Пиндолол (Pindolol)

Пиндолол — липофильный неселективный блокатор бета-адренорецепторов, обладающий собственной симпатомиметической активностью (СМА). Пиндолол частично возбуждает β1- и β2-рецепторы, особенно сильно влияет на β2-рецепторы. Механизм действия: пиндолол — конкурентный ингибитор бета-адренергических рецепторов сердца, бронхов и гладких мышц, обладающий выраженной СМА. Мембраностабилизирующий эффект этого препарата не имеет клинического значения. У пациентов с преобладающей симпатической активностью пиндолол снижает частоту сердечного ритма и сердечный выброс, однако лишь в незначительной степени снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое. Относительно слабо подавляет вызванное физической нагрузкой ускорение сердечного ритма, снижает сократимость миокарда, а также незначительно замедляет предсердно-желудочковое проведение возбуждения. Пиндолол повышает сопротивление дыхательных путей. Как и другие бета-адреноблокаторы, пиндолол снижает артериальное давление (АД), ЧСС и силу сердечных сокращений, что приводит к снижению потребления кислорода миокардом. Путем снижения ЧСС и соответствующего удлинения диастолы пиндолол улучшает кровоснабжение и оксигенацию областей миокарда с нарушенным кровотоком. Благодаря такому действию пиндолол уменьшает частоту приступов стенокардии и повышает физическую активность. В связи с частичным возбуждающим действием на β2-рецепторы гладких мышц пиндолол имеет клинически значимый сосудорасширяющий эффект. При артериальной гипертензии этот препарат снижает повышенное общее периферическое сосудистое сопротивление и таким образом поддерживает или даже улучшает кровоснабжение различных органов и тканей. В целом пиндолол не оказывает нежелательного эффекта на уровни липопротеинов плазмы крови, даже при длительном применении препарата.

Всасывание. Быстрое и почти полное (>95 %) всасывание и незначительный (13 %) метаболизм «первого прохождения» обусловливают высокую (87 %) биодоступность пиндолола. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 1 час после приема внутрь. Пиндолол имеет линейную фармакокинетику в исследованном диапазоне доз.

Распределение. Примерно 40 % всосавшегося активного вещества связывается с белками плазмы крови. Видимый объем распределения составляет 2–3 л/кг. Благодаря липофильным свойствам пиндолол может проникать через гематоэнцефалический барьер.

Биотрансформация. Пиндолол метаболизируется до неактивных метаболитов в печени.

Элиминация. Конечный период полувыведения составляет примерно 3–4 часа. Примерно 30–40 % введенной дозы выводится в неизмененной форме с мочой, а 60–70 % выводится почками и печенью в форме неактивных метаболитов. Клиренс пиндолола из всего организма составляет 500 мл/мин.

Особые группы. Пиндолол проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах экскретируется в грудное молоко. Отношение концентраций вещества в крови пупочного канатика и крови матери равно 0,7. Отношение концентраций пиндолола в молоке и крови матери равно 1,6.

• Артериальная гипертензия (монотерапия или, при необходимости, в сочетании с другими антигипертензивными средствами) (Таблетки)
• Стабильная стенокардия в качестве монотерапии или в сочетании с другими антиангинальными средствами (профилактика приступов) (Таблетки)
• Наджелудочковые нарушения ритма: наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, экстрасистолия, вызванная физической нагрузкой или препаратами дигиталиса (Таблетки)
• Фибрилляция или трепетания предсердий (Таблетки)
• Гиперкинетический кардиальный синдром (Таблетки)

• Повышенная чувствительность к пиндололу
• Острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
• «Легочное» сердце
• Выраженная брадикардия (ЧСС менее 40 уд./мин.)
• Атриовентрикулярная блокада II и III степени, синоатриальная блокада
• Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких
• Синдром слабости синусового узла
• Кардиогенный шок
• Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.)
• Выраженные нарушения функции почек
• Стенокардия Принцметала
• Сахарный диабет с кетоацидозом (см. также раздел «Особые указания»)
• Окклюзионные заболевания периферических сосудов (осложненные гангреной, «перемежающейся» хромотой или болью в покое)
• Одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)
• Одновременное применение с парентеральными блокаторами «медленных» кальциевых каналов типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов (дилтиазем) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

