Никотин (Nicotine)

• 1.4.3 Н-Холиномиметики
• 15.5 Средства для коррекции нарушений при алкоголизме, токсико- и наркомании

Никотин является агонистом никотиновых холинорецепторов в периферической и центральной нервной системе (ЦНС) и оказывает выраженное влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. После резкого отказа от курения у пациентов, ежедневно использовавших табакосодержащие продукты в течение длительного времени, возможно развитие синдрома «отмены», который включает в себя: дисфорию или подавленное настроение, бессонницу, повышенную раздражительность, недовольство или гневливость, тревогу, нарушение концентрации внимания, беспокойство или нетерпеливость, снижение частоты сердечных сокращений, повышение аппетита или увеличение массы тела. Важным симптомом синдрома «отмены» является также желание курить (тяга к курению). При лечении табачной зависимости заместительная терапия никотином снижает потребность в числе выкуриваемых сигарет и стиков для систем нагревания табака, снижает выраженность симптомов «отмены», возникающих при полном отказе от курения у тех, кто решил бросить курить; облегчает временное воздержание от курения, а также способствует уменьшению количества выкуриваемых сигарет и стиков для систем нагревания табака у тех, кто не может или не хочет полностью отказаться от курения. Клинические исследования показали, что препараты для заместительной никотиновой терапии позволяют курильщикам воздержаться от курения, облегчая симптомы отмены. Исследование разовой дозы у 200 здоровых курильщиков продемонстрировало, что при использовании двух доз спрея по 1 мг желание закурить снижается, начиная с первой минуты после применения спрея и в значительно большей степени, чем при применении таблеток для рассасывания, содержащих никотин. По сравнению с никотиновой резинкой жевательной или таблетками для рассасывания абсорбция никотина из спрея для слизистой оболочки полости рта более быстрая, и, основываясь на накопленном опыте применения заместительной никотиновой терапии, это приводит к более быстрому снижению тяги и других симптомов [6]. Повышение аппетита является общеизвестным симптомом отмены никотина; часто после прекращения курения происходит увеличение массы тела [6]. Никотин, как высвобождающийся из средств заместительной терапии, так и всасывающийся при курении, стимулирует выброс катехоламинов из мозгового вещества надпочечников [1].

Всасывание. Фармакокинетика никотина всесторонне изучена; установлено, что способ доставки вещества в организм оказывает существенное влияние на скорость и степень всасывания.

Никотин медленно высвобождается из трансдермального пластыря и непрерывно всасывается через кожу. Пластырь предназначен для использования в часы бодрствования, т. е. приблизительно в течение 16 часов, что совпадает с периодом поступления никотина при курении; это позволяет избежать нарушений сна, обусловленных поступлением никотина во время сна. Абсолютная биодоступность превышает 90 % вне зависимости от места наложения пластыря. В терапевтическом диапазоне (10–25 мг/16 часов) зависимость между концентрацией никотина в плазме крови и его дозой носит линейный характер: максимальная концентрация составляет около 10 нг/мл для дозы 10 мг/16 ч, 15,5 нг/мл — для 15 мг/16 ч и 26,5 нг/мл — для 25 мг/16 ч. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет приблизительно 9 часов и создается во второй половине дня или к вечеру, когда риск рецидива максимален [1].

Никотин, поступающий из резинки жевательной лекарственной, быстро всасывается через слизистую оболочку полости рта и обнаруживается в крови через 5–7 минут; максимальная концентрация никотина достигается через 30 минут после начала жевания [2, 4, 5].

Таблетки для рассасывания полностью растворяются в полости рта в течение 16–19 минут. Все количество никотина, содержащееся в таблетке, всасывается трансбуккально или проглатывается; биодоступность никотина, проглоченного вместе со слюной, снижается из-за первичного метаболизма. Максимальная концентрация никотина в плазме крови, равная 5 нг/мл для таблеток 2 мг и 8 нг/мл — для таблеток 4 мг, достигается в среднем в течение 40 и 50 минут соответственно. Средние значения AUC∞ составили 16,0 нг/мл·ч и 30,8 нг/мл·ч после применения таблеток для рассасывания с содержанием никотина 2 мг и 4 мг соответственно [3, 7].

