Эналаприл (Enalapril)

Одна таблетка содержит:

Действующее вещество: эналаприла малеат 5,00 мг/10,00 мг;

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный) 78,75 мг/ 105,00 мг, сахароза (сахар) 30,00 мг/40,00 мг, крахмал картофельный 34,00 мг/ 42,00 мг, желатин 0,75 мг/1,00 мг, кальция стеарат 1,50 мг/2,00 мг.

Круглые, двояковыпуклые таблетки белого с желтоватым оттенком цвета.

Эналаприл является производным двух аминокислот, L-аланина и L-пролина. После приема внутрь эналаприл быстро всасывается и гидролизуется в эналаприлат, который является высокоспецифичным и длительно действую­щим ингибитором АПФ, не содержащим сульфгидрильную группу.

АПФ (пептидил-дипептидаза А) катализирует превращение ангиотензина I в прессорный пептид ангиотензин II. После всасывания эналаприл гидролизу­ется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ при­водит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что влечет за собой увеличение активности ренина плазмы крови (вследствие устране­ния отрицательной обратной связи в ответ на высвобождение ренина) и уменьшение секреции альдостерона. АПФ идентичен ферменту кининаза II, поэтому эналаприл также может блокировать разрушение брадикинина - пептида, обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Значение этого эффекта в терапевтическом действии эналаприла требует уточнения. Несмотря на то, что основным механизмом, при помощи которого эналаприл снижает артериальное давление (АД), считается подавление активности РААС, играющей важную роль в регулировании АД, эналаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с АГ и со сниженной актив­ностью ренина плазмы крови.

Применение эналаприла пациентами с АГ приводит к снижению АД как в положении «стоя», так и в положении «лежа» без значимого увеличения ча­стоты сердечных сокращений (ЧСС). Симптоматическая постуральная гипо­тензия развивается нечасто. У некоторых пациентов достижение оптималь­ного снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Прерыва­ние терапии эналаприлом не вызывает резкого подъема АД.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно развивается через 2-4 ч после однократного приема дозы эналаприла внутрь. Антигипертензив­ное действие развивается в течение 1 ч, максимальное снижение АД наблю­дается через 4-6 ч после приема препарата. Продолжительность действия за­висит от дозы. Однако при применении рекомендованных доз антигипертен­зивное действие и гемодинамические эффекты сохраняются в течение 24 ч. Гипотензивная терапия эналаприлом ведет к значительной регрессии гипер­трофии левого желудочка и сохранению его систолической функции. В кли­нических исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипер­тензией снижение АД сопровождалось снижением общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением сердечного выброса и отсутствием изменений или незначительными изменениями ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось увеличение почечного кровотока. При этом ско­рость клубочковой фильтрации (СКФ) не менялась, не наблюдались призна­ки задержки натрия или жидкости. Однако у пациентов с исходно сниженной клубочковой фильтрацией ее скорость обычно увеличивалась.

Длительное применение эналаприла у пациентов с эссенциальной гипертен­зией и почечной недостаточностью может привести к улучшению функции почек, что подтверждается увеличением СКФ. В коротких клинических ис­следованиях у пациентов с почечной недостаточностью и с сахарным диабе­том или без него наблюдалось снижение альбуминурии, выведения почками IgG, а также снижение общего белка в моче после приема эналаприла.

При одновременном применении эналаприла и тиазидных диуретиков наблюдается более выраженное антигипертензивное действие. Эналаприл уменьшает или предупреждает развитие гипокалиемии, вызванной приемом тиазидов.

Терапия эналаприлом обычно не связана с нежелательным влиянием на кон­центрацию мочевой кислоты в плазме крови.

Терапия эналаприлом сопровождается благоприятным действием на соотно­шение фракций липопротеинов в плазме крови и отсутствием влияния или благоприятным действием на концентрацию общего холестерина.

У пациентов с СН на фоне терапии сердечными гликозидами и диуретиками прием эналаприла вызывал снижение общего периферического сопротивле­ния и АД. Сердечный выброс увеличивался, в то время как ЧСС (обычно по­вышенная у пациентов с СН) уменьшалась. Давление заклинивания в легоч­ных капиллярах также снижалось. Толерантность к физической нагрузке и степень тяжести СН, оцененные по критериям Нью-Йоркской кардиологиче­ской ассоциации (NYHA), улучшались. Данные эффекты наблюдались при длительной терапии. У пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести СН эналаприл замедлял прогрессирование дилатации сердца и СН, что под­тверждалось снижением конечно-диастолического и систолического объемов левого желудочка и улучшением фракции выброса левого желудочка. Кли­нические данные показали, что эналаприл уменьшает частоту желудочковых аритмий у пациентов с СН, хотя основные механизмы и клиническое значе­ние данного эффекта не известны.

Пациенты с нарушенной функцией почек. Площадь под кривой «концентра­ция - время» (AUC) эналаприла и эналаприлата увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) 40-60 мл/мин) после приема эналаприла в дозе 5 мг 1 раз в сутки равновесное значение AUC эналаприлата было приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с неизмененной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недоста­точностью (КК не более 30 мл/мин) значение AUC увеличивалось приблизи­тельно в 8 раз. Эффективное время полувыведения эналаприлата после мно­гократного применения эналаприла у пациентов с тяжелой степенью почеч­ной недостаточности увеличивалось, и наступление равновесного состояния концентрации эналаприлата задерживалось. Эналаприлат может быть выве­ден из общего кровотока с помощью процедуры гемодиализа. Клиренс при гемодиализе составляет 62 мл/мин.