• Атриовентрикулярная блокада I степени
• Хроническая сердечная недостаточность
• Феохромоцитома
• Синдром Рейно
• Миастения
• Тиреотоксикоз
• Депрессия (в том числе в анамнезе)
• Псориаз
• Печеночная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность

Беременность. Данные клинических исследований пиндолола при беременности отсутствуют. В клинических исследованиях других бета-адреноблокаторов не выявлено фетотоксических эффектов. За новорожденными, матери которых получали пиндолол, необходимо установить тщательное наблюдение на срок от 2 до 5 дней из-за возможности развития брадикардии и гипогликемии, предположительно связанной с блокадой бета-адренергических рецепторов. В связи с этим Вискен не следует принимать во время беременности, кроме случаев, когда польза для матери оправдывает возможный риск для плода.

Лактация. Небольшое количество пиндолола выделяется в грудное молоко. Хотя пиндолол, попадающий таким путем в организм новорожденного, не представляет для него опасности, следует соблюдать осторожность в период грудного вскармливания, так как возможны побочные эффекты бета-адреноблокаторов (брадикардия и др.). Вискен не следует принимать в период грудного вскармливания, кроме случаев, когда польза для матери оправдывает возможный риск для ребенка.

Данные о влиянии пиндолола на фертильность в источниках не представлены.

Таблетки принимают внутрь. Доза должна подбираться для каждого пациента индивидуально.

Артериальная гипертензия (взрослые): рекомендуемая начальная суточная доза — 5 мг два раза в день. Обычная поддерживающая доза составляет 10–30 мг в сутки за 2–3 приема. Суточную дозу следует повышать постепенно с недельными интервалами до достижения необходимого антигипертензивного эффекта. Максимальная суточная доза — 30 мг. Эффект препарата может наблюдаться с первой недели его применения, однако выраженный терапевтический эффект развивается через 3–4 недели лечения.

Стенокардия (взрослые): 5–20 мг в сутки за 2–3 приема.

Нарушения ритма сердца (взрослые): 15–30 мг в сутки за 2–3 приема.

Гиперкинетический кардиальный синдром (взрослые): 5–20 мг в сутки за 2–3 приема.

Пожилые пациенты: можно назначать обычную дозу препарата.

Дети: данных о применении препарата Вискен у детей нет.

Нарушение функции печени и почек: при легком или умеренном нарушении функции печени или почек коррекции дозы не требуется. Однако при выраженном нарушении функции печени может возникнуть необходимость в снижении дозы, а при тяжелой почечной недостаточности препарат противопоказан.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Появление противоядерных антител — Редко

Тромбоцитопения (необычные кровотечения и кровоизлияния) — Редко

Агранулоцитоз — Редко

Лейкопения — Редко

Нарушения метаболизма и питания

Гипогликемия (у больных, получающих инсулин) — Частота не указана

Гипергликемия (у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом) — Частота не указана

Снижение толерантности к глюкозе при сахарном диабете — Частота не указана

Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности — Частота не указана

Повышение уровня триглицеридов — Частота не указана

Психические нарушения

Депрессия — Реже

Галлюцинации — Реже

Снижение потенции — Реже

Бессонница — Реже

«Кошмарные» сновидения — Реже

Снижение либидо — Редко

Беспокойство — Редко

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Частота не указана

Головная боль — Частота не указана

Нарушение сна — Частота не указана

Слабость — Реже

Сонливость — Реже

Миастения — Редко

Парестезии в конечностях (у больных с «перемежающейся» хромотой и синдромом Рейно) — Редко

Спутанность сознания — Редко

Тремор — Редко

Нарушения со стороны органа зрения

Нарушение зрения — Редко

Уменьшение секреции слезной жидкости — Редко

Конъюнктивит — Редко

Нарушения со стороны сердца

Синусовая брадикардия — Частота не указана

Сердечная недостаточность — Частота не указана

Сердцебиение — Частота не указана

Аритмии — Частота не указана

Ослабление сократимости миокарда — Частота не указана

Боль в груди — Частота не указана

Нарушения проводимости миокарда — Очень редко

Атриовентрикулярная блокада (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца) — Очень редко