Лекарственная форма спрея для слизистой оболочки полости рта предполагает, что доза никотина поступает немедленно, и, как следствие, его абсорбция из полости рта быстрая. Максимальная концентрация, равная 5,3 нг/мл, достигается в течение 13 минут после введения 2 мг никотина. Средняя равновесная концентрация никотина в плазме крови, достигавшаяся после введения максимальной дозы (2 впрыскивания спрея в дозе 1 мг каждые 30 минут), примерно равнялась 28,8 нг/мл по сравнению с 23,3 нг/мл при применении резинки жевательной лекарственной 4 мг и 25,5 нг/мл — для таблеток для рассасывания 4 мг. Большая часть никотина, высвобождаемого из спрея, всасывается через слизистую оболочку щек [6].

Распределение. Объем распределения после внутривенного введения никотина составляет приблизительно 2–3 л/кг (по отдельным исследованиям — 2,5 л/кг). Распределение никотина в тканях зависит от уровня pH; максимальное содержание никотина достигается в головном мозге, желудке, почках и печени. Связь никотина с белками плазмы крови составляет менее 5 %; в связи с этим нарушения связывания никотина при одновременном применении других препаратов или изменения содержания белков плазмы при различных заболеваниях не должны оказывать существенного влияния на кинетику никотина [1, 3, 6, 7].

Биотрансформация. Метаболизм и выведение никотина не зависят от лекарственной формы. Основным органом, элиминирующим никотин, является печень; никотин также метаболизируется в почках и легких. В первую очередь в процесс биотрансформации вовлечен фермент CYP2A6. Идентифицировано более 20 метаболитов никотина, активность которых уступает активности исходного вещества. Основной метаболит никотина — котинин — имеет период полувыведения 15–20 часов и обнаруживается в плазме крови в концентрации, превышающей таковую никотина в 10 раз. Котинин окисляется в транс-3-гидроксикотинин, который является самым распространенным метаболитом никотина в моче; как никотин, так и котинин проходят конъюгацию с глюкуроновой кислотой [1, 3, 6, 7].

Элиминация. Период полувыведения никотина составляет приблизительно 2–3 часа (от 1 до 4 часов). Средний плазменный клиренс составляет около 70 л/ч (по отдельным исследованиям — от 62,6 до 89 л/ч). Основными метаболитами никотина, выделяющимися с мочой, являются котинин (12–15 % введенной дозы) и транс-3-гидроксикотинин (37–45 % введенной дозы). Приблизительно 10–30 % никотина экскретируется с мочой в неизмененном виде; при высокой скорости фильтрации и pH мочи ниже 5 количество никотина, выводимого с мочой в неизмененном виде, может достигать 23–30 % [1, 2, 3, 4, 5, 7].

Особые группы. Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается снижением общего клиренса никотина; клиренс никотина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек снижен в среднем на 50 %. У пациентов, получающих лечение гемодиализом, отмечалось повышение концентрации никотина в плазме крови. Фармакокинетика никотина при печеночной недостаточности легкой степени (5 баллов по шкале Чайлд-Пью) не изменяется, при печеночной недостаточности средней степени (7 баллов по шкале Чайлд-Пью) клиренс никотина снижается на 40–50 %; данные о фармакокинетике никотина при нарушении функции печени более 7 баллов по шкале Чайлд-Пью отсутствуют. У здоровых пациентов пожилого возраста отмечено небольшое снижение общего клиренса никотина, что не требует коррекции дозы. Различий в фармакокинетике никотина у мужчин и женщин не наблюдалось [1, 3, 6, 7].

• Лечение табачной зависимости путем снижения потребности в никотине, снятие симптомов «отмены», возникающих при отказе от курения у пациентов, имеющих соответствующую мотивацию (Пластырь трансдермальный [1])
• Лечение табачной зависимости путем снижения потребности в никотине: уменьшение симптомов синдрома «отмены», возникающих при полном отказе от курения у пациентов, решивших бросить курить (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])
• Лечение табачной зависимости путем снижения потребности в никотине: при временном отказе от курения (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])
• Лечение табачной зависимости путем снижения потребности в никотине: уменьшение количества выкуриваемых сигарет и стиков для систем нагревания табака у тех, кто не может или не хочет полностью отказаться от курения (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])
• Облегчение и (или) предотвращение тяги к курению сигарет и систем нагревания табака и симптомов «отмены», возникающих при табачной зависимости; поддержка курильщиков, намеренных бросить курить или снизить количество выкуриваемых сигарет и стиков для систем нагревания табака перед полным отказом; содействие курильщикам, не желающим курить или в отсутствие такой возможности; более безопасная альтернатива курению (Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [6])

