Наклофен (Naklofen)

1 суппозиторий ректальный содержит:

Действующее вещество:

Диклофенак натрия 50,00 мг

Вспомогательное вещество:

Жир твердый.

Конусообразные суппозитории белого или желтовато-белого цвета.

На продольном срезе - однородная восковая масса белого или желтовато-белого цвета.

Диклофенак является НПВП, обладающим анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием.

Основной механизм его действия и связанные с этим побочные эффекты заключаются в неизбирательном угнетении активности фермента циклооксигеназы 1 и 2 (ЦОГ1 и ЦОГ2), что ведет к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, снижению синтеза простагландинов, простациклина и тромбоксана. Снижается синтез простагландинов в почках, слизистой оболочке желудка и синовиальной жидкости.

Наиболее эффективен при болях воспалительного характера. При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие диклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, отечности суставов, что улучшает функциональное состояние суставов. При травмах, в послеоперационном периоде диклофенак уменьшает болевые ощущения и воспалительный отек. Как все НПВП, диклофенак обладает антиагрегантной активностью. В терапевтических дозах диклофенак практически не оказывает влияния на время кровотечения. При длительном лечении анальгезируюший эффект диклофенака не снижается.

Всасывание

Диклофенак быстро всасывается после ректального введения. Максимальные сывороточные концентрации (С_mах) достигаются (Т С_mах) через 1 час. При ректальном способе введения прием пищи не влияет на всасывание диклофенака.

Распределение

99 % абсорбированного диклофенака связывается с белками плазмы крови, в основном, с альбуминами. Диклофенак активно проникает в синовиальную жидкость, где достигает 60-70 % от сывороточных концентраций. Через 3-6 часов после применения концентрации действующего вещества и метаболитов в синовиальной жидкости выше, чем в сыворотке крови. Диклофенак из синовиальной жидкости выводится медленнее, чем из сыворотки крови.

Метаболизм и выведение

Период полувыведения (Т_1/2) диклофенака составляет 1-2 часа.

Диклофенак практически полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем гидроксилирования и метоксилирования. В метаболизме препарата принимает участие изофермент CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем диклофенака. Т_1/2 из плазмы крови - 2 часа. Около 70 % введенной дозы выводится в виде фармакологически неактивных метаболитов почками, менее 1 % выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина [КК] менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в плазме крови не наблюдается.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени, а также у пациентов пожилого возраста фармакокинетические параметры диклофенака не изменяются.

Заболевания, при которых требуется достижение быстрого противовоспалительного или анальгетического эффекта:

- воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, артриты другой этиологии);

- дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартрит);

- микрокристаллические артриты (подагрический артрит, псевдоподагрический артрит);

- ревматическое поражение мягких тканей;

- периартрит, бурсит, миозит, тендинит, синовит;

- другие воспалительные заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся болевым синдромом.

Как анальгетик препарат Наклофен применяется при травмах мягких тканей, в стоматологии, после хирургических вмешательств, при тяжелых мигренозных приступах, первичной альгодисменорее, аднексите, а также при почечной или желчной колике.

Диклофенак предназначен для симптоматической терапии и на прогрессирование заболевания не влияет.

- Гиперчувствительность к действующему веществу или любым вспомогательным веществам препарата.

- Язва желудка или кишечника в стадии обострения, активное желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

- Наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, связанные с предшествующим применением НПВП.

- Обострение или рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/кровотечений в анамнезе (два или более отдельных эпизода с подтвержденной язвой или кровотечением).

- III триместр беременности, период грудного вскармливания.

- Тяжелая печеночная, почечная или сердечная недостаточность.

- Подобно другим НПВП, диклофенак противопоказан пациентам, у которых обострение бронхиальной астмы, крапивницы или острого ринита спровоцированы применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП.

- Проктит.

- Подтвержденная застойная сердечная недостаточность (II-IV функциональный класс по классификации NYHA), ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболевание периферических артерий и/или нарушение мозгового кровообращения.

- Детский возраст (до 15 лет).

