Валмик® (Valmik®)

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Ядро таблетки: действующее вещество: валацикловира гидрохлорид (соответствует валацикловиру 250,000 мг или 500,000 мг) - 278,1375 мг / 556,275 мг; вспомогательные вещества: кросповидон - 7,550 мг / 15,100 мг; целлюлоза микрокристаллическая - 52,7825 мг / 105,565 мг; повидон К 90 - 12,390 мг / 24,780 мг; магния стеарат 2,140 мг / 4,280 мг; оболочка таблетки: опадрай белый 13В58802 (гипромеллоза - 59,750%, титана диоксид - 31,250%, макрогол-400 - 8,000%, полисорбат-80 - 1,000% ) - 7,000 мг / 14,000 мг.

Таблетки 250 мг: белые или почти белые, продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, гладкие с обеих сторон. Вид на изломе: белого цвета.

Таблетки 500 мг: белые или почти белые, продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, гладкие с одной стороны и с гравировкой "500" на другой стороне. Вид на изломе: белого цвета,

Валацикловир - противовирусный препарат, являющийся L-валиновым эфиром ацикловира. Ацикловир - аналог пуринового нуклеозида. Валацикловир быстро и почти полностью превращается у людей в ацикловир и L-валин под действием фермента валацикловир-гидролазы.

Ацикловир является специфическим ингибитором вирусов герпеса, который имеет активность in vitro в отношении вирусов простого герпеса (HSV, ВПГ) типа 1 и типа 2, Varicella zoster вируса (VZV, ВЗВ), цитомегаловируса (CMV, ЦМВ), вируса Эпштейн-Барра (EBV, ВЭБ) и вируса Герпеса Человека типа 6 (HHV-6, ВГЧ). Ацикловир ингибирует синтез ДНК вируса герпеса, как только он фосфорилируется до активной трифосфатной формы.

Первая стадия фосфорилирования требует активности вирус-специфического фермента. В случае HSV (ВПГ), VZV (ВЗВ) и EBV (ВЭБ) этим ферментом является вирусная тимидинкиназа (ТК), которая присутствует только в клетках, инфицированных вирусом. Частичная селективность фосфорилирования сохраняется у CMV (ЦМВ) и опосредуется через продукт гена фосфотрансферазы UL97. Это требование для активации ацикловира вирус-специфическим ферментом в значительной степени объясняет такую селективность.

Процесс фосфорилирования выполняется (конверсия от моно- дотрифосфата) клеточными киназами. Ацикловира трифосфат конкурентно ингибирует ДНК-полимеразу вируса, а встраивание этого нуклеозидного аналога приводит к непременному обрыву цепи, останавливая синтез вирусной ДНК, и, таким образом, блокируя репликацию вируса. Профилактика CMV (ЦМВ) валацикловиром существенно снижает возможность заболевания HSV у пациентов с почечными трансплантатами.

Мониторинг клинических изолятов HSV (ВПГ) и VZV (ВЗВ) от пациентов, получавших терапию или профилактику ацикловиром, выявил, что вирусы со сниженной чувствительностью к ацикловиру крайне редко встречаются у пациентов с сохраненным иммунитетом и иногда обнаруживаются у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета, например, реципиентов органов или костного мозга, пациентов, получавших химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, и ВИЧ-инфицированных пациентов. Резистентность обусловлена дефицитом тимидинкиназы вируса, что приводит к чрезмерному распространению вируса в организме хозяина. Иногда снижение чувствительности к ацикловиру обусловлено появлением штаммов вируса с нарушением структуры вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы. Вирулентность этих разновидностей вируса напоминает таковую у его дикого штамма.

Абсорбция высокая, быстро и практически полностью превращается в ацикловир и L-валин. Биодоступность ацикловира при приеме валацикловира в дозе 1000 мг составляет 54% (в 3-5 раз выше, чем при приеме ацикловира внутрь), не снижается при приеме пищи. После применения валацикловира в дозе 1 г 4 раза в сутки площадь под кривой "концентрация-время" (AUC) примерно равна AUC при внутривенном введении (в/в) ацикловира в дозе 5 мг каждые 8 ч. После однократного приема 250-2000 мг валацикловира максимальная концентрация (С_max) ацикловира у здоровых добровольцев с нормальной функцией почек составляет в среднем 10-37 мкмоль/л (2,2-8,3 мкг/мл), время достижения С_mах составляет в среднем 1-2 ч. С_mах валацикловира в плазме составляет всего 4% от концентрации ацикловира и достигается в среднем через 30-100 мин после приема препарата; через 3 ч уровень С_max остается прежним или снижается. Валацикловир и ацикловир имеют аналогичные фармакокинетические параметры после однократного и повторного приема.