Нарушения со стороны сосудов

Ортостатическая гипотензия — Частота не указана

Снижение АД — Частота не указана

Усиление ранее существовавших нарушений периферического кровообращения (проявление ангиоспазма) — Частота не указана

Похолодание нижних конечностей — Частота не указана

Синдром Рейно — Частота не указана

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка при физической нагрузке — Очень редко

Ларинго- и бронхоспазм (даже при отсутствии обструктивного заболевания легких) — Очень редко

Заложенность носа — Частота не указана

Затруднение дыхания — Частота не указана

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — Частота не указана

Рвота — Частота не указана

Боль в животе — Частота не указана

Диарея — Частота не указана

Сухость слизистой оболочки полости рта — Частота не указана

Изменение вкуса — Частота не указана

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нарушение функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз) — Частота не указана

Изменение активности «печеночных» ферментов — Редко

Изменение уровня билирубина — Редко

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Изменения кожи — Редко

Эритема — Редко

Экзантема — Редко

Псориазоподобные кожные реакции — Частота не указана

Обострение течения псориаза — Частота не указана

Обратимая алопеция — Частота не указана

Усиление потоотделения — Частота не указана

Зуд — Частота не указана

Кожная сыпь — Частота не указана

Крапивница — Частота не указана

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Мышечные спазмы — Частота не указана

Тремор — Частота не указана

Артралгия — Частота не указана

Беременность, послеродовый период и перинатальные состояния

Внутриутробная задержка роста (влияние на плод) — Частота не указана

Гипогликемия (влияние на плод) — Частота не указана

Брадикардия (влияние на плод) — Частота не указана

Общие нарушения и реакции в месте введения

Астения — Частота не указана

Утомляемость — Частота не указана

Синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, повышение АД) — Частота не указана

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1 000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным). В источнике частота части реакций обозначена описательными формулировками («реже», «в редких случаях», «в очень редких случаях») без точных числовых границ; эти формулировки приведены в таблице как «Реже», «Редко», «Очень редко» без пересчета в стандартную шкалу. Реакции без указания частоты в источнике обозначены как «Частота не указана».

По токсичности пиндолол является одним из наименее токсичных бета-адреноблокаторов. Токсических симптомов не отмечено ни у одного пациента, принявшего разовую дозу 480 мг.

Симптомы. Выраженная брадикардия, головокружение, атриовентрикулярная блокада, снижение АД, обморочные состояния, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность, цианоз ногтей пальцев или ладоней, судороги, затруднение дыхания, бронхоспазм.

Лечение. Необходима интенсивная терапия и тщательное наблюдение за пациентом (параметры кровообращения и дыхания, функция почек, контроль глюкозы крови, электролитов сыворотки крови) в сочетании с обычной неспецифической терапией: как можно скорее удалить невсосавшийся препарат с помощью промывания желудка и приемом активированного угля. При выраженном снижении АД и брадикардии можно внутривенно ввести 0,5–1 мг атропина (при необходимости можно вводить более высокие дозы); если желаемый эффект не достигнут, рекомендуется имплантация временного водителя ритма. Можно попытаться купировать эффекты конкурентной бета-адренергической блокады инфузией изопреналина (0,5–5 мкг/мин, не более 30 мкг/мин) или добутамина (2,5–10 мкг/кг в 1 мин, не более 40 мкг/кг в 1 мин). При недостаточности кровообращения можно применить средства, повышающие внутриклеточный уровень цАМФ посредством механизмов, не связанных с бета-адренергическими рецепторами: струйное в/в введение 8–10 мг глюкагона, которое можно повторить через 1 час и при необходимости продолжить путем инфузии со скоростью 1–3 мг/ч.

При бронхоспазме можно ввести аминофиллин внутривенно или стимулятор бета-адренорецепторов (например, изопреналин) путем медленной в/в инъекции или ингаляционно.

Парентеральные блокаторы «медленных» кальциевых каналов типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов (дилтиазем)

Никогда не комбинировать.

Ингибиторы МАО

Никогда не комбинировать (теоретически риск выраженного снижения АД сохраняется в течение 14 дней после отмены ингибитора МАО).

Нитраты

Следует соблюдать осторожность из-за риска артериальной гипотензии.