Беременность

Подавление синтеза простагландинов может оказать нежелательное влияние на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск самопроизвольного аборта, развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на раннем сроке беременности. Абсолютный риск возникновения пороков развития сердечно-сосудистой системы был повышен с < 1 % приблизительно до 1,5 %.

Риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводило к повышению пре- и постимплантационной гибели плода и эмбриофетальной смертности.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов во время органогенеза отмечалось увеличение частоты встречаемости различных пороков развития, включая пороки сердечно-сосудистой системы. Не следует применять диклофенак во время I и II триместров беременности при отсутствии четких показаний. В случае применения диклофенака у пациентки, планирующей беременность, или во время I или II триместра беременности, препарат Наклофен следует применять в минимальной возможной дозе и как можно более коротким курсом.

При применении ингибиторов синтеза простагландинов в III триместре беременности возможно развитие следующих состояний:

- у плода:

- токсическое действие на сердце и легкие (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией),

- нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;

- у матери и новорожденного:

- возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может отмечаться даже при очень низких дозах,

- подавление сократительной деятельности матки, которое в результате приводит к запоздалым и затяжным родам.

Поэтому препарат Наклофен противопоказан в III триместре беременности .

Период грудного вскармливания

Подобно другим НПВП диклофенак в небольших количествах выводится в грудное молоко. Во избежание нежелательных эффектов у ребенка диклофенак не следует применять в период грудного вскармливания.

Репродуктивная функция

Подобно другим неселективным НПВП применение диклофенака может нарушать репродуктивную функцию у женщин, поэтому диклофенак не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения диклофенака у женщин, испытывающих трудности с оплодотворением или проходящих обследование по поводу бесплодия.

Симптомы

Характерная клиническая картина передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может проявляться такими симптомами, как рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможно развитие острой почечной недостаточности и поражения печени.

Лечение

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, главным образом заключается в поддерживающих мероприятиях и симптоматическом лечении. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Специальные меры, такие как форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия могут быть неэффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, так как они в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Специфического антидота не существует. Лечение симптоматическое.

Взаимодействие при применении ректальных суппозиториев и/или других лекарственных форм диклофенака

Литий: при одновременном применении с диклофенаком возможно увеличение содержания лития в плазме крови. Рекомендован контроль содержания лития в плазме крови.

Дигоксин: при одновременном применении возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендован контроль концентрации дигоксина в плазме крови.

Диуретики и гипотензивные препараты: подобно другим НПВП одновременное применение диклофенака с диуретиками или гипотензивными препаратами (например, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может приводить к снижению их антигипертензивного эффекта. Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью. У пациентов, особенно пожилого возраста, при одновременном применении диклофенака и диуретиков или гипотензивных средств следует регулярно контролировать АД. Пациентам необходимо обеспечить достаточный объем потребляемой жидкости и контролировать у них функцию почек после начала одновременного применения и периодически во время него, особенно в комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ в связи с повышенным риском нефротоксичности. Одновременное применение с кадийсберегаюшими препаратами может приводить к повышению содержания кадия в плазме крови, поэтому необходимо часто контролировать данный показатель.

Другие НПВП и кортикостероиды, одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повышать риск развития нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Антикоагулянты и антиагреганты: при одновременном применении с диклофенаком следует соблюдать меры предосторожности, поскольку одновременное применение может увеличить риск кровотечения. Несмотря на то, что в клинических исследованиях не было установлено влияния диклофенака на действие антикоагулянтов, были получены отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за состоянием таких пациентов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): одновременное применение системных НПВП, включая диклофенак, и СИОЗС может повышать риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Гипогликемические препараты: в клинических исследованиях установлено, что возможно одновременное применение диклофенака с гипогликемическими препаратами для приема внутрь, при этом эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях, как гипогликемии, так и гипергликемии, которые потребовали коррекцию доз гипогликемических препаратов во время лечения диклофенаком. Поэтому рекомендуется контроль концентрации глюкозы крови в качестве меры предосторожности во время одновременного применения препаратов.