Распределение

Степень связывания ацикловира с белками плазмы очень низкая - 15%. Ацикловир хорошо распределяется в тканях и жидкостях организма, включая головной мозг, почки, легкие, печень, внутриглазную жидкость, слезную жидкость, кишечник, мышцы, селезенку, матку, слизистую оболочку и секрет влагалища, сперму, амниотическую жидкость, спинно-мозговую жидкость (СМЖ) (50% от концентрации в плазме), жидкость герпетических пузырьков. Наиболее высокие концентрации создаются в почках, печени и кишечнике. Проникает через плаценту и в грудное молоко.

Выведение

У пациентов с нормальной функцией почек период полувыведения (Т_1/2) ацикловира составляет примерно 3 ч, при терминальной стадии почечной недостаточности - 14 ч. Валацикловир выводится с мочой, главным образом в виде ацикловира (более 80% дозы) и его метаболита 9-карбоксиметоксиметилгуанина, в неизмененном виде выводится менее 1% препарата.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика валацикловира и ацикловира после перорального приема валацикловира в значительной степени не нарушается у пациентов, инфицированных ВЗВ и ВПГ.

На поздних сроках беременности устойчивый суточный показатель AUC после приема валацикловира в дозе 1000 мг был больше приблизительно в 2 раза, чем таковой при приеме ацикловира в дозе 1200 мг/сут.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией после однократного или повторного перорального приема валацикловира в дозе 1000 мг и 2000 мг распределение и фармакокинетические характеристики ацикловира остаются неизменными в сравнении со здоровыми лицами.

У реципиентов трансплантатов органов, получающих валацикловир в дозе 2000 мг 4 раза в сутки, С_max ацикловира равна или превосходит таковую у здоровых добровольцев, получавших такую же дозу препарата при одинаковой функции почек в обеих группах. Однако суточные показатели AUC у здоровых добровольцев значительно выше.

Взрослые:

- лечение опоясывающего герпеса, вызванного вирусом Herpes zoster (снижает интенсивность и продолжительность болей, вызываемых опоясывающим герпесом, включая острую и постгерпетическую невралгию);

- лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом Herpes simplex типа 1 и 2 (включая впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес), лечение лабиального герпеса;

- профилактика (супрессия) рецидивов инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом Herpes simplex типа 1 и 2, включая генитальный герпес;

- валацикловир может снизить инфицирование генитальным герпесом здорового партнера, если его принимать в качестве супрессивной терапии в сочетании с безопасным сексом.

Взрослые и подростки в возрасте от 12 лет и старше:

- профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, а также реакции острого отторжения трансплантата (у пациентов с трансплантатами почек), оппортунистических инфекций и других герпес вирусных инфекций (ВПГ, ВЗВ) после трансплантации органов.

- Повышенная чувствительность к валацикловиру, ацикловиру или любому другому компоненту, входящему в состав препарата;

- детский возраст до 12 лет при профилактике цитомегаловирусной инфекции;

- детский возраст до 18 лет для всех остальных показаний.

Имеются ограниченные данные по применению валацикловира во время беременности. Применение во время беременности возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Лактация

Ацикловир, основной метаболит валацикловира, выделяется с грудным молоком. После перорального применения валацикловира в дозе 500 мг максимальная концентрация (С_max) ацикловира в грудном молоке была в 0,5-2,3 раза (среднее значение 1,4) выше, чем соответствующие сывороточные концентрации ацикловира в плазме крови у матери. Соотношения уровней площади под кривой концентрация-время (AUC) ацикловира в материнском молоке и плазме крови матери варьировали в пределах от 1,4 до 2,6 (среднее значение 2,2).