Другие гипотензивные средства (особенно группы гуанетидина, резерпина, альфа-метилдофа, нифедипина, клонидина и гуанфацина)

Следует соблюдать осторожность из-за риска артериальной гипотензии и/или брадикардии. Клонидин и гуанфацин могут спровоцировать более тяжелые симптомы отмены; поэтому бета-адреноблокатор следует отменять первым в таких комбинациях.

Антиаритмические средства, пероральные блокаторы «медленных» кальциевых каналов типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов (дилтиазем), парасимпатомиметики

Следует соблюдать осторожность из-за риска артериальной гипотензии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Гликозиды наперстянки

Следует соблюдать осторожность из-за риска брадикардии, нарушений проведения; пиндолол не влияет на положительный инотропный эффект наперстянки.

Другие средства, имеющие отрицательные инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты

Следует соблюдать осторожность из-за риска усиления таких эффектов.

Алкалоиды спорыньи

Следует соблюдать осторожность из-за опасности нарушений периферического кровообращения.

Средства, влияющие на центральную нервную систему (например, снотворные, транквилизаторы, три- и тетрациклические антидепрессанты, нейролептики) и этанол

Следует соблюдать осторожность (риск артериальной гипертензии — как указано в источнике).

Фенотиазины

Следует соблюдать осторожность — повышение концентрации друг друга в плазме крови.

Фенитоин при в/в введении и средства для общей анестезии

Следует соблюдать осторожность из-за угнетения функции сердца.

Альфа- и бета-симпатомиметики

Следует соблюдать осторожность из-за риска артериальной гипертензии, выраженной брадикардии; возможности остановки сердца.

Производные ксантинов

Взаимно ослабляют эффекты друг друга; бета-адреноблокаторы могут снизить клиренс теофиллина.

Нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин)

Совместное введение может снизить гипотензивный эффект (предположительно вследствие подавления синтеза простагландинов в почках, а также задержки натрия и воды).

Эстрогены

Ослабляют гипотензивный эффект (задержка Na⁺).

Пероральные гипогликемические средства и инсулин

Хотя и с более низкой вероятностью, пиндолол, т.к. он является бета-адреноблокатором с СМА, может усиливать гипогликемический эффект гипогликемических средств и маскировать признаки гипогликемии, если ее распознают только по повышенному потоотделению. Больные сахарным диабетом, применяющие пиндолол, должны научиться распознавать гипогликемические эпизоды по возникновению повышенной потливости.

Ингибиторы ферментов (например, циметидин)

Могут повысить уровень бета-адреноблокаторов в плазме крови и усилить их эффекты путем изменения их печеночного метаболизма.

Индукторы ферментов (рифампицин и барбитураты)

Могут ослабить эффекты бета-адреноблокаторов посредством снижения их концентрации в плазме крови.

Баклофен

Возможно усиление гипотензивного действия.

Лидокаин

Концентрация лидокаина в плазме крови может повыситься, что увеличивает риск побочных эффектов на сердце и центральную нервную систему.

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб

Повышают риск возникновения тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных, получающих пиндолол.

Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства

Пиндолол может подавлять компенсаторную сердечно-сосудистую реакцию при возможном шоке и артериальной гипотензии, вызванных рентгеноконтрастными средствами; по возможности следует прерывать курс приема пиндолола перед проведением процедуры; если введение пиндолола необходимо, во время проведения процедуры следует иметь средства и персонал для реанимации.

Недеполяризующие миорелаксанты и антикоагулянты кумаринового ряда

Пиндолол удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов.

Амифостин

Повышается риск выраженной артериальной гипотензии или брадикардии.

Системные глюкокортикостероиды, тетракосактид (за исключением гидрокортизона при лечении болезни Аддисона)

Задержка натрия и жидкости может снизить гипотензивный эффект пиндолола.

Антиаритмические ЛС I (особенно хинидинового типа) или III класса

Совместное назначение может вызвать выраженное удлинение интервала Q-T и тяжелые желудочковые нарушения ритма.

Тиреостатические и утеротонизирующие ЛС

Пиндолол усиливает действие тиреостатических и утеротонизирующих ЛС.

Антигистаминные ЛС

Пиндолол снижает действие антигистаминных ЛС.

М-холиноблокаторы

Устраняют реципрокное увеличение активности парасимпатической нервной системы, возникающей на фоне пиндолола.

