Аминокислоты для парентерального питания (Aminoacids for parenteral nutrition)

Механизм действия. Аминокислоты для парентерального питания восполняют потребность организма в строительном материале для синтеза белков. Парентерально вводимые аминокислоты поступают непосредственно в системный кровоток и далее в общий пул свободных аминокислот плазмы крови, из которого поступают в клетки для синтеза белков и включаются в различные метаболические пути. В отличие от аминокислот, поступающих с пищей и первично попадающих в портальную вену печени, парентерально вводимые аминокислоты минуют первичный печёночный метаболизм.

• Иммунная система и защитные функции кишечника. N(2)-L-аланил-L-глутамин после гидролиза обеспечивает организм глутамином — условно незаменимой аминокислотой, выполняющей ключевую роль в поддержании структурной целостности и функций кишечника. Глутамин в составе препарата восстанавливает кишечный барьер, снижает транслокацию бактерий, усиливает иммунную функцию кишечника, снижает риск развития сепсиса и органной недостаточности, подготавливает кишечник к дальнейшей нутритивной поддержке. [1]
• Азотистый баланс и катаболизм. Введение N(2)-L-аланил-L-глутамина регулирует азотистый баланс и белковый обмен, поддерживает внутриклеточный пул глутамина, корригирует катаболическую реакцию при гиперметаболических и гиперкатаболических состояниях (тяжёлые травмы, ожоги, обширные хирургические вмешательства, сепсис, критические состояния). [1]
• Инфекционные осложнения. Применение N(2)-L-аланил-L-глутамина улучшает иммунную функцию и снижает частоту инфекционных осложнений при критических состояниях. [1]
• Физиологическое питание тканей. Сбалансированные по составу растворы аминокислот при медленном введении существенно не изменяют физиологического пула аминокислот. Они предназначены для парентерального питания пациентов с различной патологией с низкой, нормальной или повышенной потребностью в белке, когда пероральное или энтеральное питание неэффективно или невозможно. [2]

Примечание: систематизация по органам и системам выполнена редакционно на основании сведений, содержащихся в инструкциях.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий [1]: После внутривенного введения N(2)-L-аланил-L-глутамин быстро гидролизуется в плазме крови с образованием аминокислот аланина и глутамина. Период полувыведения N(2)-L-аланил-L-глутамина составляет 2,4–3,8 минут (при терминальной стадии почечной недостаточности — 4,2 минуты). Плазменный клиренс — 1,6–2,7 мл/мин. Инфузия дипептида приводит к быстрому повышению концентрации глутамина и аланина в плазме; во время всего периода инфузии лишь следовые количества дипептида могут быть обнаружены в плазме. Почечная элиминация N(2)-L-аланил-L-глутамина при постоянной инфузии не превышает 5% и происходит так же, как и почечная элиминация других аминокислот.

Раствор для инфузий [2]:

Абсорбция. Фармакокинетические характеристики аминокислот, вводимых внутривенно, аналогичны таковым при их поступлении с пищей. Однако аминокислоты белков пищи сначала попадают в портальную вену печени, и лишь затем в системный кровоток, тогда как аминокислоты, вводимые в вену, попадают непосредственно в системный кровоток.

Распределение и биотрансформация. Из внутрисосудистого пространства аминокислоты перераспределяются в межклеточную жидкость и переносятся внутрь клеток различных тканей. Концентрации свободных аминокислот в плазме крови и тканях регулируются эндогенными механизмами в узком диапазоне, зависящем от возраста, состояния питания и клинического состояния пациента. Сбалансированные растворы аминокислот при медленном введении существенно не изменяют физиологического пула аминокислот.

Элиминация. Лишь небольшая часть введённых путём инфузии аминокислот выводится через почки. Для большинства аминокислот период полураспада в плазме составляет от 10 до 30 минут.

Примечание:

• Концентрат для приготовления раствора для инфузий применяется у взрослых и детей от 0 до 18 лет.
• Раствор для инфузий 10% — у взрослых и детей с 2 лет.
• Раствор для инфузий 15% — только у взрослых (с 18 лет).

