желчнокаменная болезнь в отсутствие обструкции.
• Мочекаменная болезнь в отсутствие обструкции.
• Состояния после операций на желудочно-кишечном тракте.
• Печеночная недостаточность.
• Гипертиреоз.

Беременность

Пиридостигмина бромид не обладает тератогенными эффектами, но обладает фетотоксичностью. Препарат способен вызывать преждевременные роды, особенно при использовании на последних неделях беременности. Применение при беременности противопоказано.

Лактация

Пиридостигмина бромид проникает в грудное молоко. При назначении препарата грудное вскармливание следует прервать. Применение в период грудного вскармливания противопоказано.

Данные о влиянии пиридостигмина бромида на фертильность в источниках не указаны.

Внутрь, запивая достаточным количеством воды.

Взрослые от 18 лет

При начальных симптомах заболевания рекомендуемая доза - 1/2-1 таблетка (30-60 мг) 1-2 раза в день.

При прогрессировании заболевания - 1-3 таблетки (60-180 мг) 2-4 раза в день.

Максимальная суточная доза - 12 таблеток (720 мг).

Дозирование пиридостигмина бромида при миастении gravis проводят строго индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и реакции пациентов на лечение. Режимы доз следует рассматривать как ориентировочные.

Пациенты с нарушением функции почек

Назначают в более низких дозах, так как пиридостигмина бромид в неизменённом виде выводится из организма в основном почками. Необходимую дозу подбирают индивидуально в зависимости от действия препарата.

Дети

Применение противопоказано у детей в возрасте до 18 лет.

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1 000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным).

Нарушения со стороны иммунной системы

Гиперчувствительность - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны органа зрения

Миоз, слезотечение, нарушение аккомодации - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны сердца

Аритмия (в том числе брадикардия, тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада) - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления, обморок - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Усиление секреции бронхиальных желез в сочетании с бронхоспазмом - Частота неизвестна.

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота, диарея, спазматические боли в животе, желудочно-кишечная гиперкинезия, повышенное слюноотделение - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожная сыпь (обычно исчезает вскоре после прекращения лечения) - Редко.

Интенсивное потоотделение - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Повышенная мышечная слабость, тремор и миофибрилляция или мышечная гипотония - Частота неизвестна.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Позывы к мочеиспусканию - Частота неизвестна.

Симптомы

Увеличение секреции слезных, слюнных и потовых желез, гиперемия кожи, резкая слабость, нарушение зрения, миоз, головокружение, тошнота, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кишечная колика, бронхоспазм, отек легких, выраженная или нарастающая мышечная слабость, паралич дыхательных мышц, снижение артериального давления, коллапс, брадикардия, парадоксальная тахикардия или остановка сердца.

Лечение

Специфическим антидотом является атропина сульфат, который вводят внутривенно (медленно) в дозе 1-2 мг. В зависимости от частоты пульса при необходимости начальную дозу вводят через 2-4 часа повторно. Также следует применять активированный уголь, другие энтеросорбенты и промывание желудка. Необходим контроль водно-электролитного баланса организма, мониторинг дыхания и сердечной деятельности. При легочной недостаточности или остановке сердца необходимо проводить соответствующие реанимационные мероприятия.

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы (прежде всего атропин) ослабляют м-холиномиметическое действие пиридостигмина бромида: устраняют или уменьшают брадикардию и гиперсекрецию экзокринных желtз, обусловленные холинергическим эффектом. При этом влияние пиридостигмина на скелетные мышцы (нервно-мышечная передача) атропином не блокируется.

Рекомендация: Атропина сульфат применяется как антидот при холинергическом кризе и передозировке пиридостигмина бромида (в/в медленно 1-2 мг). Совместное плановое применение не рекомендуется без специальных клинических показаний; при назначении - контроль клинической картины.

Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы блокируют передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях, что снижает холинергическую активность и ослабляет фармакологическое действие пиридостигмина бромида.

Рекомендация: Совместное применение ганглиоблокаторов с пиридостигмином бромидом не рекомендуется; при необходимости - тщательный мониторинг клинического статуса и коррекция дозы пиридостигмина.

