Мелоксикам (Meloxicam)

Действующее вещество: мелоксикам - 10 мг.

Вспомогательные вещества: меглюмин - 6,25 мг, гликофурол (тетрагидрофурфуриловый спирт) - 100 мг, полоксамер 188 - 50 мг, натрия хлорид - 3 мг, глицин - 5 мг, натрия гид­роксида раствор 1 М - до pH 8,4-8,8, вода для инъекций - до 1 мл.

Мелоксикам является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП), отно­сится к производным эноловой кислоты и оказывает противовоспалительное, жаропони­жающее, анальгетическое и антипиретическое действие. Выраженное противовоспали­тельное действие мелоксикама установлено на всех стандартных моделях воспаления. Механизм действия мелоксикама состоит в его способности ингибировать синтез простагландинов - известных медиаторов воспаления.

Мелоксикам in vivo ингибирует синтез простагландинов в месте воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Эти различия связаны с более се­лективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по сравнению с циклооксигена­зой-1 (ЦОГ-1). Считается, что ингибирование ЦОГ-2 обеспечивает терапевтические дей­ствия НПВП, тогда как ингибирование постоянно присутствующего изофермента ЦОГ-1 может быть ответственно за побочные действия со стороны желудка и почек. Селектив­ность мелоксикама в отношении ЦОГ-2 подтверждена в различных тест-системах, как in vitro, так и in vivo. Селективная способность мелоксикама ингибировать ЦОГ-2 показана при использовании в качестве тест-системы цельной крови человека in vitro. Установлено, что мелоксикам (в дозах 7,5 мг и 15 мг) активнее ингибировал ЦОГ-2, оказывая большее ингибирующее влияние на продукцию простагландина Е2, стимулируемую липополисахаридом (реакция, контролируемая ЦОГ-2), чем на продукцию тромбоксана, участвующего в процессе свертывания крови (реакция, контролируемая ЦОГ-1). Эти эффекты зависели от величины дозы.

В исследованиях ex vivo показано, что мелоксикам (в дозах 7,5 мг и 15 мг) не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения.

Абсорбция

Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечного введения. Относительная биодоступность по сравнению с биодоступностью при приеме внутрь составляет почти 100 %. Поэтому при переходе с инъекционной на пероральные формы подбора дозы не требуется. После введения 15 мг препарата внутримышечно пиковая концентрация в плазме, составляющая около 1,6-1,8 мкг/мл, достигается в течение приблизительно 60-96 мин.

Распределение

Мелоксикам очень хорошо связывается с белками плазмы, в основном с альбумином (99 %). Проникает в синовиальную жидкость, концентрация в синовиальной жидкости со­ставляет 50 % от концентрации в плазме. Объем распределения низкий, приблизительно 11 л. Межиндивидуальные различия составляют 7-20 %.

Метаболизм

Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием 4-х фармаколо­гически неактивных метаболитов. Основной метаболит, 5'-карбоксимелоксикам (60 % от величины дозы), образуется путем окисления промежуточного метаболита, 5'-гидроксиметилмелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9 % от величины дозы). Исследования in vitro показали, что в данном метаболическом пре­вращении важную роль играет изофермент CYP2C9, дополнительное значение имеет изо­фермент CYP3A4. В образовании двух других метаболитов (составляющих, соответствен­но, 16 % и 4 % от величины дозы препарата), принимает участие пероксидаза, активность которой, вероятно, индивидуально варьирует.

Выведение

Выводится в равной степени через кишечник и почками, преимущественно в виде метабо­литов. В неизмененном виде с калом выводится менее 5 % от величины суточной дозы, в моче в неизменном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Сред­ний период полувыведения мелоксикама варьирует от 13 до 25 часов.

Плазменный клиренс составляет в среднем 7-12 мл/мин после однократного применения. Мелоксикам демонстрирует линейную фармакокинетику в дозах 7,5-15 мг при внутри­мышечном введении.

Недостаточность функции печени и/или почек

Недостаточность функции печени, а также слабо выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает.

Скорость выведения мелоксикама из организма значительно выше у пациентов с умерен­но выраженной почечной недостаточностью. Мелоксикам хуже связывается с белками плазмы у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной по­чечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к более высо­ким концентрациям свободного мелоксикама, поэтому у этих пациентов суточная доза не должна превышать 7,5 мг.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты по сравнению с молодыми пациентами имеют сходные фармакокине­тические показатели. У пожилых пациентов средний плазменный клиренс в период равно­весного состояния фармакокинетики немного ниже, чем у молодых пациентов. У женщин пожилого возраста более высокие значения AUC (площадь под кривой «концентрация- время») и длинный период полувыведения, по сравнению с молодыми пациентами обоих полов.