Среднее значение концентрации ацикловира в грудном молоке составляло 2,24 мкг/мл (9,95 мкМ). При приеме матерью валацикловира внутрь в дозе 500 мг 2 раза в сутки ребенок подвергнется такому же воздействию ацикловира, как при приеме его внутрь в дозе около 0,61 мг/кг/сут. Период полувыведения (Т_1/2) ацикловира из грудного молока такой же, как из плазмы крови. Валацикловир в неизмененном виде не определялся в плазме матери, грудном молоке или в моче ребенка.

Следует с осторожностью назначать валацикловир матери в период грудного вскармливания.

Лечение опоясывающего лишая (Herpes Zoster)

Взрослые: лечение рекомендуется начинать как можно раньше и не позднее чем через 3 дня после появления первых признаков заболевания по 1000 мг (4 таблетки по 250 мг или 2 таблетки по 500 мг) 3 раза в день в течение 7 дней.

Лечение инфекций, вызванных ВПГ

Взрослые: валацикловир назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В более тяжелых случаях дебюта лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 5 до 10 дней.

В случае рецидивов лечение должно продолжаться 3 или 5 дней. При рецидивах ВПГ идеальным считается назначение препарата в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания.

В качестве альтернативы для лечения лабиального герпеса эффективно назначение валацикловира в дозе 2 г 2 раза в день. Вторую дозу следует принимать приблизительно через 12 ч (но не ранее, чем через 6 ч) после приема первой дозы. При таком режиме дозирования длительность лечения не должна превышать 1 сутки. Терапию следует начинать при появлении самых ранних симптомов лабиального герпеса (т.е. пощипывание, зуд, жжение).

Профилактика (супрессия) рецидивов инфекции, вызванных ВПГ

Взрослые: у пациентов с сохраненным иммунитетом рекомендуемая доза составляет 500 мг 1 раз в сутки.

У пациентов с иммунодефицитом рекомендуемая доза составляет 500 мг 2 раза в сутки.

Профилактика передачи генитального герпеса здоровому партнеру

Инфицированным иммунокомпетентным лицам с рецидивами не более 9 раз в год рекомендуемая доза препарата составляет 500 мг 1 раз в сутки в течение года и более каждый день.

Данные по профилактике инфицирования в других популяциях пациентов отсутствуют.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) после трансплантации

Взрослые и подростки от 12 лет и старше: рекомендуемая доза составляет 2 г 4 раза в день, назначается как можно раньше после трансплантации.

Дозу следует снижать в зависимости от клиренса креатинина (КК). Продолжительность лечения составляет 90 дней, но у пациентов с высоким риском курс лечения может быть продлен.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

Лечение опоясывающего лишая и инфекций, вызываемых ВПГ, профилактика (супрессия) рецидивов инфекции, вызванной ВПГ, профилактика передачи генитального герпеса здоровому партнеру

Дозу препарата рекомендуется уменьшать у пациентов со значительным снижением функции почек. У таких пациентов необходимо поддерживать адекватную гидратацию.

Опыта применения препарата у детей со значениями КК менее 50 мл/мин/1,73 м² нет.

Таблица 1.

Пациентам, находящимся на гемодиализе, рекомендуется назначать валацикловир в день проведения гемодиализа сразу по окончании сеанса гемодиализа в такой же дозе, как пациентам с КК менее 15 мл/мин.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции (ЦМB) после трансплантации

Режим назначения препарата у пациентов с нарушением функции почек должен устанавливаться в соответствии с таблицей 2, приведенной ниже.

Таблица 2.

*У пациентов, находящихся на гемодиализе, препарат следует назначать после окончания сеанса гемодиализа.

Необходим частый контроль КК, особенно в период, когда происходит быстрое изменение функции почек (например, сразу после трансплантации почки или приживления трансплантата). При этом дозу валацикловира следует корректировать в соответствии с показателями КК.

Пациенты с нарушением функции печени

У взрослых пациентов с нарушением функции печени легкой или умеренной степени тяжести при сохранении синтетической функции коррекция дозы препарата не требуется.

Фармакокинетические данные у взрослых пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (декомпенсированным циррозом), с нарушением синтетической функции печени и наличием порто-кавальных анастомозов также не свидетельствуют о необходимости корректировать дозу препарата, однако клинический опыт при данной патологии ограничен.

Дети в возрасте до 12 лет

Нет данных о применении препарата у детей.

