Нитроглицерин (Nitroglycerin)

Механизм действия

Нитроглицерин является органическим нитратом — периферическим вазодилататором с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Механизм действия связан со способностью нитроглицерина высвобождать из своей молекулы оксид азота (NO) — естественный эндотелиальный расслабляющий фактор, являющийся медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Оксид азота повышает внутриклеточную концентрацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что предотвращает проникновение ионов кальция в гладкомышечные клетки и вызывает их расслабление [1][2][3][4]. Влияние на сердечно-сосудистую систему Расслабление гладких мышц сосудистой стенки преимущественно венул и вен снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузку) и сопротивление большого круга кровообращения (постнагрузку). Это уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. При внутривенном введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счёт расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отёке лёгких [1][2][3][4]. Снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счёт снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объёма сердца). Расширение коронарных сосудов улучшает коронарный кровоток и способствует его перераспределению в зоны ишемизированного миокарда [1][3][4]. Влияние на нервную систему Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома [1][2][3][4]. Вызывает расширение менингеальных (мозговых) сосудов, чем объясняется головная боль при применении препарата [1][2][3][4]. Влияние на органы дыхания Расслабляет гладкомышечные клетки бронхов [1][3]. Возможно перераспределение кровотока в лёгких: вазодилатация может приводить к перераспределению кровотока в гиповентилируемые альвеолярные сегменты и развитию артериальной гипоксемии (феномен Эйлера-Лильестранда) [1][3][4]. Влияние на гладкую мускулатуру внутренних органов Расслабляет гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта (пищевода, тонкой и толстой кишки), желчевыводящих путей, желчного пузыря, желчных протоков, мочеточников, мочевыводящих путей [1][3]. Скорость наступления и продолжительность эффекта

• Концентрат для инфузий: действие развивается быстро при внутривенном введении [1].
• Пленки для наклеивания на десну: действие наступает немедленно, продолжается 3–4 часа и более [2].
• Спрей подъязычный: действие развивается в течение 1–1,5 минут, длится около 30 минут [3].
• Таблетки подъязычные: приступ купируется через 1,5 минуты, гемодинамический и антиангинальный эффект сохраняется от 30 до 60 минут [4].

Всасывание

При подъязычном применении (спрей, таблетки, пленки) нитроглицерин очень быстро и достаточно полно всасывается с поверхности слизистых оболочек полости рта, сразу попадая в системный кровоток. Биодоступность составляет приблизительно 100 %, так как исключается эффект «первого прохождения» через печень [3][4]. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 4–5 минут [3][4]. При применении пленки на десну действие наступает немедленно, Cmax — через 5 минут [2].

При внутривенном введении (концентрат для инфузий) всасывание не имеет значения — препарат поступает непосредственно в системный кровоток. Всасывание охарактеризовано как высокое [1].

Распределение

Нитроглицерин обладает высокой липофильностью. Имеет большой объём распределения: 3,3–1,2 л/кг при внутривенном введении [1]. Связь с белками плазмы крови составляет 60 % [1][2][3][4].

Биотрансформация

Быстро метаболизируется в печени при участии глутатионредуктазы (нитратредуктазы), воздействующей на органические нитраты, с образованием ди- и мононитратов (активен только изосорбид-5-мононитрат). Конечный метаболит — глицерол [1][2][3][4].

Элиминация

Выводится почками преимущественно в виде метаболитов; менее 1 % дозы выводится в неизменном виде [3][4].

• Общий клиренс при внутривенном введении: 30–78 л/мин [1]; при подъязычном применении: 25–30 л/мин [3][4].
• Период полувыведения при внутривенном введении: 1–3 минуты [1]; при подъязычном применении: 2,5–5 минут [3][4].

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста: при применении нитратов у пожилых пациентов повышен риск артериальной гипотензии и обмороков. Коррекция режима дозирования не требуется, однако рекомендуется принимать препарат в положении сидя или лёжа [2][3].

Пациенты с нарушением функции почек и печени: у пациентов с тяжёлой почечной и/или печёночной недостаточностью возрастает риск развития метгемоглобинемии [1][2][3][4].

Дети: эффективность и безопасность у лиц до 18 лет не установлены [1][2][3][4].