• Гиперчувствительность к аминокислотам для парентерального введения.
• Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 25 мл/мин) [1]; почечная недостаточность при отсутствии гемодиализа или гемофильтрации [2].
• Тяжёлая печёночная недостаточность.
• Циркуляторный шок [1]; шок [2].
• Гипоксия.
• Полиорганная недостаточность [1].
• Тяжёлый метаболический ацидоз [1]; метаболический ацидоз [2].
• Нарушения метаболизма аминокислот [2].
• Перегрузка жидкостью [2].
• Декомпенсированная сердечная недостаточность [2].
• Детский возраст до 2 лет (для Раствор для инфузий 10%) [2].
• Детский возраст до 18 лет (для Раствор для инфузий 15%) [2].

Примечание: перечни противопоказаний в источниках частично различаются. Источник [1] (Концентрат для приготовления раствора для инфузий) акцентирует на полиорганной недостаточности и тяжёлом метаболическом ацидозе. Источник [2] (Раствор для инфузий) дополнительно указывает нарушения метаболизма аминокислот, перегрузку жидкостью, декомпенсированную сердечную недостаточность и возрастные ограничения по конкретным дозировкам.

• Компенсированная печёночная недостаточность — необходим мониторинг показателей функции печени [1].
• Сердечная недостаточность — соблюдать осторожность при инфузии больших объёмов жидкости [2].
• Состояния, требующие коррекции электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия — необходимо одновременное введение соответствующих электролитов [2].
• Пациенты в крайне тяжёлом состоянии с нарушением функции двух и более органов: высокие дозы глутамина на фоне рефрактерного шока и почечной недостаточности могут быть сопряжены с повышенным риском — применять с осторожностью [1].

Концентрат для приготовления раствора для инфузий [1]

Беременность. Поскольку недостаточно данных о применении препарата у беременных, применение у этой группы пациентов не рекомендуется.

Лактация. Поскольку недостаточно данных о применении препарата у женщин в период грудного вскармливания, применение у этой группы пациентов не рекомендуется.

Раствор для инфузий [2]

Беременность. Специальных исследований безопасности применения раствора для инфузий у беременных не проводилось. Однако клинический опыт применения аналогичных парентеральных растворов аминокислот свидетельствует об отсутствии риска применения для беременных женщин. Применение допустимо, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Лактация. Специальных исследований безопасности применения раствора для инфузий у кормящих не проводилось. Однако клинический опыт применения аналогичных парентеральных растворов аминокислот свидетельствует об отсутствии риска применения для кормящих женщин. Применение допустимо, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребёнка.

Примечание: подходы источников различаются. Источник [1] содержит рекомендацию «не применять» из-за недостатка данных. Источник [2] допускает применение при превышении ожидаемой пользы над риском.

Отсутствуют данные о влиянии раствора для инфузий на фертильность. [2] Специальных исследований влияния N(2)-L-аланил-L-глутамина на фертильность в источнике [1] не упоминается.

Примечание: в аналитических источниках сведения о влиянии на фертильность практически отсутствуют. Аминокислоты являются физиологическими компонентами организма; специфического влияния на репродуктивную функцию в инструкциях не описано.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий [1]

Взрослые и дети от 0 до 18 лет: Суточная доза: 1,5–2,5 мл/кг массы тела (эквивалентно 0,3–0,5 г/кг N(2)-L-аланил-L-глутамина), что соответствует 100–175 мл/сутки для пациента с массой тела 70 кг. Максимальная суточная доза: 2,5 мл/кг (эквивалентно 0,5 г/кг N(2)-L-аланил-L-глутамина). Доля аминокислот, поступающих из концентрата для приготовления раствора для инфузий, не должна превышать примерно 30% от общего количества вводимых аминокислот. При парентеральном питании максимальная суточная доза составляет 2 г аминокислот/кг массы тела. Максимальная скорость инфузии: не должна превышать 0,1 г аминокислот/кг/час (определяется скоростью введения раствора-носителя). Максимальная концентрация N(2)-L-аланил-L-глутамина для терапевтического применения: 3,5%. Длительность применения: не более 3 недель. Опыт применения свыше 9 дней ограничен.

Рекомендуемые соотношения при добавлении аминокислот к раствору-носителю:

• при потребности в аминокислотах 1,2 г/кг/сутки: 0,8 г/кг аминокислот + 0,4 г/кг N(2)-L-аланил-L-глутамина;
• при потребности 1,5 г/кг/сутки: 1,0 г/кг аминокислот + 0,5 г/кг N(2)-L-аланил-L-глутамина;
• при потребности 2 г/кг/сутки: 1,5 г/кг аминокислот + 0,5 г/кг N(2)-L-аланил-L-глутамина.