• Повышенная чувствительность к никотину
• Детский возраст до 18 лет (спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [6])
• Детский возраст до 12 лет (таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])
• Некурящие (таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])

• Пациенты с недавно перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или ухудшением ее течения, включая стенокардию Принцметала, с тяжелой аритмией, недавно перенесшие цереброваскулярные заболевания и (или) пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией
• Пациенты, перенесшие серьезные сердечно-сосудистые заболевания в течение 1 месяца перед началом применения (инсульт, нестабильная стенокардия, аритмия, инфаркт миокарда, шунтирование или ангиопластика)
• Пациенты с сахарным диабетом
• Пациенты со средней и тяжелой степенью печеночной недостаточности
• Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью
• Пациенты с неконтролируемым гипертиреозом
• Пациенты с феохромоцитомой
• Пациенты с эзофагитом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пептической язвой, в том числе в стадии обострения
• Пациенты с наличием в анамнезе эпилепсии или судорог
• Пациенты, предрасположенные к ангионевротическому отеку и крапивнице
• Пациенты с нарушением глотания и склонностью к аспирации (таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой [3, 7])
• Лица с нарушением жевательной функции и пользующиеся зубными протезами (резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5])

Беременность. Курение во время беременности связано с такими рисками, как задержка внутриутробного развития, преждевременные роды или мертворождение. Отказ от курения является единственным наиболее эффективным вмешательством для улучшения состояния здоровья как беременной женщины, так и ее ребенка. Ранний отказ от курения является наилучшим вариантом. Никотин проникает через плацентарный барьер и влияет на дыхательную активность и кровообращение плода; влияние на кровообращение является дозозависимым. Поэтому в идеале отказ от курения во время беременности должен осуществляться без никотин-заместительной терапии. Однако если женщина не в состоянии отказаться от курения без фармакологической поддержки, применяют никотин-заместительную терапию, поскольку продолжение курения несет в себе больший риск для плода по сравнению с никотин-заместительной терапией. В силу наличия потенциальных безникотиновых периодов предпочтительны лекарственные формы для периодического применения, однако при значительной тошноте и (или) рвоте могут потребоваться пластыри. Применение препаратов никотина у беременных женщин следует начинать только после консультации с врачом; пластырь трансдермальный следует применять у беременных женщин только с высокой степенью зависимости после консультации с врачом [1, 3, 6, 7].

Лактация. Никотин проникает в грудное молоко в количествах, которые могут оказать воздействие на ребенка, даже при применении препарата в терапевтических дозах. Поэтому следует воздержаться от применения препаратов никотина в период грудного вскармливания. Если не удалось отказаться от курения, применение препарата следует начинать только после консультации с врачом. Лекарственные формы для периодического применения минимизируют содержание никотина в грудном молоке и позволяют осуществлять грудное вскармливание при наименьшей концентрации никотина в нем. С целью уменьшения отрицательного влияния никотина на ребенка препарат следует применять сразу же после кормления; периоды между применением препарата и следующим кормлением должны быть максимально длинными (рекомендуется не менее 2 часов) [1, 2, 4, 5, 6, 7].

У женщин курение замедляет время до зачатия, снижает частоту успешного оплодотворения in vitro, а также значимо увеличивает риск бесплодия. У мужчин курение снижает образование сперматозоидов, увеличивает оксидативный стресс и повреждение ДНК; сперматозоиды у курильщиков характеризуются сниженной способностью к оплодотворению. Конкретный вклад никотина в развитие этих эффектов у человека неизвестен [1, 2, 4, 5].

Исследования in vitro показали, что никотин отрицательно влияет на качество спермы. Исследования на крысах продемонстрировали снижение качества спермы и низкую фертильность [3, 6, 7].

В отличие от хорошо известных побочных эффектов никотина на организм человека и течение беременности, последствия терапевтической никотиновой терапии неизвестны. Для женщин, планирующих беременность, наиболее целесообразным считается не курить и не проходить никотин-заместительную терапию. Доказательства того, что во время никотин-заместительной терапии мужчинам необходимы особые средства контрацепции, не установлены [3, 7].

