Людиомил® (Ludiomil®)

5 мл концентрата (1 ампула) содержат: активное вещество - мапротилина метансульфонат 25 мг; вспомогательные вещества: маннит (маннитол), свободный от пирогенных веществ, метансульфоновая кислота, вода для инъекций.

Бесцветный прозрачный раствор.

Людиомил^® является тетрациклическим антидепрессантом, который также проявляет определенные терапевтические свойства, присущие трициклическим антидепрессантам. Препарат обладает хорошо сбалансированньги спектром действия: улучшает настроение, устраняет тревожность, ажитацию и психомоторную заторможенность. При маскированной депрессии препарат может оказывать благоприятное действие на соматические проявления, Мапротилин отличается от трициклических антидепрессантов по химической структуре и по фармакологическим свойствам. Оказывает выраженное и селективное ингибирующее действие на обратный захват норадреналина пресинаптическими нейронами коры головного мозга, но почти не оказывает ингибирующего влияния на обратный захват серотонина. Мапротилин имеет слабо или умеренно выраженное сродство к центральным альфа₁-адренорецепторам; оказывает существенное ингибирующее действие на гистаминовые Н₁-рецепторы и умеренное антихолинергическое действие.

Считается, что в механизме действия препарата при его длительном применении также имеют значение изменения функционального состояния нейроэндокринной системы (гормон роста, мелатонин, эндорфинергическая система) и/или системы нейромедиаторов (норадреналин, серотонин, гамма-аминомасляная кислота).

Всасывание

После внутривенной болюсной инъекции Людиомила^® в дозе 50 мг концентрация мапротилина гидрохлорида в плазме крови составляет 48-150 нмоль/л (13-47 нг/мл), достигается в течение одного часа после введения.

При повторном применении Людиомила^® внутрь или внутривенно в дозе 150 мг в сутки равновесная концентрация мапротилина в крови достигается на второй неделе лечения и составляет 320-1270 нмоль/л (100-400 нг/мл).

Распределение

Коэффициент распределения мапротилина между кровью и плазмой составляет 1,7. Среднее значение кажущегося объема распределения составляет 23-27 Мкг. Связывание мапротилина с белками плазмы составляет 88-90 %, независимо от возраста пациента и характера заболевания. Концентрация мапротилина в спинномозговой жидкости составляет 2-13 % от концентрации в сыворотке крови.

Метаболизм

Мапротилина гидрохлорид в значительной степени метаболизируется, только 2-4 % дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Основным метаболитом является фармакологически активное десметиловое производное. Другие несколько второстепенных метаболитов образуются за счет гидроксилирования и/или метоксилирования; выводятся с мочой в виде коньюгатов.

Выведение

Период полувыведения мапротилина составляет в среднем 43-45 часов. Среднее значение общего клиренса варьирует от 510 до 570 мл/мин. После применения однократной дозы выведение активного вещества происходит в течение 21 дня: 2/3 дозы выводится с мочой (в неизмененном виде или в виде коньюгатов) и около 1/3 - с калом.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет), по сравнению с пациентами молодого возраста, при применении одной и той же дозы Людиомила® равновесные концентрации активного вещества в крови выше, кажущийся период полувыведения продолжительнее; поэтому суточная доза Людиомила^® должна быть уменьшена в 2 раза. При нарушении функции почек (клиренс креатинина 24-37 мл/мин) почечная экскреция и период полувыведения мапротилина изменяется незначительно, при условии, что функция печени нормальная. Выведение метаболитов почками уменьшается, но это компенсируется увеличением выведения с желчью.

Во время лечения больной должен находиться под медицинским наблюдением.

Людиомил^® может быть назначен внутривенно в случае недостаточного эффекта при приеме препарата внутрь или в случае рефрактерной к пероральной терапии депрессии.

Режим дозирования следует подбирать индивидуально, изменяя его с учетом состояния больного и его реакции на препарат. Целью лечения является достижение эффекта при использовании наименьшей эффективной дозы, особенно у пациентов пожилого возраста, у которых реакция на препарат обычно более выражена, чем у пациентов промежуточных возрастных групп.

Рекомендуемая суточная доза составляет 25-100 мг.

Для приготовления инфузионного раствора 25-50 мг (содержимое 1-2 ампул - 5-10 мл концентрата) разводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Продолжительность инфузии - 1,5-2 часа.

В случаях, когда требуется более высокая доза - 75-150 мг (содержимое 3-6 ампул), объем раствора для разведения должен составлять 500 мл, а продолжительность инфузии - 2-3 часа.

Как только будет отмечена четкая положительная динамика симптомов (обычно в пределах 1-2 недель), следует перейти на назначение препарата внутрь.

• Депрессии

Эндогенные и инвотоционные депрессии.

Психогенные, реактивные и невротические депрессии, депрессия истощения.