Способ приготовления раствора: Концентрат для приготовления раствора для инфузий необходимо смешать с совместимым раствором-носителем (0,9% раствором натрия хлорида, 5% или 10% раствором декстрозы, или 10% раствором аминокислот). Одну объёмную часть концентрата для приготовления раствора для инфузий смешать примерно с пятью объёмными частями раствора-носителя (например, 100 мл концентрата для приготовления раствора для инфузий + 500 мл 10% раствора аминокислот). Только для однократного применения.

Раствор для инфузий (ИСТИНАЛЬ) [2]

Взрослые:

Средняя суточная доза:

• Раствор для инфузий, 10%: 10–20 мл/кг/сутки (1,0–2,0 г аминокислот/кг/сутки), 700–1400 мл/сутки для пациента 70 кг.
• Раствор для инфузий, 15%: 6,7–13,3 мл/кг/сутки (1,0–2,0 г аминокислот/кг/сутки), 470–930 мл/сутки для пациента 70 кг.

Максимальная суточная доза:

• Раствор для инфузий, 10%: 20 мл/кг/сутки (2,0 г аминокислот/кг/сутки), 1400 мл/сутки или 140 г аминокислот/сутки для пациента 70 кг.
• Раствор для инфузий, 15%: 13,3 мл/кг/сутки (2,0 г аминокислот/кг/сутки), 930 мл/сутки или 140 г аминокислот/сутки для пациента 70 кг.

Максимальная скорость инфузии:

• Раствор для инфузий, 10%: 1,0 мл/кг/час (0,1 г аминокислот/кг/час).
• Раствор для инфузий, 15%: 0,67 мл/кг/час (0,1 г аминокислот/кг/час).

Рекомендуемая длительность инфузии: не менее 14–24 часов. Препарат можно применять столько времени, сколько требуется парентеральное питание.

Дети:

• Дети младше 2 лет: Раствор для инфузий, 10% не рекомендуется.
• Дети 2–18 лет: Раствор для инфузий, 10% — максимальная суточная доза 10–15 мл/кг/сутки (1,0–1,5 г аминокислот/кг/сутки). Максимальная скорость введения такая же, как у взрослых.
• Дети до 18 лет: Раствор для инфузий, 15% не рекомендуется.

Способ применения: только через центральные вены в виде непрерывной инфузии. Болюсное введение не рекомендовано. Использовать сразу после вскрытия флакона. Только для однократного применения.

Раствор для инфузий рекомендуется применять как компонент парентерального питания в сочетании с достаточным количеством источников энергии (растворы углеводов, жировые эмульсии), растворами электролитов, витаминов и микроэлементов.

Классификация частоты НЛР: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, <1/10; нечасто — ≥1/1 000, <1/100; редко — ≥1/10 000, <1/1 000; очень редко — <1/10 000; частота неизвестна — невозможно оценить по имеющимся данным.*

Примечание: источник [2] (ИСТИНАЛЬ) указывает, что «при правильном применении нежелательные реакции неизвестны». НЛР тошнота, рвота, озноб описаны в разделе «Передозировка» обоих источников, а не в разделе НЛР. Аллергические реакции описаны только в источнике [1].

Симптомы. При превышении скорости введения могут возникнуть озноб, тошнота, рвота. [1]

При передозировке раствора для инфузий и при превышении скорости его инфузии могут наблюдаться озноб, рвота, тошнота, увеличение выведения аминокислот через почки. Слишком быстрая инфузия может вызвать перегрузку жидкостью и нарушение баланса электролитов. Побочные эффекты, развивающиеся при передозировке, обычно обратимы и исчезают при прекращении введения. [2]

В исследовании у пациентов в крайне тяжёлом состоянии с нарушением функции не менее двух органов, нуждающихся в ИВЛ, при одновременном введении концентрата для приготовления раствора для инфузий в максимально разрешённой суточной дозе (0,5 г N(2)-L-аланил-L-глутамина/кг/сутки) с высокой дозой глутамина внутрь (30 г) и без должным образом спланированного клинического питания отмечено увеличение частоты серьёзных нежелательных явлений. [1]

Лечение. При возникновении нежелательных реакций введение препарата следует немедленно прекратить. [1][2] Специфического антидота не существует. Экстренные мероприятия должны носить общий поддерживающий характер с особым вниманием к функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Важное значение имеет контроль биохимических показателей и соответствующее лечение выявленных нарушений. Возможно возобновление инфузии в сниженной дозировке. [2]