Метотрексат: диклофенак способен подавлять канальцевый почечный клиренс метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении НПВП, в том числе диклофенака, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку концентрация метотрексата в плазме крови может повышаться наряду с усилением его токсичности.

Циклоспорин: диклофенак, как и другие НПВП, повышает нефротоксичность циклоспорина в связи с влиянием на активность простагландинов в почках. Поэтому дозы циклоспорина должны быть ниже, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин.

Антибактериальные препараты хинолонового ряда: имеются отдельные сообщения о развитии судорог, которые могли возникнуть у пациентов вследствие одновременного применения хинолонов и НПВП.

Фенитоин: при одновременном применении диклофенака с фенитоином рекомендуется контролировать концентрации фенитоина в плазме крови из-за возможного усиления его системного действия.

Колестипол и холестирамин: данные препараты могут вызывать задержку и снижение всасывания диклофенака. Поэтому рекомендуется применять диклофенак, по меньшей мере, за 1 час до или через 4-6 часов после приема колестипола/колестирамина.

Мощные ингибиторы изофермента CYP2C9: следует соблюдать осторожность при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами изофермента CYP2C9 (такими как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значимому повышению равновесной концентрации диклофенака в плазме крови и усиления его системного действия в связи с ингибированием метаболизма диклофенака.

Общие указания

Нежелательные эффекты можно минимизировать за счет применения в минимальной возможной эффективной дозе и как можно более коротким курсом для контроля (облегчения) симптомов. Следует соблюдать осторожность у пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу у ослабленных пациентов пожилого возраста или у пациентов с низкой массой тела.

Подобно другим НПВП, аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, также могут возникать в редких случаях на фоне применения диклофенака без предшествующего применения препарата.

При инфекционных заболеваниях необходимо учитывать противовоспалительные и жаропонижающие эффекты диклофенака натрия, поскольку они могут маскировать симптомы данных заболеваний.

Одновременного применения препарата Наклофен с другими НПВП, в том числе с селективными ингибиторами ЦОГ-2, следует избегать в связи с отсутствием доказательств, свидетельствующих о синергизме, и возможными аддитивными нежелательными эффектами.

Желудочно-кишечные эффекты

Желудочно-кишечные кровотечения, изъязвления и перфорация, которые могут закончиться летальным исходом, отмечались на фоне применения всех НПВП на любом этапе терапии, при наличии предупреждающих симптомов или без таковых, или при наличии либо отсутствии серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Как правило, у пациентов пожилого возраста они имеют более серьезные последствия. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или изъязвления у пациентов, получающих диклофенак, его применение следует прекратить.

Как и в случае применения других НПВП, требуется тщательное медицинское наблюдение и особые меры предосторожности при применении диклофенака у пациентов с симптомами, свидетельствующими о желудочно-кишечных нарушениях, или с наличием язвы желудка или кишечника, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации в анамнезе.

Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, изъязвления или перфорации возрастает при увеличении дозы НПВП, у пациентов с наличием язвы в анамнезе, особенно осложненных кровотечением или перфорацией, и у пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста отмечается повышенная частота нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, которые могут закончиться летальным исходом.

Для снижения риска развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с наличием язвы в анамнезе, в особенности, осложненной кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и поддерживать эту дозу в дальнейшем.

У таких пациентов, а также у пациентов, нуждающихся в одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в низких дозах или других препаратов, увеличивающих риск желудочно-кишечных осложнений, следует рассмотреть вопрос назначения комбинированной терапии с такими препаратами, как например, с мизопростолом или ингибиторами протонной помпы.

Пациенты с наличием нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать обо всех необычных симптомах со стороны брюшной полости (особенно о желудочно-кишечных кровотечениях), прежде всего в начале лечения. Следует соблюдать осторожность у пациентов, одновременно получающих препараты, повышающие риск возникновения язв или кровотечения, например, системные кортикостероиды, антикоагулянты (такие как варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты (такие как аспирин).