Хинидин и прокаинамид

Хинидин и прокаинамид обладают холиноблокирующей и мембраностабилизирующей активностью; уменьшают выраженность холинергического действия пиридостигмина бромида, что может снизить терапевтическую эффективность препарата у пациентов с миастенией.

Рекомендация: Совместное применение не рекомендуется. При необходимости назначения антиаритмических препаратов данной группы - контроль неврологического статуса и корректировка дозы пиридостигмина.

Местные анестетики

Местные анестетики уменьшают выраженность холинергического действия пиридостигмина бромида посредством влияния на нервно-мышечную передачу.

Рекомендация: При необходимости применения местных анестетиков у пациентов с миастенией - контроль нервно-мышечной функции и готовность к коррекции дозы пиридостигмина.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты обладают выраженной м-холиноблокирующей активностью, что ослабляет холинергическое действие пиридостигмина бромида и снижает его эффективность при миастении.

Рекомендация: Совместное применение не рекомендуется. При назначении - обязательный мониторинг симптомов миастении и возможная коррекция дозы пиридостигмина.

Противоэпилептические препараты

Ряд противоэпилептических препаратов обладает холиноблокирующей активностью и/или нарушает нервно-мышечную передачу, что ослабляет действие пиридостигмина бромида.

Рекомендация: При совместном применении - контроль состояния нервно-мышечной передачи и клинического статуса пациента с миастенией; при необходимости - коррекция дозы пиридостигмина.

Противопаркинсонические препараты

Противопаркинсонические препараты с холиноблокирующим механизмом действия (центральные холиноблокаторы) ослабляют холинергическое действие пиридостигмина бромида.

Рекомендация: При совместном применении - наблюдение за состоянием пациента; при снижении эффективности пиридостигмина - консультация специалиста для коррекции терапии.

Деполяризующие миорелаксанты

Пиридостигмина бромид ингибирует холинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Деполяризующие миорелаксанты (суксаметоний, декаметония бромид) также действуют на никотиновые рецепторы нервно-мышечного синапса; совместное применение усиливает и пролонгирует деполяризующий блок, что может приводить к длительному апноэ.

Рекомендация: Предшествующее введение деполяризующих миорелаксантов является противопоказанием к применению пиридостигмина бромида. Совместное применение противопоказано.

Морфин и его производные

Пиридостигмина бромид усиливает действие морфина и его производных. Возможно усиление угнетающего действия опиоидов на дыхательный центр и нервно-мышечную передачу.

Рекомендация: Совместное применение не рекомендуется. При необходимости - контроль дыхательной функции и клинического состояния пациента.

Барбитураты

Пиридостигмина бромид усиливает действие барбитуратов. Возможно усиление угнетающего действия барбитуратов на центральную нервную систему и дыхательную функцию.

Рекомендация: Совместное применение не рекомендуется. При необходимости - тщательный контроль дыхательной функции и клинического состояния пациента.

Пропуск приема

Если пациент забыл своевременно принять очередную дозу препарата, не следует принимать двойную дозу во время следующего приема.

Коррекция дозы после тимэктомии или иммуносупрессивной терапии

Потребность в пиридостигмина бромиде обычно значительно снижается после тимэктомии или дополнительной терапии (стероиды, иммунодепрессанты), в связи с чем требуется корректировать дозу препарата.

Холинергический криз

Нежелательные реакции могут быть признаками передозировки или холинергического криза. Необходимо выяснить причину симптомов и при необходимости применить атропина сульфат для устранения холиномиметических эффектов. Холинергический криз может вызывать резкое или постепенное усиление симптомов миастении до паралича. Другие сопутствующие эффекты, сопровождающиеся снижением артериального давления, могут приводить к сосудистой недостаточности, брадикардии и вызвать остановку сердца или парадоксальную рефлекторную тахикардию.

Пациенты с нарушением функции почек

Пациентам с заболеваниями почек препарат назначают в более низких дозах, дозу подбирают индивидуально.

Пиридостигмина бромид снижает остроту зрения, поэтому во время лечения препаратом следует избегать управления автотранспортом или другими механизмами.