Несовместимые лекарственные препараты (прочие препараты, не предназначенные для парентерального питания). Концентрат для приготовления раствора для инфузий не следует смешивать с другими лекарственными препаратами, за исключением совместимых инфузионных растворов (0,9% NaCl, 5% или 10% декстрозы, 10% раствора аминокислот) [1]. Растворы аминокислот не следует смешивать с другими лекарственными препаратами, не предназначенными для парентерального питания (из-за повышенного риска микробиологического загрязнения и несовместимости) [2]. Механизм: фармацевтическое взаимодействие (несовместимость).

Другие препараты для парентерального питания (жировые эмульсии, углеводы, электролиты). Растворы аминокислот можно смешивать в стерильных условиях с жировыми эмульсиями, углеводами и электролитами для парентерального питания. Одновременное введение жировых эмульсий снижает риск флебита при инфузии в периферическую вену [2].

Фолиевая кислота. Введение растворов аминокислот может спровоцировать острый дефицит фолатов — необходимо ежедневное введение фолиевой кислоты [2].

• Следует соблюдать максимальную суточную дозу: не превышать 2,5 мл/кг Концентрат для приготовления раствора для инфузий (0,5 г N(2)-L-аланил-L-глутамина/кг) и 2 г аминокислот/кг при парентеральном питании в целом. [1]
• Концентрат для приготовления раствора для инфузий должен применяться только как компонент клинического питания и не назначаться при состояниях, при которых клиническое питание противопоказано (циркуляторный шок, гипоксия, критическое нестабильное состояние, тяжёлый метаболический ацидоз). [1]
• При применении у пациентов с компенсированной печёночной недостаточностью необходим мониторинг показателей функции печени. При применении концентрата для приготовления раствора для инфузий — контроль активности щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, концентрации билирубина. [1]
• Необходимо контролировать: электролитный состав и осмолярность плазмы, водный баланс, кислотно-основное состояние, функцию печени и почек (клиренс креатинина, концентрация мочевины в плазме), симптомы гипераммониемии. [1]
• Выбор пути введения (центральная или периферическая вена) зависит от осмолярности приготовленного раствора: для введения в периферическую вену верхний предел осмолярности обычно составляет 800 мОсм/л (может быть пересмотрен в зависимости от возраста, общего состояния пациента и состояния периферических вен). [1][2]
• Следует контролировать концентрацию электролитов, баланс жидкости и функции почек. При гипокалиемии и/или гипонатриемии необходимо одновременно вводить достаточные количества калия и/или натрия. [2]
• Введение растворов аминокислот может спровоцировать острый дефицит фолатов — необходимо ежедневное введение фолиевой кислоты. [2]
• Любая инфузия в периферическую вену может вызвать раздражение стенки сосуда и тромбофлебит. Рекомендуется ежедневно осматривать место установки катетера. При одновременном назначении жировой эмульсии вводить её одновременно с раствором для инфузий для снижения риска флебита. [2]
• Раствор для инфузий содержит фенилаланин, что необходимо учитывать при назначении пациентам с фенилкетонурией. [2]
• Необходимо строго соблюдать правила асептики, особенно при установке катетера в центральную вену. Приготовление смесей — в условиях строгой асептики. [2]
• При расчёте дозы концентрата для приготовления раствора для инфузий следует учитывать количество глутамина, поступающего со смесями для энтерального питания и препаратами для парентерального питания. [1]
• Ретроспективный анализ крупного многоцентрового исследования выявил тенденцию к повышению смертности в течение 6 месяцев у пациентов в крайне тяжёлом состоянии с рефрактерным шоком и почечной недостаточностью, получавших очень высокие суммарные дозы глутамина. При указанных состояниях применение глутамина в дополнение к клиническому питанию противопоказано. [1]

Концентрат для приготовления раствора для инфузий [1]

Не сообщалось о влиянии препарата на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.

Раствор для инфузий [2]

Препарат предназначен для применения в стационаре. Влияние на способность управлять транспортом или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, не изучалось.

Примечание: оба препарата предназначены исключительно для стационарного применения у пациентов в тяжёлом состоянии (нуждающихся в парентеральном питании), что фактически исключает возможность управления транспортными средствами в период лечения.