Соматогенные депрессии.

Маскированные депрессии.

Менопаузная (климактерическая) депрессия.

• Другие депрессивные нарушения настроения, характеризующиеся тревожностью, дисфорией или раздражительностью; состояние апатии (особенно в пожилом возрасте); психосоматические или соматические проявления у пациентов с депрессией и/или при наличии тревожности.

• повышенная чувствительность к мапротилину или любым другим компонентам препарата;
• перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам;
• заболевания, сопровождающиеся судорожным синдромом или сниженным порогом судорожной готовности (например, повреждения головного мозга различной этиологии, алкоголизм);
• острая стадия инфаркта миокарда и нарушения внутрисердечной проводимости;
• выраженные нарушения функции печени или почек;
• закрытоугольная глаукома или задержка оттока мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы);
• одновременное лечение ингибиторами МАО;
• острое отравление алкоголем, снотворными или психотропными средствами.

Известны отдельные редкие сообщения о развитии судорог при использовании терапевтических доз Людиомила^® у больных, не имевших указаний на судороги в анамнезе. Иногда в этих случаях присутствовали факторы, действие которых могло приводить к развитию судорог (например, одновременное применение препаратов, снижающих порог судорожной готовности). Риск развития судорог может повышаться при одновременном приеме производных фенотиазинов, при внезапной отмене одновременно применявшихся бензодиазепинов или в случае быстрого повышения дозы Людиомила^® сверх обычно рекомендуемой, хотя четкой причинной связи выявлено не было, тем не менее очевидно, что риск возникновения судорог может быть уменьшен при соблюдении следующих рекомендаций: начинать лечение препаратом Людиомил^® с небольшой дозы; сохранять начальную дозу неизменной в течение 2-х недель и последующее повышение дозы проводить медленно, и постепенно; для длительной поддерживающей терапии использовать минимальную эффективную дозу; избегать одновременного применения лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности (например, фенотиазинов) или, если такие средства применяются, с большой осторожностью изменять их дозы; избегать быстрой отмены одновременно применявшихся бензодиазепинов.

Известны сообщения о том, что трициклические и тетрациклические антидепрессанты могут вызывать аритмии, синусовую тахикардию и замедление внутрисердечной проводимости. В связи с этим требуется осторожность при назначении указанных препаратов больным пожилого возраста и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе, с инфарктом миокарда в анамнезе, аритмиями и/или ишемической болезнью сердца. Этим пациентам, особенно при длительном лечении антидепрессантами, показан регулярный контроль функции сердца, включая ЭКГ. Пациентам, подверженным ортостатической гипотензии, следует регулярно измерять артериальное давление.

В экспериментальных исследованиях показано, что Людиомил^® не оказывает тератогенного или мутагенного действия; не вызывает нарушений фертильности или повреждений плода. Однако безопасность применения препарата у человека в период беременности до настоящего времени не установлена. Имеются отдельные сообщения о возможной взаимосвязи между применением Людиомила^® и нежелательным воздействием на плод человека. Не следует применять Людиомил^® при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

С целью предупреждения развития у новорожденного таких симптомов, как одышка, летаргия, раздражительность, тахикардия, выраженное снижение АД, судороги, нервное возбуждение и гипотермия, Людиомил^® следует отменить, по крайней мере, за 7 недель до предполагаемого дня родов (при условии, что состояние пациентки это позволяет).

Мапротилин проникает в грудное молоко. После приема Людиомила^® в суточной дозе 150 мг в течение 5 дней концентрация мапротилина в грудном молоке превышает концентрацию в плазме в 1,3-1,5 раза. Хотя по имеющейся из сообщений информации следует, что применение Людиомила^® не приводит к развитию нежелательных явлений у новорожденных, кормящим матерям, получающим Людиомил^®, следует прекратить либо применение препарата, либо кормление грудью.

Ниже приведены нежелательные явления, развивающиеся как при применении Людиомила^®, так и трициклических антидепрессантов.

Со стороны центральной и периферической нервной системы

Психический статус: часто - сонливость, чувство усталости; иногда - повышение аппетита, беспокойство, седативный эффект в дневное время, тревожность, ажитация, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, нарушения сна, бессонница, ночные кошмары, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания; редко - делирий, спутанность сознания, галлюцинации (преимущественно у пациентов пожилого возраста), нервозность; в отдельных случаях - активация симптомов психоза, деперсонализация.

Неврологический статус: часто - легкое головокружение, головная боль, мелкоразмашистый тремор, миоклонус; иногда - головокружение, дизартрия, парестезии (онемение, чувство покалывания), мышечная слабость; редко - судороги, атаксия, акатизия; в отдельных случаях - изменения на электроэнцефалограмме, дискинезия, расстройства координации движений.