• Купирование приступов стенокардии (Спрей подъязычный [3]; Таблетки подъязычные [4]; Пленки для наклеивания на десну [2])
• Профилактика приступов стенокардии перед физической нагрузкой или эмоциональным напряжением (Спрей подъязычный [3]; Таблетки подъязычные [4]; Пленки для наклеивания на десну [2])
• Острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью (Концентрат для инфузий [1])
• Тяжёлые формы стенокардии, в т.ч. нестабильная и постинфарктная стенокардия (Концентрат для инфузий [1])
• Отёк лёгких, острая сердечная недостаточность, в т.ч. на фоне гипертонического криза (Концентрат для инфузий [1])
• Управляемая артериальная гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле (Концентрат для инфузий [1])
• Реабилитация при инфаркте миокарда в составе комплексной терапии (Пленки для наклеивания на десну [2])

Общие для всех лекарственных форм:

• Гиперчувствительность к нитроглицерину, другим органическим нитратам и/или к любому из вспомогательных веществ
• Шок, коллапс, острая сосудистая недостаточность
• Тяжёлая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) [1][3][4]; для пленок — систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст. [2]
• Тяжёлая анемия
• Тампонада сердца
• Констриктивный перикардит
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
• Тяжёлый аортальный/субаортальный стеноз или митральный стеноз
• Тяжёлая гиповолемия
• Одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил) [1][3][4]; для пленок — применение ингибиторов ФДЭ-5 в течение предыдущих 24–48 часов [2]
• Одновременное применение стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат) [2][3][4]
• Возраст до 18 лет
• Состояния с повышенным внутричерепным давлением (кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая травма, травмы головы в острый период) [1][2][3][4]
• Токсический отёк лёгких [1][2][3]

Только для концентрата для инфузий [1]:

• Кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического давления)
• Изолированный митральный стеноз, аортальный стеноз, субаортальный стеноз

Только для пленок для наклеивания на десну [2]:

• Закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением
• Брадикардия (менее 50 уд/мин)
• Наличие воспалительных изменений на слизистой полости рта, особенно верхней десны (гингивит, афтозный стоматит)

Только для спрея/таблеток подъязычных [3][4]:

• Острый инфаркт миокарда нижней стенки с поражением правого желудочка

• Пожилые пациенты (риск ортостатической гипотензии и обмороков; принимать в положении сидя или лёжа) [2][3][4]
• Пациенты с нарушением функции печени и/или почек (риск метгемоглобинемии) [1][2][3][4]
• Пациенты с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией [3][4]
• Пациенты с инфарктом миокарда нижней стенки с поражением правого желудочка [3][4]
• Пациенты, ранее лечившиеся органическими нитратами (возможно снижение эффекта) [1][3][4]
• Одновременное применение антигипертензивных и вазодилататорных препаратов [1][2][3][4]

Беременность. Адекватных и хорошо контролируемых исследований безопасности применения нитроглицерина при беременности не проводилось. Применение препарата в период беременности возможно только по назначению врача, в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода/ребёнка, и должно проводиться под строгим медицинским контролем [1][3][4]. Для концентрата для инфузий: применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода и/или ребёнка, при тщательном наблюдении за состоянием беременной и развитием плода [1]. Для пленок: применение в период беременности возможно только по жизненным показаниям [2].

Лактация. Имеются сведения о проникновении нитратов в грудное молоко, однако точное содержание нитроглицерина в грудном молоке не определялось. Сообщалось о возможном риске развития метгемоглобинемии у младенцев. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/отказе от лечения препаратом должно приниматься после оценки преимущества грудного вскармливания и терапии для матери с потенциальным риском для ребёнка [1][2][3][4].

Фертильность. Данные об исследованиях фертильности у людей или животных отсутствуют [2].

Специальные данные о влиянии нитроглицерина на фертильность в исследованных источниках не представлены.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий (1 мг/мл) [1]

Лечение проводится в условиях стационара с индивидуальным подбором скорости инфузии. Раствор вводят через автоматический дозатор или обычную систему для внутривенных инфузий. Применять инфузионные материалы из полиэтилена, полипропилена или политетрафторэтилена; инфузионные материалы из ПВХ или полиуретана снижают эффективность препарата вследствие абсорбции (до 60 %).

Для разведения применяют 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % или 10 % раствор декстрозы (глюкозы). Рекомендуемые концентрации инфузионного раствора: 100 или 200 мкг/мл.

Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, отёк лёгких: начальная скорость 0,5–1,0 мг/ч (8–16 мкг/мин), при необходимости постепенно увеличивают каждые 3–5 минут. Максимальная скорость — 8 мг/ч (133 мкг/мин), в редких случаях до 10 мг/ч (166 мкг/мин).