У пациентов с незначительной или выраженной сердечной недостаточностью следует добиться состояния компенсации до начала приема препарата Вискен.

В острой стадии инфаркта миокарда или у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе следует тщательно следить за параметрами гемодинамики во время приема Вискена.

Из-за собственной симпатомиметической активности (СМА) пиндолола Вискен не оказывает существенного влияния на дыхание у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, предрасположенных к бронхоспазму. Однако такие эффекты нельзя полностью исключить, как и в случае применения других бета-адреноблокаторов. Поэтому Вискен противопоказан пациентам с бронхиальной астмой или другим обструктивным заболеванием легких. При возникновении бронхоконстрикции применение препарата Вискен следует немедленно прекратить и применить соответствующую бронхорасширяющую терапию (β2-агонисты, производные теофиллина).

Перед хирургическими операциями врача-анестезиолога следует предупредить, что пациент принимает Вискен, так как могут усилиться кардиодепрессорные эффекты угнетающих сердце общих анестетиков (например, галотана).

Если перед хирургической операцией или общей анестезией или по другой причине необходимо прервать прием препарата Вискен, снижение дозы следует производить постепенно — в идеальном случае на протяжении 1–2 недель — и при необходимости давать заменяющий препарат, поскольку резкая отмена препарата Вискен (особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца) может ухудшить состояние пациента и спровоцировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда (вследствие повышения активности бета-адренорецепторов). Если общий наркоз дается по экстренным показаниям после применения бета-адреноблокаторов, необходимо тщательное мониторирование параметров сердечно-сосудистой системы, а для профилактики брадикардии может потребоваться внутривенное введение 1–2 мл сульфата атропина.

Однако в некоторых случаях введение бета-адреноблокаторов перед хирургическим вмешательством может быть полезным, так как они могут снижать аритмогенные эффекты и снижение коронарного кровообращения при хирургическом стрессе, вызывающем преобладание симпатического тонуса. Если из этих соображений пациенту назначают бета-адреноблокатор, следует выбрать анестетик со слабым отрицательным инотропным эффектом, чтобы снизить риск угнетения миокарда.

Несмотря на то, что из-за СМА нежелательное действие пиндолола на периферическое кровообращение менее выражено, чем действие других бета-адреноблокаторов без СМА, Вискен не следует назначать пациентам с тяжелыми окклюзионными поражениями периферических сосудов. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с синдромом Рейно. Симптомы (парестезии и похолодание нижних конечностей) существующей (возможно, латентной) недостаточности периферического кровообращения могут обостриться во время приема препарата Вискен.

При недостаточности кровообращения, а также нарушении функций почек или печени, особенно важно следить за уровнем калия плазмы крови.

Лечение пациентов с сахарным диабетом или находящихся на диете требует особой осторожности, так как пиндолол может вызывать гипогликемию и маскирует некоторые из ее симптомов (например, тахикардию), причем единственным признаком гипогликемии иногда остается повышенное потоотделение. При назначении препарата больным сахарным диабетом может возникнуть необходимость в новой коррекции углеводного обмена.

У больных феохромоцитомой Вискен всегда следует сочетать с альфа-адреноблокаторами.

Существующие у пациента нарушения предсердно-желудочкового проведения могут прогрессировать до состояния атриовентрикулярной блокады. Поэтому необходима осторожность при назначении пиндолола пациентам с атриовентрикулярной блокадой I степени.

У пациентов, предрасположенных к анафилактическим реакциям на различные антигены, пиндолол может усилить анафилактические реакции. В этих случаях могут потребоваться более высокие дозы прессорных аминов.

Дозу препарата следует снизить, когда ЧСС в покое составляет менее 50–55 уд./мин. и это сопровождается клиническими симптомами.

Бета-адреноблокаторы усиливают симптомы псориаза.

Спортсменов следует предупредить, что активное вещество препарата (пиндолол) может дать положительный результат при некоторых допинговых тестах.

Вискен может оказать отрицательное влияние на способность пациента управлять транспортными средствами или механизмами, особенно в начале курса лечения и при сопутствующем приеме алкоголя. Поэтому степень соответствующих ограничений определяются для каждого пациента индивидуально в зависимости от наблюдаемых побочных эффектов.