Пациенты пожилого возраста

Нет необходимости коррекции режима дозирования для пациентов пожилого возраста при условии отсутствия серьезных нарушений функции почек (см. дозы при почечной недостаточности). Необходимо поддерживать адекватный водно-электролитный баланс.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1,000 до <1/100), редко (от ≥1/10,000 до <1/1,000), очень редко (< 1 /10,000); частота неизвестна - по имеющимся данным установить частоту возникновения не представлялось возможным.

Данные клинических исследований валацикловира

Нарушения со стороны центральной нервной системы

очень часто: головная боль.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

часто: тошнота.

Пострегистрационное применение валацикловира

Инфекционные и паразитарные заболевания

частота неизвестна: инфекции дыхательных путей.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

нечасто: лейкопения, тромбоцитопения. В основном лейкопения регистрировалась у пациентов со сниженным иммунитетом;

частота неизвестна: нейтропения, апластическая анемия, лейкопластический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, снижение гемоглобина.

Нарушения со стороны иммунной системы

редко: анафилаксия.

Нарушения со стороны центральной нервной системы

часто: головокружение;

нечасто: спутанность сознания, галлюцинации, снижение умственных способностей, тремор, ажитация;

редко: угнетение сознания, атаксия, дизартрия, судороги, психотические симптомы, энцефалопатия, кома, бред;

очень редко: мания, депрессия, возбуждение, тремор.

Неврологические расстройства, иногда тяжелые, могут быть проявлением энцефалопатии и включают спутанность сознания, ажитацию, судороги, галлюцинации, кому. Указанные реакции обратимы и обычно наблюдаются у больных с нарушением функции почек или на фоне других предрасполагающих состояний. У больных с трансплантированным органом, получающих валацикловир в высоких дозах (8 г в сутки) для профилактики цитомегаловирусной инфекции, неврологические реакции развиваются чаще, чем у пациентов, получающих более низкие дозы по другим показаниям.

Нарушения со стороны органа зрения

частота неизвестна: нарушение зрения.

Нарушения со стороны сердца

частота неизвестна: тахикардия.

Нарушения со стороны сосудов

частота неизвестна: повышение артериального давления.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

нечасто: диспноэ;

частота неизвестна: назофарингит, ринорея.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

часто: рвота, диарея;

нечасто: чувство дискомфорта в животе.

Нарушения со стороны печени и желчных путей

нечасто: обратимое повышение функциональных тестов печени (в т.ч. билирубина, печеночных трансаминаз), которые иногда расценивают как проявления гепатита.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

часто: сыпь, включая проявления фоточувствительности, зуд;

нечасто: крапивница;

редко: ангионевротический отек.

частота неизвестна: многоформная эритема.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

частота неизвестна: артралгии.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы

нечасто: почечная колика, гематурия (часто связана с другими нарушениями функции почек);

редко: нарушения функции почек, острая почечная недостаточность (особенно у пожилых пациентов или у пациентов с нарушением функции почек, получавших дозы, выше рекомендованных);

частота неизвестна: гиперкреатининемия.

Почечная колика может быть связана с почечной недостаточностью. Зарегистрированы случаи интратубулярного отложения кристаллов ацикловира в почках. Потребление жидкости должно быть адекватным во время проведения лечения.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

частота неизвестно: дисменорея.

Общие расстройства и реакции в месте введения

частота неизвестна: утомляемость, лихорадка, дегидратация.

Прочие: у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета, особенно при поздней стадии ВИЧ-инфекции, получающих валацикловир в высоких дозах (8 г в сутки) в течение длительного периода времени, наблюдались случаи почечной недостаточности, микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении (иногда в комбинации). Подобные побочные реакции были зарегистрированы у пациентов со сходными основными или сопутствующими заболеваниями, не получавших валацикловир.

Симптомы: при передозировке валацикловира возможно развитие острой почечной недостаточности и неврологических симптомов, в т.ч. спутанное сознание, галлюцинации, ажитация, снижение сознания и кома. Также могут развиваться тошнота и рвота.

Необходимо уделять особое внимание возможной непреднамеренной передозировке препарата. Многие из случаев передозировки возникали у пожилых пациентов и у пациентов с почечной недостаточностью, которые получали повторную передозировку из-за отсутствия необходимого снижения дозы.