Тяжёлая стенокардия: 2–8 мг/ч (33–133 мкг/мин).

Гипертонический криз с декомпенсацией сердечной деятельности: 2–8 мг/ч (в среднем 5 мг/ч) под постоянным контролем АД и ЧСС.

Управляемая артериальная гипотензия при операциях: 2–10 мкг/кг/мин.

Контроль АД и ЧСС — не реже 3–4 раз в час. Систолическое АД не должно снижаться ниже 90 мм рт. ст.

Пленки для наклеивания на десну (2 мг) [2]

Купирование приступа стенокардии: 1 пленка на десну (в область верхней десны над клыками или малыми коренными зубами). Прижать пленку пальцем к десне на несколько секунд и оставить до растворения. При необходимости увеличения поступления нитроглицерина 2–3 раза лизнуть пленку языком. При отсутствии эффекта через 5 минут — ещё 1 пленка. При отсутствии эффекта после 2 пленок — немедленно обратиться к врачу.

Профилактика: 1 пленка непосредственно перед предполагаемой нагрузкой.

Спрей подъязычный дозированный (0,4 мг/доза) [3]

Купирование приступа стенокардии: разовая доза 0,4–0,8 мг (1–2 нажатия). При отсутствии эффекта через 5 минут — повторить. Максимально в течение 5 минут — 1,2 мг (3 нажатия). При сохранении приступа — немедленно обратиться к врачу.

Профилактика: 0,4 мг (1 нажатие) за 5–10 минут до нагрузки.

Применять в состоянии покоя, желательно сидя. Задержать дыхание, открыть рот, нажать на клапан, направив струю под язык. После распыления на несколько секунд закрыть рот. Не вдыхать, не проглатывать.

Таблетки подъязычные (0,5 мг) [4]

Купирование приступа стенокардии: 1 таблетка под язык (держать до полного растворения, не разжёвывать, не проглатывать). При отсутствии эффекта через 5 минут — ещё 1 таблетка. Максимальная разовая доза — 2 таблетки, максимальная суточная доза — 6 таблеток.

Профилактика: 1 таблетка подъязычно за 5–10 минут до нагрузки.

Пожилые пациенты: принимать в положении сидя или лёжа с приподнятыми ногами [2][3][4].

Применение у особых групп пациентов

Пожилые пациенты. При применении нитратов у пожилых лиц увеличивается риск развития таких побочных реакций, как гипотония и обмороки. Препарат рекомендуется принимать с осторожностью, по возможности в положении сидя или лёжа [2][3][4].

Дети и подростки. Безопасность и эффективность применения нитроглицерина у детей до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют [1][2][3][4].

Пациенты с нарушением функции печени. При тяжёлой печёночной недостаточности возрастает риск развития метгемоглобинемии [1][2][3][4]. Применять с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек. При тяжёлой почечной недостаточности риск развития метгемоглобинемии повышен [1][2][3][4]. Применять с осторожностью.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Метгемоглобинемия — Редко [1][2][3][4]

Психические нарушения

Беспокойство — Очень редко (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Тревога, психотические реакции, заторможенность, дезориентация — Частота неизвестна (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Нарушения со стороны нервной системы

«Нитратная» головная боль — Очень часто [1][2][3][4]

Сонливость — Часто [1][2][3][4]

Головокружение (в т.ч. постуральное, вертиго) — Часто [1][2][3][4]

Обморок — Нечасто (Пленки [2]; Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Церебральная ишемия — Очень редко (Пленки [2]; Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрительного восприятия — Нечасто [1][2][3][4]

Повышение внутриглазного давления — Частота неизвестна (Пленки [2])

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Часто [1][2][3][4]

Ощущение сердцебиения — Часто (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

«Парадоксальное» усиление приступов стенокардии; гипоксемия с возможной гипоксией миокарда — Нечасто [1][2][3][4]

Брадикардия — Нечасто (Пленки [2]; Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Цианоз — Редко [1][2][3][4]

Нарушения со стороны сосудов

Ортостатическая гипотензия — Часто [1][2][3][4]

Снижение АД — Часто (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Коллапс (иногда с брадиаритмией и обмороком) — Нечасто [1][2][3][4]

Гиперемия кожи лица («приливы»), покраснение лица — Частота неизвестна (Концентрат [1]; Пленки [2])

Выраженное снижение АД — Частота неизвестна (Концентрат [1])