Пластырь трансдермальный (взрослые): пластырь может применяться при резком отказе от курения, а также для увеличения промежутков времени между курением с целью как можно большего снижения курения до полного отказа от курения. Пациентам с высокой степенью зависимости (более 20 сигарет или стиков для систем нагревания табака в день) рекомендуется начинать с 1 этапа терапии, применяя 1 пластырь 25 мг/16 часов ежедневно в течение 8 недель; затем начинают постепенное снижение дозы: 1 пластырь 15 мг/16 часов ежедневно в течение 2 недель, а затем — 1 пластырь 10 мг/16 часов ежедневно в течение последующих 2 недель. Пациентам с низкой степенью зависимости (10–20 сигарет или стиков для систем нагревания табака в день) рекомендуется начать терапию со 2 этапа, применяя 1 пластырь 15 мг/16 часов ежедневно в течение 8 недель, затем — 1 пластырь 10 мг/16 часов ежедневно в течение последующих 4 недель. В большинстве случаев применение пластыря трансдермального в течение более 6 месяцев не рекомендуется; однако некоторым пациентам может потребоваться более длительная терапия, чтобы не возобновить курение [1].

Пластырь трансдермальный (способ наложения): пластырь накладывается на неповрежденный участок кожи сразу после пробуждения утром и удаляется перед сном. Пластырь должен накладываться на сухую, чистую, неповрежденную кожу, не содержащую волос (например, бедра, верхней конечности или грудной клетки). Необходимо изменять место наложения каждый день: не следует использовать одну и ту же область в течение двух последующих дней. После наложения пластыря следует тщательно вымыть руки, чтобы избежать раздражения глаз от возможного попадания в них никотина. Если пластырь отклеился, накладывают новый; на следующий день должен применяться только новый пластырь [1].

Пластырь трансдермальный (дети и подростки): опыт применения пластыря подростками в возрасте до 18 лет отсутствует, поэтому препарат должен применяться лицами младше 18 лет строго по назначению врача [1].

Резинка жевательная лекарственная (взрослые): доза подбирается индивидуально в зависимости от интенсивности курения. Резинку жевательную лекарственную 2 мг (умеренное содержание никотина) следует применять пациентам, выкуривающим менее 20 сигарет или стиков для систем нагревания табака в день; резинку жевательную лекарственную 4 мг (повышенное содержание никотина) — пациентам, выкуривающим более 20 сигарет или стиков для систем нагревания табака в день, или пациентам, которым не удалось бросить курить при применении резинки жевательной лекарственной в дозировке 2 мг. При полном отказе от курения единовременно жевать следует только одну подушечку; количество резинок жевательных лекарственных в день определяется степенью зависимости от никотина, обычно составляет 8–12 штук в день и не должно превышать 15 штук в день. Применять резинку жевательную лекарственную в указанной дозе следует до 3 месяцев, после чего ежедневное число резинок надо постепенно снижать до полной отмены; препарат прекращают применять, когда суточная доза составляет 1–2 штуки в день. Регулярное применение резинки жевательной лекарственной более 12 месяцев обычно не рекомендуется [2, 4, 5].

Резинка жевательная лекарственная (способ применения): резинку жевательную лекарственную следует разжевывать в течение приблизительно 30 минут с перерывами: медленно разжевывать до появления выраженного вкуса, затем прекратить жевать и оставить резинку между внутренней стороной щеки и десной; когда вкус исчезнет, начать жевать снова [2, 4, 5].

Резинка жевательная лекарственная (сокращение количества выкуриваемых сигарет и временный отказ от курения): резинку жевательную лекарственную следует применять по потребности между эпизодами курения в целях увеличения промежутков времени между курением и с целью как можно большего снижения курения. Если в течение 6 недель не удалось добиться снижения суточного потребления сигарет или стиков для систем нагревания табака, следует обратиться за помощью к специалисту. Попытку полностью отказаться от курения следует предпринять не позднее чем через 6 месяцев после начала терапии; если пациент не смог предпринять серьезную попытку отказаться от курения в течение 9 месяцев после начала терапии, ему следует обратиться к специалисту. Резинку жевательную лекарственную можно применять в периоды, когда необходимо воздержаться от курения [2, 4, 5].

Таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой (взрослые): таблетки следует применять в тот момент, когда обычно выкуривались сигарета или стик для системы нагревания табака, или при возникновении непреодолимого желания закурить. Первоначальная доза подбирается индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости: таблетки 4 мг рекомендуется применять тем, кто выкуривает 20 и более сигарет или стиков для систем нагревания табака в день или выкуривает первые сигарету или стик через 30 или менее минут после пробуждения; остальным курильщикам следует начинать лечение с таблеток 2 мг. При полном отказе от курения количество таблеток обычно составляет 8–12 штук в день, максимальная суточная доза — 15 таблеток. Средний курс применения таблеток в указанной дозе — 6 недель, затем следует постепенно снижать количество применяемых таблеток; когда суточная доза снизится до 1–2 таблеток, применение препарата следует прекратить. При сокращении количества выкуриваемых сигарет и при временном отказе от курения максимальная суточная доза составляет 15 таблеток [3, 7].

Таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой (способ применения): местно. Таблетку помещают в полость рта, периодически перемещая ее с одной стороны на другую до полного растворения. Таблетку не следует жевать или проглатывать целиком. Во время приема таблеток не допустим прием пищи и напитков [3, 7].

Таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой (дети и подростки): в возрасте от 12 до 18 лет препарат может применяться только по рекомендации врача; режим дозирования в возрасте от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых. Применение противопоказано детям моложе 12 лет [3, 7].

Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный (взрослые): спрей следует применять в тот момент, когда возникает непреодолимое желание закурить. При полном отказе от курения делают 1 или 2 впрыскивания в период времени, когда обычно выкуривалась сигарета или стик для системы нагревания табака, а также в случае появления тяги к курению; если после однократного впрыскивания тяга к курению в течение нескольких минут не снижается, следует произвести второе впрыскивание. Каждый час разрешается принимать не более 4 дозированных впрыскиваний; не следует впрыскивать более 2 доз спрея одномоментно или применять более 64 доз в течение суток. Средний курс применения спрея в указанной дозе — 6 недель; затем следует начать снижение количества впрыскиваний таким образом, чтобы к концу 9-й недели количество доз составляло половину от среднего количества доз в сутки, получаемых в первые 6 недель, а в течение 12-й недели — не более 4 доз в сутки. Когда суточная доза снизится до 2–4 впрыскиваний, применение спрея следует прекратить. Максимальная суточная доза при временном отказе от курения — 64 дозы. Регулярное применение спрея более 6 месяцев обычно не рекомендуется [6].

Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный (способ применения): для нанесения на слизистую оболочку полости рта. Наконечник спрея подносят как можно ближе к открытому рту и нажимают на дозатор, высвобождая одну дозу препарата в полость рта; следует избегать попадания спрея на губы и на заднюю стенку глотки. Чтобы исключить попадание вещества в дыхательные пути, в момент нажатия на дозатор не следует совершать вдох. Для достижения наилучших результатов не следует сглатывать слюну в течение нескольких секунд после впрыскивания. Во время использования спрея прием пищи и жидкости не рекомендуется [6].

Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный (дети и подростки): не рекомендуется применять препарат лицам младше 18 лет; опыт лечения подростков в возрасте до 18 лет спреем отсутствует [6].

Комбинированная терапия (пластырь трансдермальный в сочетании с оромукозными формами): для курильщиков с сильно выраженной никотиновой зависимостью (более 20 сигарет или стиков для систем нагревания табака в день), испытывающих непреодолимую тягу к курению, или курильщиков, которым не удалось отказаться от курения с применением только одного вида никотин-заместительной терапии, возможно применение пластыря трансдермального в комбинации с резинкой жевательной лекарственной 2 мг, таблетками для рассасывания 2 мг или спреем для слизистой оболочки полости рта 1 мг/доза. Начальная терапия: пластырь 25 мг/16 часов (1 этап) в комбинации с оромукозной формой; обычно бывает достаточно 5–6 резинок жевательных лекарственных или таблеток для рассасывания в сутки либо 13 доз спрея в сутки. Максимальная суточная доза при комбинированной терапии: 15 резинок жевательных лекарственных, 24 таблетки для рассасывания, 32 дозы спрея. Пациенты должны полностью отказаться от курения во время терапии; обычно общий курс лечения продолжается 8 недель, после чего дозу никотина следует постепенно снижать. Отмена комбинированной терапии проводится одним из двух способов: способ 1 — последовательный переход с пластыря 25 мг/16 часов на 15 мг/16 часов (2 недели), затем на 10 мг/16 часов (2 недели) с сохранением количества оромукозной формы и последующим ее постепенным снижением; способ 2 — полная отмена пластыря сразу после окончания начальной терапии с последующим постепенным снижением количества оромукозной формы. В обоих случаях полная отмена должна быть достигнута не позднее чем через 12 месяцев после начала применения комбинированной терапии [1, 4, 6].