Следует обеспечить тщательное медицинское наблюдение и соблюдение мер предосторожности у пациентов с наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку течение данных заболеваний может усугубляться.

Эффекты со стороны печени

Требуется тщательное медицинское наблюдение при назначении диклофенака пациентам с нарушением функции печени, поскольку течение данного состояния может усугубляться.

Как и при применении других НПВП, значения активности одного или нескольких ферментов печени в плазме крови на фоне применения диклофенака могут повышаться. При длительном лечении диклофенаком в качестве меры предосторожности требуется регулярный контроль функции печени. При сохранении или ухудшении показателей печеночных проб или при наличии клинических признаков или симптомов, свидетельствующих о развитии заболевания печени, либо при наличии других проявлений (например, эозинофилия, кожная сыпь) применение диклофенака необходимо прекратить. На фоне применения диклофенака возможно развитие гепатита без продромальных симптомов.

Следует соблюдать осторожность при применении диклофенака у пациентов с печеночной порфирией, поскольку его применение может спровоцировать приступ заболевания.

Эффекты со стороны почек

Поскольку на фоне терапии НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата пациентам с нарушением функции сердца или почек, с артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующее лечение диуретиками или лекарственными препаратами, которые могут оказывать выраженное влияние на функцию почек, а также пациентам с выраженным объемом внеклеточной жидкости различной этиологии, например, до или после обширного хирургического вмешательства. В этих случаях рекомендуется контроль функции почек в качестве меры предосторожности на фоне применения диклофенака. После прекращения терапии диклофенаком состояние пациента, как правило, возвращается к исходному.

Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения Требуется соответствующий контроль и наблюдение за пациентами с артериальной гипертензией и/или легкой или умеренной хронической застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку на фоне терапии неселективными НПВП отмечались задержка жидкости и отеки.

Результаты клинических и эпидемиологических исследований показали, что применение диклофенака (особенно в высоких дозах [150 мг в сутки] и при длительном применении) может быть связано с незначительным повышением риска артериальных тромботических явлений (например, инфаркт миокарда или инсульт).

Пациентам с выраженными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) следует назначать диклофенак только после тщательной оценки соотношения польза/риск. Поскольку сердечно-сосудистые риски применения диклофенака могут повышаться с увеличением дозы и длительности лечения, следует применять диклофенак в минимальной эффективной дозе и максимально коротким курсом. Следует периодически оценивать необходимость терапии для пациента, а также ответ на проводимое лечение.

Эффекты со стороны кожи и подкожных тканей

В очень редких случаях на фоне применения НПВП отмечались серьезные кожные реакции, в том числе с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Пациенты подвержены наиболее высокому риску таких реакций в начале лечения, при этом большинство реакций отмечаются в течение первого месяца лечения. Следует прекратить применение препарата Наклофен при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых оболочек и других симптомах гиперчувствительности.

Гематологические эффекты

Применение препарата Наклофен рекомендовано только для краткосрочного лечения. Как и в случае применения других НПВП, при длительной терапии диклофенаком рекомендуется контроль показателей анализа крови.

Подобно другим НПВП, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует обеспечить тщательный контроль состояния пациентов с нарушением гемостаза. Пациенты с бронхиальной астмой

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носовой полости (например, полипы носа), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно с аллергическими ринитоподобными симптомами) реакция на применение НПВП, например, обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/бронхиальная астма, индуцированная применением НПВП [аспириновая астма]), отек Квинке или крапивница отмечаются чаще, чем у других пациентов. Таким образом, у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность (при необходимости оказание экстренной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, кожным зудом или крапивницей.

Препарат Наклофен оказывает легкое либо умеренное влияние на способность к управлению автотранспортом и другими сложными механизмами.

Пациенты с нарушениями зрения, вертиго, сонливостью и другими нарушениями со стороны центральной нервной системы, применяющие диклофенак, должны воздерживаться от управления автотранспортом и опасными механизмами.

При температуре не выше 25 С, в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

4 года.

Не использовать препарат после истечения срока годности.