Снижение АД — Частота неизвестна (Пленки [2])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота — Нечасто [1][2][3][4]

Изжога — Очень редко [1][2][3][4]

Галитоз — Очень редко (Пленки [2])

Сухость во рту, боль в животе — Частота неизвестна (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Нарушения со стороны дыхательной системы

Одышка — Очень редко (Пленки [2])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Кожные аллергические реакции (в т.ч. кожная сыпь) — Нечасто [1][2][3][4]

«Приливы» крови к коже лица — Нечасто (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Ангионевротический отёк — Очень редко (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Синдром Стивенса-Джонсона — Очень редко (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Эксфолиативный дерматит — Частота неизвестна [1][2][3][4]

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

В источниках не указано — — (—)

Общие нарушения и реакции в месте введения

Астения (общая слабость) — Часто [1][2][3][4]

Гиперемия в месте нанесения — Нечасто (Пленки [2])

Развитие толерантности — Частота неизвестна (Спрей [3]; Таблетки подъязычные [4])

Лабораторные и инструментальные данные

В источниках не указано — — (—)

Классификация частот (ВОЗ/MedDRA): очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100 до <1/10; нечасто — ≥1/1000 до <1/100; редко — ≥1/10 000 до <1/1000; очень редко — <1/10 000; частота неизвестна — не может быть оценена на основании имеющихся данных.

Симптомы

Выраженное снижение АД (ниже 90 мм рт. ст.), ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия, пульсирующая головная боль, «приливы» и покраснение кожи лица или верхней половины туловища, ощущение общей слабости, головокружение, заторможенность, тошнота, рвота, диарея, астения, повышенная сонливость, ощущение жара или озноб, повышение температуры тела, судороги, обморок [1][2][3][4].

При применении в высоких дозах (более 20 мкг/кг) — метгемоглобинемия, коллапс, цианоз, одышка и тахипноэ, возможно повышение внутричерепного давления с церебральными симптомами [1][2][3][4].

Лечение

Лёгкие случаи: прекращение введения препарата, перевод пациента в положение лёжа с приподнятыми ногами или с опущенным головным концом кровати. Как правило, АД нормализуется в течение 15–20 минут [1][2][3][4].

Тяжёлые случаи: восполнение объёма циркулирующей крови; в исключительных случаях — инфузии норэпинефрина (норадреналина) и/или допамина. Применение эпинефрина (адреналина) и родственных веществ противопоказано [1][3][4].

Пациент должен находиться под строгим врачебным наблюдением в течение как минимум 12 часов после передозировки. В течение первого часа — промывание желудка, возможно применение активированного угля [3][4].

При метгемоглобинемии:

• Аскорбиновая кислота в форме натриевой соли внутривенно 0,1–0,15 мл/кг 1 % раствора до 50 мл, или 1 г внутрь [1][3][4]
• При тяжёлой метгемоглобинемии: метиленовый синий внутривенно [3]
• Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови [1][3][4]

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил)

Ингибиторы ФДЭ-5 потенцируют антигипертензивный эффект нитроглицерина, что может привести к угрожающей жизни артериальной гипотензии с потерей сознания или инфарктом миокарда. Комбинация противопоказана [1][3][4].

Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат)

Одновременное применение может потенцировать антигипертензивный эффект с развитием тяжёлой артериальной гипотензии. Комбинация противопоказана [2][3][4].

Сапроптерин

Сапроптерин (кофермент синтетазы оксида азота) увеличивает риск артериальной гипотензии вследствие потенцирования синтеза дополнительного оксида азота. Комбинация не рекомендована [1][3][4].

Вазодилататоры, гипотензивные препараты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики, нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, прокаинамид), этанол

Возможно усиление гипотензивного действия нитроглицерина. При одновременном применении с прокаинамидом — риск ортостатического коллапса [1][2][3][4].

Амиодарон, пропранолол, блокаторы кальциевых каналов

При одновременном применении — возможно усиление антиангинального действия нитроглицерина [3][4].

Бета-адреномиметики, альфа-адреноблокаторы

Возможно снижение антиангинального действия нитроглицерина в связи с развитием тахикардии и чрезмерным снижением АД [3][4].

Дигидроэрготамин (алкалоиды спорыньи)

Нитроглицерин существенно снижает метаболизм дигидроэрготамина при первом прохождении через печень, повышая его биодоступность и концентрацию в крови. Эрготамин может провоцировать приступы стенокардии. Совместного применения следует избегать; если необходимо — строгий мониторинг [1][3][4].