Особые группы пациентов: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и у пациентов со средней и тяжелой степенью печеночной недостаточности препарат следует применять с осторожностью, поскольку клиренс никотина и его метаболитов может быть снижен, что может увеличить риск нежелательных реакций. У лиц пожилого возраста коррекция дозы не требуется [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Реакции гиперчувствительности — Нечасто (Пластырь трансдермальный [1])

Аллергические реакции, включая ангионевротический отек и анафилактический шок — Редко (Пластырь трансдермальный [1])

Анафилактические реакции, включая ангионевротический отек и анафилактический шок — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Нарушения психики

Необычные сновидения — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Очень часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Головная боль — Часто (Пластырь трансдермальный [1])

Изменение вкуса — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Парестезия — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Парестезия — Нечасто (Пластырь трансдермальный [1])

Судороги — Частота неизвестна [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Нарушения со стороны органа зрения

Нечеткость зрения — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Усиление слезотечения — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Нарушения со стороны сердца

Ощущение сердцебиения — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Тахикардия — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Фибрилляция предсердий — Нечасто (Спрей [6])

Фибрилляция предсердий — Редко (Пластырь трансдермальный [1])

Нарушения со стороны сосудов

Гиперемия — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Гипертензия — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Приливы — Нечасто (Таблетки для рассасывания [3, 7])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Икота — Очень часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Раздражение слизистой оболочки глотки — Очень часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Кашель — Очень часто (Таблетки для рассасывания [3, 7])

Одышка — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Бронхоспазм — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Дисфония — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Заложенность носа — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Боль в ротоглотке — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Чихание — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Чувство стеснения (сдавливания) в горле — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Ринорея — Нечасто (Спрей [6])

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота — Очень часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Тошнота — Часто (Пластырь трансдермальный [1])

Рвота — Часто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Боль в животе — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Сухость во рту — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Диспепсия — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Метеоризм — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Гиперсекреция слюны — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Стоматит — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Диарея — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Отрыжка — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Глоссит — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Отслоение слизистой оболочки полости рта — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Образование пузырей на слизистой оболочке полости рта — Нечасто (Таблетки для рассасывания [3, 7])

Парестезия полости рта — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Дисфагия — Редко (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Гипестезия полости рта — Редко (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Позывы на рвоту — Редко (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Желудочно-кишечный дискомфорт — Редко (Пластырь трансдермальный [1])

Желудочно-кишечный дискомфорт — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Сухость в глотке — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Боль в губах — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Зуд — Очень часто (Пластырь трансдермальный [1])

Зуд — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Высыпания на коже — Часто (Пластырь трансдермальный [1])

Высыпания на коже — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Крапивница — Часто (Пластырь трансдермальный [1])

Крапивница — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Повышенная потливость — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Эритема — Редко (Пластырь трансдермальный [1])

Эритема — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Ангионевротический отек — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7])

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Миалгия — Нечасто (Пластырь трансдермальный [1])

Боль в конечностях — Частота неизвестна (Пластырь трансдермальный [1])

Боль в челюсти — Нечасто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5])

Мышечное напряжение — Частота неизвестна (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5])

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Утомляемость — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Утомляемость — Нечасто (Пластырь трансдермальный [1])

Чувство жжения в месте применения — Часто (Резинка жевательная лекарственная [2, 4, 5]; таблетки для рассасывания [3, 7]; спрей [6])

Реакции в месте применения — Нечасто (Пластырь трансдермальный [1])