Антихолинергические эффекты: часто - сухость во рту; иногда - запор, потливость, приливы, «затуманивание» зрения, нарушения аккомодации, нарушения мочеиспускания; в отдельных случаях - стоматит, кариес.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения ЭКГ (например, изменения интервала SТ или зубца Т) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко - аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях - нарушения внутрисердечной проводимости (например, уширение комплекса QRS, блокада ножек путла Гиса, изменения интервала PQ), обморок.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: иногда - тошнота, рвота, дискомфорт в животе; редко - диарея, повышение уровня печеночных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы); в отдельных случаях - гепатит с желтухой или без нее.

Со стороны кожных покровов: иногда аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), иногда сопровождающиеся лихорадкой; фотосенсибилизация; в отдельных случаях - зуд, пурпура, отеки (местные или общие), кожный васкулит, выпадение волос, алопеция, мультиформная эритема.

Со стороны эндокринной системы и обмена: иногда - повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; в отдельных случаях - увеличение молочных желез (гинекомастия), галакторея, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны дыхательной системы: в отдельных случаях - аллергический альвеолит с эозинофилией или без нее, бронхоспазм.

Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения.

Со стороны органов чувств: в отдельных случаях - шум в ушах, нарушения вкусовых ощущений, заложенность носа.

Прочие: после внезапной отмены или быстрого снижения дозы препарата иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, нервозность, тревожность, усиление депрессии или рецидив депрессивных нарушений настроения.

До настоящего времени о случаях передозировки при парентеральном применении Людиомила^® не сообщалось.

При передозировке Людиомила^®, принятого внутрь, развиваются такие же симптомы, что и в случае передозировки трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом происшествие, независимо от величины дозы.

Симптомы. Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема Людиомила^® и достигают максимальной выраженности через 24 часа. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергический эффект), длительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции мапротилина, риск для жизни пациента сохраняется в течение 4-6 дней.

Могут наблюдаться следующие симптомы.

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность МЬШщ, хореоатетоидные движения, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостатошость; в очень редких случаях - остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, повышенная потливость, олигурия или анурия.

Лечение. Специфического антидота не существует, лечение является в основном симптоматическим и поддерживающим. Пациенты при подозрении на передозировку Людиомила^®, особенно дети, должны быть госпитализированы и находиться под строгим медицинским наблюдением не менее 72 часов.

Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным контролем функций сердца, газового и электролитного состава крови. При необходимости применяют противосудорожную терапию, искусственную вентиляцию легких и другие методы реанимации. Так как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, его применение в случаях передозировки Людиомила^® не рекомендуется. Гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны, так как концентрации мапротилина в плазме крови невелики.

Не следует назначать Людиомил^® в течение, по крайней мере, 14 дней после отмены ингибиторов МАО фиск выраженных лекарственных взаимодействий, ведущих к развитию гиперпирексии, тремора, генерализованных клонических судорог, делирия; возможен летальный исход). Такому же правилу следуют в том случае, если ингибиторы МАО назначаются после предшествующей терапии Людиомилом^®.

Людиомил^® может снижать (или даже полностью блокировать) антигипертензивное действие таких адренергических препаратов как гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин и альфа-метилдопа. Поэтому, в тех случаях, когда одновременно с приемом Людиомила^® требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, диуретики, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы, не подвергающиеся выраженной биотрансформации). Кроме того, следует иметь в виду, что внезапная отмена Людиомила^® может привести к выраженному снижению АД.

Людиомил^® может потенцировать сердечно-сосудистые эффекты симпатомиметических средств, таких как адреналин, норадреналин, изопреналин, эфедрин и фенилэфрин, в том числе и в тех случаях, когда они входят в состав капель в нос или местных анестетиков (например, использующихся в стоматологии). В таких ситуациях требуется внимательное наблюдение за больным (контроль АД, сердечного ритма) и тщательный подбор дозы препаратов.

Людиомил^® может потенцировать действие лекарственных средств, обладающих антихолинергическими свойствами (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов), на зрачок глаза, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь.

Не следует назначать Людиомил^® в комбинации с антиаритмическими средствами типа хинидина. Антихолинергическое действие хинидина может быть синергично действию Людиомила^®, и его выраженность зависит от доз этих препаратов.

Одновременное применение Людиомила^® с основными транквилизаторами может привести к повышению концентрации мапротилина в плазме, снижению порога судорожной готовности и развитию судорог. Совместное применение Людиомила^® с тиоридазином может приводить к развитию тяжелых аритмий.

Лекарственные средства, индуцирующие микросомальные ферменты печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин и пероральные контрацептивы), могут усиливать метаболизм мапротилина и, соответственно, снижать его эффективность. При необходимости следует пересматривать дозы указанных лекарственных средств. Кроме того, может отмечаться увеличение концентраций фенитоина или карбамазепина в сыворотке крови и, соответственно, усиление свойственных им побочных эффектов. В случае таких комбинаций может потребоваться пересмотр доз препаратов.