Препарат вводится посредством глубокой внутримышечной инъекции.

Препарат нельзя вводить внутривенно.

Внутримышечное введение препарата показано только в течение первых нескольких дней терапии. В дальнейшем лечение продолжают с применением пероральных лекарственных форм. Рекомендуемая доза составляет 7,5 мг или 15 мг 1 раз в сутки, в зависимости от ин­тенсивности болей и тяжести воспалительного процесса.

Учитывая возможную несовместимость, мелоксикам не следует смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Остеоартрит с болевым синдромом: 7,5 мг в сутки. При необходимости эта доза может быть увеличена до 15 мг в день.

Ревматоидный артрит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта эта доза мо­жет быть снижена до 7,5 мг в день.

Анкилозирующий спондилит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта эта доза может быть снижена до 7,5 мг в день.

У пациентов с повышенным риском побочных реакций (заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) рекомендуется начинать лечение с дозы 7,5 мг (см. раздел «Особые указания»).

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в день.

Общие рекомендации

Так как потенциальный риск побочных реакций зависит от дозы и продолжительности ле­чения, следует использовать максимально возможные низкие дозы и длительность приме­нения.

Максимальная рекомендуемая суточная доза - 15 мг.

Комбинированное применение

Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.

Суммарная суточная доза мелоксикама, применяемого в виде разных лекарственных форм, не должна превышать 15 мг.

Стартовая терапия и краткосрочное симптоматическое лечение при:

- остеоартрите (артроз, дегенеративные заболевания суставов);

- ревматоидном артрите;

- анкилозирующем спондилите;

- других воспалительных и дегенеративных заболеваниях костно-мышечной систе­мы, таких как артропатии, дорсопатии (например, ишиас, боль внизу спины, плечевой пе­риартрит и другие), сопровождающихся болью.

- Гиперчувствительность к активному ингредиенту или вспомогательным компонен­там препарата;

- гиперчувствительность (в том числе и к другим НПВП), полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, ан­гионевротического отека или крапивницы, вызванных непереносимостью ацетилсалици­ловой кислоты или других НПВП из-за существующей вероятности перекрестной чув­ствительности (в том числе в анамнезе);

- эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или недавно перенесенные;

- воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения;

- тяжелая печеночная и сердечная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность (если не проводится гемодиализ, клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин, а также при подтвержденной гиперкалиемии);

- активное заболевание печени;

- активное желудочно-кишечное кровотечение, недавно перенесенные цереброваскулярные кровотечения или установленный диагноз заболеваний свертывающей системы крови;

- возраст до 18 лет;

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- терапия послеоперационных болей при проведении шунтирования коронарных артерий;

- сопутствующая терапия антикоагулянтами, так как есть риск образования внутримышечных гематом.

- Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori;

- застойная сердечная недостаточность;

- почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин);

- ишемическая болезнь сердца;

- цереброваскулярные заболевания;

- дислипидемия/гиперлипидемия;

- сахарный диабет;

- сопутствующая терапия следующими препаратами: антикоагулянты, пероральные глюкокортикоиды, антиагреганты, селективные ингибиторы обратного захвата серотони­на;

- заболевания периферических артерий;

- пожилой возраст;

- длительное применение НПВП;

- курение;

- частое употребление алкоголя.

Беременность

Применение препарата противопоказано во время беременности.

В случае применения начиная с 20 недели беременности возможно развитие маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дисфункция).

Как препарат, ингибирующий синтез циклооксидазы/простагландина, мелоксикам может оказывать влияние на фертильность, и поэтому не рекомендуется женщинам, планирую­щим беременность.

Мелоксикам может приводить к задержке овуляции. В связи с этим у женщин, имеющих проблемы с зачатием и проходящим обследование по поводу подобных проблем, реко­мендуется отмена приема препарата.

Период грудного вскармливания

Известно, что НПВП проникают в грудное молоко, поэтому применение мелоксикама в период грудного вскармливания противопоказано.

Ниже описаны побочные эффекты, связь которых с применением мелоксикама расценива­лась как возможная. Побочные эффекты, зарегистрированные при постмаркетинговом применении, связь которых с приемом препарата расценивалась как возможная, отмечены знаком*.

Указанные ниже побочные эффекты перечислены в соответствии с указанием частоты их возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); не установлено.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

нечасто: анемия;

редко: лейкопения, тромбоцитопения, изменения числа клеток крови, включая изменения лейкоцитарной формулы.