Астения — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Боль и дискомфорт в грудной клетке — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Недомогание — Нечасто [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Симптомы. Чрезмерное поступление никотина при заместительной терапии и (или) курении может вызвать появление симптомов передозировки. Симптомы передозировки никотином могут возникать у пациентов с низким поступлением никотина до лечения или при одновременном использовании различных источников никотина. При передозировке отмечаются те же симптомы, что и при остром отравлении никотином, а именно: тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, боль в животе, диарея, потливость, головная боль, головокружение, нарушение слуха и выраженная общая слабость. При применении высоких доз вслед за этими симптомами возможно появление следующих симптомов: снижение артериального давления, слабый и нерегулярный пульс, затруднение дыхания, упадок сил (прострация), нарушение сознания, сосудистая недостаточность, циркуляторный коллапс и генерализованные судороги. Минимальная летальная доза при острой передозировке для некурящего взрослого человека составляет 40–60 мг никотина (или от 0,8 до 1,0 мг/кг). Никотин в переносимых взрослыми курильщиками дозах может вызвать у детей симптомы тяжелого отравления и даже привести к летальному исходу; подозрение на отравление никотином у детей должно расцениваться как неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Лечение. В случае передозировки никотином необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Следует немедленно прекратить применение никотина и назначить симптоматическое лечение; при необходимости следует начать искусственную вентиляцию легких. При применении пластыря трансдермального необходимо удалить пластырь и промыть место наложения пластыря водой. Активированный уголь снижает всасывание никотина в желудочно-кишечном тракте. Риск отравления в результате проглатывания резинки жевательной лекарственной очень мал, поскольку всасывание никотина в желудочно-кишечном тракте при отсутствии жевания является медленным и неполным [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Четкого клинически значимого взаимодействия между заместительной никотиновой терапией и другими препаратами не установлено [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Аденозин

Теоретически никотин может усиливать гемодинамические эффекты аденозина, т. е. приводить к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также усиливать ответ на боль (боли в грудной клетке по типу стенокардии), провоцируемый введением аденозина [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Инсулин

Возможна повышенная подкожная абсорбция инсулина, что может потребовать снижения дозы инсулина при отказе от курения. Пациентам с сахарным диабетом после прекращения курения и с момента начала никотин-заместительной терапии рекомендуется более тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови [3, 7].

Лекарственные препараты, метаболизируемые изоферментом CYP1A2, с узким терапевтическим индексом

Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в табачном дыме, индуцируют метаболизм препаратов, метаболизируемых изоферментом CYP1A2 (и, возможно, CYP1A1). Прекращение курения может вызывать снижение клиренса субстратов CYP1A2, замедление метаболизма и, как следствие, увеличение концентрации этих препаратов в крови. Это имеет потенциальное клиническое значение для препаратов с узким терапевтическим индексом, например теофиллина, такрина, клозапина и ропинирола [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Прочие лекарственные препараты, частично метаболизируемые изоферментом CYP1A2

После прекращения курения в плазме могут также увеличиться концентрации других препаратов, которые частично метаболизируются изоферментом CYP1A2, таких как имипрамин, оланзапин, кломипрамин и флувоксамин, хотя данные, подтверждающие эту гипотезу, отсутствуют, и возможное клиническое значение подобного эффекта не известно [1, 2, 4, 5].

Лекарственные препараты, метаболизм которых индуцируется компонентами табачного дыма (флекаинид, пентазоцин)

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что курение может индуцировать метаболизм флекаинида и пентазоцина [1, 2, 4, 5].

Соотношение риска и пользы. Применение препаратов никотина сопровождается меньшим риском, чем курение; преимущества отказа от курения перевешивают любые риски, которые присущи никотин-заместительной терапии. Оценка соотношения риска и пользы должна быть произведена врачом соответствующей специальности у пациентов с сопутствующими состояниями, перечисленными ниже [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Продолжение курения на фоне терапии. Пациент должен сделать все возможное, чтобы окончательно бросить курить при лечении препаратами никотина; пациенты должны полностью отказаться от курения во время терапии. Чрезмерное поступление никотина при заместительной терапии и (или) продолжающемся курении может вызвать появление симптомов передозировки. При появлении симптомов передозировки применение препарата необходимо немедленно прекратить; если симптомы избытка никотина сохраняются, потребление никотина следует уменьшить путем снижения дозы или частоты применения [1, 3, 6, 7].