Гепарин

Внутривенное введение нитроглицерина снижает эффективность гепарина натрия. Необходим регулярный контроль АЧТВ. После отмены нитроглицерина возможно существенное снижение свёртываемости крови, что может потребовать снижения дозы гепарина [1][2][3][4].

Алтеплаза (тканевой активатор плазминогена)

Внутривенное введение нитроглицерина снижает тромболитический эффект алтеплазы за счёт ускорения печёночного клиренса [1][3][4].

Ацетилсалициловая кислота

Сосудорасширяющие и гемодинамические эффекты нитроглицерина могут быть усилены [3][4]. Салицилаты повышают содержание нитроглицерина в крови [2][4].

Донаторы сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол)

Восстанавливают сниженную чувствительность к нитроглицерину. Ацетилцистеин может усиливать сосудорасширяющее действие нитроглицерина [2][3][4].

Барбитураты

Ускоряют метаболизм и снижают концентрацию нитросоединений в плазме крови [2][3][4].

Антихолинергические препараты (атропин, трициклические антидепрессанты)

Вызывают сухость во рту и уменьшают выделение слюны, что может затруднять растворение таблеток нитроглицерина при подъязычном применении и снизить биодоступность [4].

Альфа-адреномиметики, гистамин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС

Снижают антиангинальный эффект нитроглицерина [2].

Норэпинефрин (норадреналин)

Нитросоединения (включая нитроглицерин) могут снижать терапевтический эффект норэпинефрина [3][4].

Артериальная гипотензия

На фоне применения нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения, особенно в положении стоя, при резком переходе в вертикальное положение из положения лёжа или сидя, при сниженном объёме циркулирующей крови, одновременном употреблении алкоголя, выполнении физических упражнений или в жаркую погоду. Рекомендуется принимать нитроглицерин в положении сидя и соблюдать осторожность при возвращении в вертикальное положение [1][3][4].

Толерантность

К органическим нитратам при частом применении может развиться толерантность (привыкание), выражающаяся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта и необходимости повышения дозы. После перерыва в лечении чувствительность к нитратам восстанавливается. Для предотвращения толерантности нитроглицерин следует применять в наименьших дозах, позволяющих эффективно купировать приступы стенокардии [2][3][4].

Сердечно-сосудистые заболевания

При применении нитроглицерина могут возникнуть артериальная гипотензия и рефлекторная тахикардия, приводящие к увеличению потребности миокарда в кислороде. Эти факторы могут привести к тяжёлым аритмиям, вплоть до фибрилляции желудочков, особенно у пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки с поражением правого желудочка [3][4].

Применение нитроглицерина может вызвать парадоксальную брадикардию и усиление стенокардии (парадоксальная нитратная реакция) [3][4].

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

У пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией при применении нитроглицерина возможно учащение приступов стенокардии [3][4].

Метгемоглобинемия

При длительном бесконтрольном применении, применении высоких доз и у пациентов с печёночной недостаточностью возрастает риск метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом. В случае развития цианоза — срочно отменить нитроглицерин [3][4].

Гипоксемия

Применение нитроглицерина может приводить к перераспределению кровотока в гиповентилируемые альвеолярные сегменты и развитию артериальной гипоксемии, что может усилить ишемию у пациентов с ИБС [1][3][4].

Сахарный диабет

При лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа следует учитывать, что раствор нитроглицерина для инфузий содержит около 5 % глюкозы [1].

Предшествующее лечение нитратами

Если пациент ранее лечился органическими нитратами (изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат), могут потребоваться бо́льшие дозы нитроглицерина для достижения желаемого эффекта [1][3][4].

Головная боль

Выраженность головной боли на фоне приёма нитроглицерина может быть уменьшена снижением дозы и/или одновременным приёмом препаратов, содержащих левоментол (валидол) [2][3][4].

Прочие указания

При появлении нечёткости зрения или сухости во рту применение препарата следует прекратить [2][3][4]. В период лечения не рекомендуется посещать баню, сауну, употреблять алкоголь [2][3][4]. После появления первых признаков непереносимости нельзя применять препарат повторно [1].

Нитроглицерин в ампулах следует открывать в асептических условиях непосредственно перед использованием. Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом [1].

В период применения нитроглицерина следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, требующими повышенного внимания. Прием препарата может привести к снижению двигательной и психической реакции, развитию головокружения, особенно в начале лечения или при изменении дозы [1][2][3][4].