Лечение бронхиальной астмы рекомендуется проводить поэтапно, контролируя функцию легких и клинический ответ на лечение.
Пациента необходимо научить использовать ингалятор правильно.
Препарат Эрфлюсал® не предназначен для устранения острых симптомов, поскольку в таких случаях следует применять быстро- и короткодействующий ингаляционный бронходилататор (например, сальбутамол). Пациентов нужно проинформировать о том, чтобы они всегда имели под рукой короткодействующий препарат для купирования острых симптомов.
Комбинация салметерола и флутиказона пропионата может использоваться для начальной поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ежедневное возникновение симптомов или ежедневное использование средств для купирования приступов) при наличии показаний к назначению ГКС и при определении приблизительной их дозировки.
После начала лечения ингаляционным флутиказона пропионатом системные ГКС следует отменять постепенно. Такие пациенты должны иметь при себе специальную карту, содержащую указание о возможной потребности в дополнительном введении ГКС в стрессовых ситуациях.
Возникновение потребности в более частом применении бронходилататоров короткого действия для облегчения симптомов свидетельствует об ухудшении контроля заболевания, в таких ситуациях пациент должен обращаться к врачу. Внезапное и усиливающееся ухудшение контроля бронхиальной астмы представляет потенциальную угрозу жизни, и в таких ситуациях пациент также должен обращаться к врачу. Врач должен рассмотреть возможность назначения более высокой дозы ГКС. Если используемая доза препарата Эрфлюсал® не обеспечивает адекватный контроль заболевания, то пациент также должен обратиться к врачу.
Из-за опасности развития обострения бронхиальной астмы лечение препаратом Эрфлюсал® нельзя резко прекращать, дозу препарата следует снижать постепенно под контролем врача.
У пациентов с ХОБЛ отмена препарата может сопровождаться симптомами декомпенсации заболевания и требует наблюдения врача.
Как и другие ингаляционные ГКС, препарат Эрфлюсал® следует применять с осторожностью у пациентов с активной или латентной формами туберкулеза, наличием грибковых, вирусных или иных инфекций дыхательных путей. В случае выявления инфекции необходимо незамедлительно назначить соответствующее лечение.
На фоне применения препарата Эрфлюсал® может отмечаться развитие нарушений сердечного ритма, включая наджелудочковую тахикардию, экстрасистолию, фибрилляцию предсердий, кроме того, может отмечаться незначительное преходящее снижение концентрации калия в крови при применении препарата в высоких дозах.
Препарат Эрфлюсал® следует с осторожностью применять при лечении пациентов с наличием выраженной сердечно-сосудистой патологии и/или нарушениями ритма сердца, а также у пациентов с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, неконтролируемой гипокалиемией или при наличии факторов, предрасполагающих к её развитию. Необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови.
Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, особенно при длительном использовании в высоких дозах; следует отметить, однако, что вероятность возникновения таких симптомов намного ниже, чем при применении ГКС для приема внутрь. Возможные системные эффекты включают угнетение функции надпочечников, развитие синдрома Иценко-Кушинга и кушингоидных симптомов, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту и глаукому, а в очень редких случаях изменение психических и поведенческих реакций, включая психомоторную гиперактивность, нарушение сна, возбудимость, депрессию или агрессивное поведение (особенно у детей). Учитывая вышесказанное, дозу ингаляционного ГКС следует титровать вплоть до достижения минимальной дозы, которая обеспечивает эффективный контроль над заболеванием. Рекомендуется регулярно измерять рост детей, которые получают длительную терапию ингаляционным ГКС.
Длительное лечение ингаляционными ГКС в высоких дозах может приводить к угнетению функции надпочечников и развитию острой надпочечниковой недостаточности (адреналовый криз). В очень редких случаях такие состояния могут развиваться при применении флутиказона пропионата в дозе более 500 мкг и менее 1000 мкг. Ситуации, способствующие развитию адреналового криза: травма, хирургическое вмешательство, инфекция, а также резкое снижение дозы ингаляционного ГКС. Симптомы, указывающие на развитие описанных состояний: анорексия, боль в животе, потеря массы тела, усталость, головная боль, тошнота, рвота, снижение артериального давления, нарушение сознания, гипогликемия, судороги. При стрессовых для организма ситуациях, в том числе хирургических вмешательствах, требуется дополнительное назначение системных ГКС, а также тщательное медицинское наблюдение (также см. раздел "Передозировка").