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. При стабильном течении сердечно-сосудистых заболеваний препараты никотина причиняют меньший вред, чем продолжение курения. Однако курильщикам с недавно перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или ухудшением ее течения, включая стенокардию Принцметала, с тяжелой аритмией, недавно перенесшим цереброваскулярные заболевания и (или) пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией следует рекомендовать прекратить курение без помощи фармакологического вмешательства. Если такие попытки безрезультатны, можно рассмотреть вопрос о применении препаратов никотина, однако, поскольку данные по безопасности у этой категории пациентов ограничены, начинать подобное лечение следует только под строгим медицинским наблюдением [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Сахарный диабет. Пациентам с сахарным диабетом после прекращения курения и с момента начала никотин-заместительной терапии рекомендуется более тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови, поскольку снижение содержания катехоламинов, высвобождение которых индуцировано никотином, может повлиять на метаболизм углеводов. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться снижение дозы инсулина после прекращения курения [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Нарушение функций печени и почек. У пациентов со средней и тяжелой степенью печеночной недостаточности и (или) тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью, поскольку клиренс никотина и его метаболитов может быть снижен, что может увеличить риск нежелательных явлений [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Феохромоцитома и неконтролируемый гипертиреоз. У пациентов с неконтролируемым гипертиреозом и феохромоцитомой применять препарат надлежит с осторожностью, поскольку никотин вызывает высвобождение катехоламинов [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Эпилепсия и судороги. Применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе во время никотин-заместительной терапии. Табачный дым содержит вещества, в том числе никотин, которые воздействуют на рецепторы головного мозга, а изменения в уровне их потребления при переходе с курения табака на никотин-заместительную терапию во время отказа от курения могут повлиять на судорожный порог [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Никотин может обострять симптомы у пациентов, страдающих эзофагитом, гастритом, язвенной болезнью желудка или пептической язвой. При данных состояниях препараты никотин-заместительной терапии следует применять с осторожностью [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Аллергические реакции. Препарат следует применять с осторожностью пациентам, предрасположенным к ангионевротическому отеку и крапивнице [6, 7].

Формирование зависимости. Может развиться зависимость от препарата, но она является менее опасной для здоровья и более легко преодолимой, чем зависимость от курения [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Отказ от курения и метаболизм сопутствующих препаратов. Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в табачном дыме, индуцируют метаболизм препаратов, метаболизируемых изоферментом CYP1A2 (и, возможно, CYP1A1). Прекращение курения может вызывать замедление метаболизма и, как следствие, увеличение концентрации этих препаратов в крови (теофиллин, такрин, клозапин, ропинирол и др.) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Опасность для маленьких детей. Дозы никотина, которые легко переносят взрослые курильщики и курильщики-подростки, могут вызвать тяжелую интоксикацию у детей, что может привести к смерти. Важно не оставлять без присмотра препараты, содержащие никотин, поскольку это может повлечь неправильное их применение и проглатывание детьми [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Магнитно-резонансная томография. Пластырь трансдермальный следует удалять перед проведением магнитно-резонансной томографии во избежание получения ожогов. После использования пластырь следует сложить клейкой стороной внутрь и утилизировать в недоступном для детей месте [1].

Меры предосторожности при применении отдельных лекарственных форм. Таблетки для рассасывания могут представлять опасность в случае попадания в дыхательные пути; следует с осторожностью применять их лицам с проблемами аспирации и глотания [3, 7]. Лицам с нарушением жевательной функции рекомендуется применять другие лекарственные формы; лица, пользующиеся зубными протезами, могут испытывать трудности при разжевывании резинки жевательной лекарственной — резинка может прилипнуть к зубным протезам и в редких случаях привести к их повреждению [2, 4, 5]. При применении спрея следует соблюдать осторожность и не допускать попадания спрея в глаза; если спрей случайно попал в глаза, следует промыть глаза водой [6].

Сохранение или ухудшение симптомов. Если симптомы сохраняются или ухудшаются, либо в случае развития новых симптомов следует прекратить использование препарата и проконсультироваться с врачом [1, 3, 4, 5, 6, 7].

Психологическая поддержка. Поведенческая терапия, медицинское консультирование и психологическая поддержка обычно повышают эффективность лечения [2, 3, 4, 5, 6, 7].

Следует принимать во внимание профиль нежелательных реакций препарата (головокружение, изменение поведения и пр.), которые могут ухудшить способность управлять транспортными средствами и заниматься другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1, 6].

Влияние резинки жевательной лекарственной и таблеток для рассасывания на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не установлено. Тем не менее пациенты, использующие никотин-заместительную терапию, должны иметь в виду, что отказ от курения может вызвать изменения в поведении [3, 4, 5, 7].