Метилфенидат может приводить к повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови и усилению их действия.

В случае, если Людиомил^® применяется совместно с бета-адреноблокаторами, характеризующимися существенной биотрансформацией (например, с пропранололом), может отмечаться повышение концентрации мапротилина в плазме крови. При использовании такой комбинации лекарственных препаратов следует регулярно определять уровень мапротилина в плазме и при необходимости соответствующим образом изменять дозу Людиомила^®.

Людиомил^® может усиливать антикоагулянтное действие кумариновых производных вследствие ингибирования их метаболизма в печени. В таких случаях следует тщательно контролировать уровень протромбина в плазме, и при необходимости снижать дозу антикоагулянта.

Совместное применение Людиомила^® с производными сульфонилмочевины или инсулином может потенцировать их гипогликемическое действие. У больных сахарным диабетом необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в крови как в начале терапии Людиомилом^®, так и по ее окончании.

Одновременное применение флуокситина или флувоксамина может привести к значительному повышению концентрации мапротилина в крови и к развитию соответствующих нежелательных явлений. Вследствие длительного периода полувыведения флуокситина и флувоксамина эти нежелательные явления могут сохраняться длительное время.

Пациентов, принимающих Людиомил^®, следует предупреждать о том, что их реакция на алкоголь, барбитураты и другие средства, обладающие угнетающим влиянием на ЦНС, может оказаться более выраженной.

Одновременное применение Людиомила^® и бензодиазепинов может приводить к усилению седативного действия.

При тяжелых депрессиях всегда повышен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до наступления значительной ремиссии. Известны сообщения о том, что в редких случаях применение антидепрессантов может приводить к усилению суицидальных намерений. В одном из исследований в группе больных, получавших профилактическое лечение Людиомилом^® по поводу монополярной депрессии, было выявлено усиление суицидального поведения. Как установлено, Людиомил^® сопоставим с другими антидепрессантами по такому показателю, как частота смертельного исхода, наступающего вследствие передозировки. Поэтому на всех стадиях лечения необходимо тщательное наблюдение за пациентами.

Мапротилин, как и трициклические антидепрессанты, может провоцировать развитие лекарственных (делириозных) психозов у предрасположенньж пациентов и у пациентов пожилого возраста, особенно в ночное время; эти явления обычно проходят самостоятельно через несколько дней после отмены препарата.

Следует избегать внезапной отмены или резкого снижения дозы Людиомила^®, так как это может привести к нежелательным реакциям.

Электросудорожная терапия в период применения Людиомила^® должна осуществляться только при условии тщательного наблюдения за пациентом.

Хотя известны лишь отдельные сообщения об изменениях числа лейкоцитов в периферической крови во время лечения Людиомилом^®, тем не менее необходимы периодический контроль этого показателя и настороженность в отношении таких симптомов, как лихорадка и боли в горле. Выполнение этих рекомендаций особенно актуально в первые месяцы лечения и при длительной терапии Людиомилом^®.

Во время длительной терапии Людиомилом^® рекомендуется регулярно контролировать показатели функции печени и почек.

Людиомил^® следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе указания на повышение внутриглазного давления, хронические тяжелые запоры или на задержку оттока мочи, особенно при гипертрофии предстательной железы.

Как и трициклические антидепрессанты мапротилин может способствовать развитию паралитической кишечной непроходимости, особенно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, находящихся в стационаре. Поэтому, в случае возникновения запора у пациента необходимо принять соответствующие меры.

Людиомил^® следует применять с осторожностью у пациентов с гипертиреозом, а также у тех, кто принимает препараты гормонов щитовидной железы (возможно повышение частоты побочных реакций со стороны сердца).

При длительном лечении антидепрессантами сообщалось об учащении кариеса зубов. В связи с этим при длительной терапии рекомендуются систематические осмотры пациента стоматологом.

Вследствие антихолинергического действия трициклических антидепрессантов возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент получает Людиомил^®. Продолжение лечения Людиомилом^® представляется более безопасным по сравнению с теми нарушениями, которые могут возникнуть вследствие внезапной отмены препарата перед операцией.

Применение у детей

Достаточный клинический опыт внутривенного применения Людиомила^® у детей отсутствует.

Пациентам, у которых на фоне применения Людиомила^® возникает сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, включая нарушения зрения, не следует водить автомашину или управлять механизмами в период применения препарата. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других средств может сопровождаться усилением указанных побочных эффектов.

По 5 мл в ампуле из бесцветного стекла.

10 ампул вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

При температуре не вьше 30^°С.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

5 лет.

Препарат не следует использовать после срока, указанного на упаковке.