Ввиду возможности угнетения надпочечников, пациентов, переведенных с ГКС для приема внутрь на ингаляционную терапию флутиказона пропионатом, следует лечить с особой осторожностью и регулярно контролировать у них функцию коры надпочечников. При переводе пациентов с приема системных ГКС на ингаляционную терапию могут проявляться аллергические реакции (например, аллергический ринит, экзема), которые раньше подавлялись системными ГКС. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и/или препаратами местного действия, в т.ч. ГКС для местного применения.
Имеются очень редкие сообщения о повышении концентрации глюкозы в плазме крови, что следует учитывать, назначая комбинацию салметерола с флутиказона пропионатом пациентам с сахарным диабетом.
В пострегистрационном периоде были получены сообщения о клинически значимом лекарственном взаимодействии между флутиказона пропионатом и ритонавиром, приводящему к развитию системных эффектов ГКС, включая синдром Иценко-Кушинга и подавление функции коры надпочечников. По этой причине рекомендуется избегать совместного применения этой комбинации за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск, связанный с системными эффектами ГКС (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Одновременное применение препарата и кетоконазола может повышать всасывание салметерола, что может приводить к повышению риска развития системных эффектов (например, удлинение интервала QTc, ощущение сердцебиения). По этой причине следует избегать одновременного применения препарата Эрфлюсал® и кетоконазола, а также других мощных ингибиторов изофермента CYP3A4, за исключением ситуаций, при которых ожидаемая польза значительно превышает риск развития побочных эффектов.
Как и другие ингаляционные препараты, препарат Эрфлюсал® может вызывать парадоксальный бронхоспазм, который проявляется нарастанием одышки непосредственно после применения препарата. В этом случае следует незамедлительно применить ингаляционный бронходилататор короткого действия, отменить препарат Эрфлюсал® и начать, при наличии показаний, альтернативную терапию.
Имеются сообщения о развитии побочных явлений, связанных с фармакологическим действием агонистов β2-адренорецепторов, таких как тремор, ощущение сердцебиения и головная боль, которые, как правило, носят кратковременный характер, и их выраженность уменьшается при регулярной терапии.
В исследовании TORCH с участием пациентов с ХОБЛ, получавших препарат, наблюдалось увеличение случаев инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (в частности, пневмония и бронхит), по сравнению с плацебо. Согласно исследованию TORCH, наибольший риск развития пневмонии, независимо от лечения, был выявлен у пожилых пациентов, пациентов с низким индексом массы тела (<25 кг/м²) и пациентов с заболеванием в тяжелой форме (ОФВ1 <30% от нормы). Лечащий врач должен быть готов к возможному развитию пневмонии и других инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, так как клинические признаки этих инфекционных заболеваний и обострений ХОБЛ часто совпадают. Если у пациента с тяжелой формой ХОБЛ развилась пневмония, лечение следует пересмотреть.
Данные клинического исследования безопасности салметерола в качестве дополнительной терапии для лечения бронхиальной астмы показывают, что риск развития серьезных заболеваний дыхательных путей или летального исхода при лечении салметеролом по сравнению с плацебо, значительно выше у пациентов, получавших терапию салметеролом. При применении салметерола по сравнению с плацебо риск серьезных нежелательных явлений со стороны дыхательной системы или летального исхода у пациентов афроамериканского происхождения был выше, чем у других пациентов. Неизвестно, обусловлено ли это фармакогенетическими или иными факторами. Поэтому пациентам афроамериканского происхождения следует рекомендовать продолжать лечение, но в случае ухудшения состояния на фоне применения салметерола/флутиказона или недостаточно контролируемой бронхиальной астмой им необходимо проконсультироваться с врачом.
При применении как системных, так и местных ГКС сообщалось о развитии зрительных нарушений. Если у пациента возникает нечеткость зрения или другие зрительные нарушения, следует направить пациента к офтальмологу для установления возможных причин, которые могут включать развитие катаракты, глаукомы или более редких заболеваний (например, центральная серозная хориоретинопатия), о которых сообщалось на фоне применения системных и местных ГКС.
Отсутствуют данные по влиянию препарата на фертильность у человека. В исследованиях на животных не было выявлено влияния флутиказона или салметерола на фертильность самцов или самок.
Препарат Эрфлюсал® в дозировке 50 мкг + 250 мкг содержит 12,2 мг лактозы в 1 дозе, препарат Эрфлюсал® в дозировке 50 мкг + 500 мкг содержит 11,95 мг лактозы в 1 дозе. Указанное количество лактозы обычно не оказывает влияния на моторику кишечника у пациентов с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы или глюкозо-галактозной недостаточностью.