Нарушения со стороны иммунной системы

нечасто: другие реакции гиперчувствительности немедленного типа*;

не установлено: анафилактический шок*, анафилактоидные реакции*.

Психические расстройства

редко: изменение настроения*;

не установлено: спутанность сознания*, дезориентация*.

Нарушения со стороны нервной системы

часто: головная боль;

нечасто: головокружение, сонливость.

Нарушения со стороны органов зрения, слуха и лабиринтные нарушения

нечасто: вертиго;

редко: конъюнктивит*, нарушения зрения, включая нечеткость зрения*, шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца и сосудов

нечасто: повышение артериального давления, чувство «прилива» крови к лицу;

редко: сердцебиение.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

редко: бронхиальная астма у пациентов с аллергией к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

часто: боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота;

нечасто: скрытое или явное желудочно-кишечное кровотечение, гастрит*, стоматит, за­пор, вздутие живота, отрыжка;

редко: гастродуоденальные язвы, колит, эзофагит;

очень редко: перфорация желудочно-кишечного тракта.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

нечасто: транзиторные изменения показателей функции печени (например, повышение активности трансаминаз или билирубина);

очень редко: гепатит*.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

нечасто: ангиоотек*, зуд, кожная сыпь;

редко: токсический эпидермальным некролиз*, синдром Стивенса-Джонсона*, крапивни­ца;

очень редко: буллезный дерматит*, многоформная эритема*;

не установлено: фотосенсибилизация.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

нечасто: изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в сыворотке крови), нарушения мочеиспускания, включая острую задержку мо­чи*;

очень редко: острая почечная недостаточность*.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

нечасто: поздняя овуляция*;

не установлено: бесплодие у женщин*.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

часто: боль и отек в месте введения;

нечасто: отеки.

Совместное применение с лекарственными средствами, угнетающими костный мозг (например, метотрексат), может спровоцировать цитопению.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут приводить к летальному исходу.

Данных о случаях, связанных с передозировкой препарата, накоплено недостаточно. Ве­роятно, будут присутствовать симптомы, свойственные передозировке НПВП в тяжелых случаях: сонливость, нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, изменение артериального дав­ления, остановка дыхания, асистолия.

Лечение: антидот не известен. В случае передозировки препарата следует применять симптоматическую терапию. Известно, что колестирамин ускоряет выведение мелоксикама.

Другие ингибиторы синтеза простагландина, включая глюкокортикостероиды и салицилаты - при одновременном приеме с мелоксикамом увеличивают риск образования язв в ЖКТ и желудочно-кишечных кровотечений (вследствие синергизма действия). Одно­временный прием с другими НПВП не рекомендуется.

Антикоагулянты для приема внутрь, гепарин для системного применения, тромболити­ческие средства - одновременный прием с мелоксикамом повышает риск кровотечения. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль за свертывающей системой крови.

Антитромбоцитарные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина - одно­временный прием с мелоксикамом повышает риск развития кровотечения вследствие ин­гибирования тромбоцитарной функции. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль за свертывающей системой крови.

Препараты лития - НПВП повышают уровень лития в плазме посредством уменьшения выведения его почками. Одновременное применение мелоксикама с препаратами лития не рекомендуется. В случае необходимости одновременного применения рекомендуется тщательный контроль за концентрацией лития в плазме в течение всего курса применения препаратов лития.

Метотрексат - НПВП снижают секрецию метотрексата почками, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. Одновременное применение мелоксикама и мето­трексата в дозе более 15 мг в неделю не рекомендуется. В случае одновременного приме­нения необходим тщательный контроль за функцией почек и формулой крови. Мелоксикам может усиливать гематологическую токсичность метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Контрацепция - НПВП могут снижать эффективность внутриматочных контрацептивных устройств, однако это не доказано.

Диуретики - применение НПВП в случае обезвоживания пациентов сопровождается риском развития острой почечной недостаточности.

Антигипертензивные средства (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), вазодилататоры, диуретики) - НПВП снижают эффект антигипертензивных средств, вследствие ингибирования простагландинов, обладающих вазодилатирующими свойствами.

Антагонисты ангиотензин-II рецепторов так же, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при совместном применении с НПВП усиливают снижение клубоч­ковой фильтрации, что может привести к развитию острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Колестирамин, связывая мелоксикам в желудочно-кишечном тракте, приводит к его более быстрому выведению.

Пеметрексед - при одновременном применении мелоксикама и пеметрекседа у пациентов с клиренсом креатинина от 45 до 79 мл/мин прием мелоксикама следует прекратить за пять дней до начала приема пеметрекседа и возможно возобновить через 2 дня после окончания приема. Если существует необходимость в совместном применении мелокси­кама и пеметрекседа, то пациентов следует тщательно наблюдать, особенно в отношении миелосупрессии и возникновения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. У пациентов с клиренсом креатинина менее 45 мл/мин прием мелоксикама сов­местно с пеметрекседом не рекомендуется.