Лечение: пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением для выявления признаков токсического действия. Гемодиализ значительно усиливает выведение ацикловира из плазмы крови и может считаться методом выбора при ведении пациентов с передозировкой валацикловира.

Не было установлено клинически значимых взаимодействий лекарственных препаратов. Ацикловир в основном выводится с мочой в неизмененном виде в результате активной канальцевой секреции. После назначения валацикловира в дозе 1 г циметидин и пробенецид, снижая канальцевую секрецию, повышают AUC ацикловира и уменьшают его почечный клиренс на 45 и 25%, соответственно. Однако коррекции дозы валацикловира при этом не требуется, т.к. ацикловир обладает широким терапевтическим индексом.

Необходимо с осторожностью применять валацикловир в более высоких дозах (4 г в сутки) одновременно с лекарственными препаратами (в том числе тенофовир), которые конкурируют с ацикловиром за путь элиминации, т.к. существует риск повышения в плазме крови уровня одного или обоих препаратов или их метаболитов. Было отмечено повышение AUC ацикловира и неактивного метаболита микофенолата мофетила (иммунодепрессанта, применяемого при трансплантации) при одновременном применении этих препаратов.

Необходимо также соблюдать осторожность (мониторинг функции почек) при сочетании препарата в более высоких дозах (4 мг в стуки и выше) с препаратами, которые оказывают влияние на другие функции почек (например, циклоспорин, такролимус).

Одновременное применение валацикловира с нефротоксичными препаратами, в том числе амииогликозидами, органическими соединениями платины, йодированным контрастным веществом, метотрексатом, пентамидином, фоскарнетом, циклоспорином и такролимусом, должно проводиться с осторожностью, особенно у пациентов с нарушением функции почек, и требует регулярного мониторинга функции почек.

Пациентам с риском дегидратации, особенно пожилого возраста, в период лечения валацикловиром необходимо обеспечить адекватное восполнение жидкости.

Отсутствуют данные о применении валацикловира в высоких дозах (4000 мг в сутки и более) у пациентов с заболеваниями печени.

Исследований по изучению валацикловира у пациентов с трансплантацией печени не проводилось, в связи с чем следует с осторожностью назначать валацикловир в суточной дозе 4000 мг и выше перечисленным категориям пациентов.

Ацикловир выводится путем почечной секреции, поэтому доза валацикловира у пациентов с почечной недостаточностью должна быть снижена.

Для пожилых пациентов характерно снижение функции почек, поэтому для данной группы пациентов должна быть рассмотрена необходимость снижения дозы валацикловира. Как пациенты пожилого возраста, так и пациенты с нарушением почечной функции подвержены высокому риску развития побочных неврологических реакций, в связи с чем развитие этих реакций должно четко мониторироваться у данных групп пациентов. В описанных случаях эти реакции, в целом, были обратимыми и проходили после отмены препарата.

У пациентов после трансплантации, имеющих повышенный риск развития ЦМВ инфекции (например, если донор имеет положительный ЦМВ статус, а реципиент ЦМВ отрицательный статус, или при применении индукционной терапии с антитимоцитарным глобулином), применение валацикловира допустимо только в случае, когда из соображений безопасности невозможно назначение валганцикловира или ганцикловира.

Высокие дозы валацикловира, необходимые при профилактике ЦМВ инфекции, могут стать причиной более частого возникновения побочных эффектов, включающих нарушение работы ЦНС, которые были обнаружены при применении более низких доз по другим показаниям. Необходимо следить за изменением функции почек, при этом дозу валацикловира следует корректировать в соответствии с показателями КК (см. раздел "Способ применения и дозы").

Супрессивная терапия валацикловиром снижает риск передачи генитального герпеса, но полностью не исключает риск инфицирования и не приводит к полному излечению. Во время терапии валацикловиром пациент должен принять меры для обеспечения безопасности партнера при половых контактах.

Специальные меры предосторожности при уничтожении неиспользованного лекарственного препарата

Нет необходимости в специальных мерах предосторожности при уничтожении неиспользованного препарата Валмик®.

В период лечения препаратом Валмик® необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

По 10 или 14 таблеток в ПВХ/ПЭ/ПВДХ/Аl блистер.

По 1, 2 или 3 блистера вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в картонную пачку.

Хранить при температуре не выше 30 °С.

2 года.