НПВП, оказывая действие на почечные простагландины, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина.

При применении одновременно с мелоксикамом лекарственных препаратов, которые об­ладают известной способностью ингибировать CYP2C9 и/или CYP3A4 (или метаболизируются при участии этих ферментов), таких как производные сульфонилмочевины или пробенецид, следует принимать во внимание возможность фармакокинетического взаи­модействия.

При совместном применении с антидиабетическими средствами для приема внутрь (например, производными сульфонилмочевины, натеглинидом) возможны взаимодействия, опосредованные CYP2C9, которые могут привести к увеличению концентрации как этих лекарственных средств, так и мелоксикама в крови. Пациенты, одновременно прини­мающие мелоксикам с препаратами сульфонилмочевины или натеглинида, должны тща­тельно контролировать уровень сахара в крови из-за возможности возникновения гипо­гликемии.

При одновременном применении антацидов, циметидина, дигоксина и фуросемида, значимых фармакокинетических взаимодействий выявлено не было.

Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта должны регулярно наблюдаться. При возникновении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта или желудочно-кишечного кровотечения мелоксикам необходимо отменить.

Язвы в желудочно-кишечном тракте, перфорация или кровотечение могут возникнуть в ходе применения НПВП в любое время, как при наличии настораживающих симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях в анамнезе, так и при их отсутствии. Последствия данных осложнений в целом более серьезны у лиц пожилого возраста.

При применении мелоксикама могут развиваться такие серьезные реакции со стороны ко­жи, как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Поэтому следует уделять особое внимание пациентам, сообщаю­щим о развитии нежелательных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек, а также реакций повышенной чувствительности к препарату, особенно, если подобные реакции наблюдались в течение предыдущих курсов лечения. Развитие подобных реакций наблю­дается, как правило, в течение первого месяца лечения. В случае появления первых при­знаков кожной сыпи, изменения слизистых оболочек или других признаков гиперчувстви­тельности, необходимо рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата.

Как и прочие НПВП, препарат может повышать риск развития серьезных сердечно­сосудистых тромбозов, инфаркта миокарда, приступа стенокардии, возможно со смертельным исходом. Такой риск повышается при длительном применении препарата, а так­же у пациентов с вышеуказанными заболеваниями в анамнезе и предрасположенных к та­ким заболеваниям.

НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов, которые участвуют в поддержании почечной перфузии. Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровото­ком или уменьшенным объемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрыто протекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пожилые пациенты, пациенты, у которых отмечается дегидра­тация, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или острые нарушения функции почек, пациенты, одновременно принимающие диуретиче­ские средства, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензин-II рецепторов, а также паци­енты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, которые ведут к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.

Применение НПВП совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия, калия и воды, а также к снижению натрийуретического действия мочегонных средств. В резуль­тате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной не­достаточности или гипертензии. Поэтому необходим тщательный контроль состояния та­ких пациентов, а также у них должна поддерживаться адекватная гидратация. До начала лечения необходимо исследование функции почек.

В случае проведения комбинированной терапии следует также контролировать функцию почек. При использовании мелоксикама (так же, как и большинства других НПВП) воз­можно эпизодическое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови или других показателей функции печени, в связи с чем, после двухнедельного применения препарата необходим лабораторный контроль. В большинстве случаев это повышение было неболь­шим и преходящим. Если выявленные изменения существенны или не уменьшаются со временем, мелоксикам следует отменить и проводить наблюдение за выявленными лабо­раторными изменениями.

Ослабленные или истощенные пациенты могут хуже переносить нежелательные явления, в связи с чем, такие пациенты должны тщательно наблюдаться.

Мелоксикам (подобно другим НПВП) может маскировать симптомы основного инфекци­онного заболевания.

Как препарат, ингибирующий синтез циклооксигеназы/простагландина, мелоксикам мо­жет оказывать влияние на фертильность, поэтому не рекомендуется женщинам, имеющим трудности с зачатием. В связи с этим у женщин, проходящих обследование по этому по­воду, рекомендуется отмена препарата.

У пациентов со слабой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более 25 мл/мин) коррекция дозы не требуется.

По 1,5 мл в ампулы нейтрального стекла или бесцветного стекла первого гидролитическо­го класса с точками надлома или кольцами.

По 3 или 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхло­ридной. По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять по истечении срока годности.