Период грудного вскармливания. После однократного применения внутрь эналаприла в дозе 20 мг у пациенток в послеродовом периоде средняя мак­симальная концентрация эналаприла в грудном молоке составила 1,7 мкг/л (от 0,54 до 5,9 мкг/л) через 4-6 ч после приема. Средняя максимальная кон­центрация эналаприлата составила 1,7 мкг/л (от 1,2 до 2,3 мкг/л) и наблю­далась в различное время в течение 24 ч после приема. С учетом данных о максимальных концентрациях в грудном молоке оценочное максимальное потребление эналаприла ребенком, находящимся на полном грудном вскарм­ливании, составляет 0,16% от дозы, рассчитанной с учетом массы тела мате­ри.

У женщины, которая принимала эналаприл внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 11 месяцев, максимальные концентрации эналаприла в грудном молоке составили 2 мкг/л через 4 ч после приема, максимальные концентра­ции эналаприлата - 0,75 мкг/л приблизительно через 9 ч после приема. Средняя концентрация в грудном молоке в течение 24 ч после приема эналаприла составила 1,44 мкг/л и эналаприлата - 0,63 мкг/л.

У одной женщины, которая приняла эналаприл в дозе 5 мг однократно, и у двух женщин, которые приняли эналаприл в дозе 10 мг однократно, концен­трация эналаприлата в грудном молоке была ниже определяемого уровня (менее 0,2 мкг/л) через 4 ч после приема. Концентрация эналаприла у них не определялась.

Эналаприл принимают внутрь, независимо от приема пищи.

Для обеспечения указанного ниже режима дозирования при необходимости применения эналаприла в дозе 2,5 мг следует назначать препараты эналапри­ла других производителей в дозировке 2,5 мг или в дозировке 5 мг в форме таблеток с разделительной риской.

Эссенциальная гипертензия

Начальная доза эналаприла составляет 10-20 мг в зависимости от степени тяжести АГ и применяется 1 раз в сутки. При АГ легкой степени рекоменду­емая начальная доза составляет 10 мг 1 раз в сутки. При АГ других степеней тяжести начальная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая до­за - 1 таблетка 20 мг 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально для каждого пациента, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сут­ки.

Реноваскулярная гипертензия

Поскольку у пациентов данной группы АД и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ, терапию начинают с низкой начальной дозы - 5 мг и менее. Затем доза подбирается в соответствии с по­требностями и состоянием пациента. Обычно эффективная доза - 20 мг эналаприла 1 раз в сутки при ежедневном приеме. Следует соблюдать осто­рожность при применении эналаприла у пациентов, которые незадолго до этого принимали диуретики.

Сопутствующее лечение АГ диуретиками

После первого приема эналаприла может развиться симптоматическая арте­риальная гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов, которые принимают диуретики. Эналаприл рекомендуется применять с осторожно­стью, так как у данных пациентов может наблюдаться нарушение водно­электролитного баланса. Прием диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала терапии эналаприлом. Если это невозможно, то начальную дозу эналаприла следует снизить (до 5 мг или менее) для определения первичного эффекта на АД. Далее дозу следует подбирать с учетом потребности и состо­яния пациента.

Доза при почечной недостаточности

Должен быть увеличен интервал между приемами препарата и/или уменьше­на доза.

*Эналаприл подвергается диализу. Коррекция дозы в дни, когда диализ не проводится, должна осуществляться в зависимости от уровня АД.

Сердечная недостаточность любой стадии/ профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка

Начальная доза эналаприла у пациентов с клинически выраженной СН или с бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг. После приема первой дозы пациент должен находиться под врачебным наблюдени­ем не менее двух часов, или же не менее одного часа после стабилизации АД. В случае отсутствия симптоматической артериальной гипотензии (возникшей в результате лечения эналаприлом) или после ее коррекции дозу эналаприла следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг в сутки, которая применяется либо однократно, либо делится на 2 приема в за­висимости от переносимости эналаприла пациентом. Подбор дозы может проводиться в течение 2-4 недель или в более короткие сроки, если имеются остаточные признаки и симптомы СН.

Эналаприл может применяться совместно с диуретиками и, когда необходи­мо, с сердечными гликозидами или бета-адреноблокаторами.

Как до, так и после начала применения эналаприла следует проводить регу­лярный контроль АД и функции почек, поскольку сообщалось о развитии в результате приема эналаприла артериальной гипотензии с последующим (бо­лее редко) возникновением острой почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, доза диуретиков по возможности должна быть снижена до начала лечения эналаприлом. Развитие артериальной гипотензии после приема первой дозы эналаприла не означает, что артериальная гипо­тензия повторно разовьется при длительном лечении, и не указывает на необходимость прекращения приема препарата. При применении эналаприла следует контролировать содержание калия в сыворотке крови.

- Эссенциальная гипертензия любой степени тяжести.

- Реноваскулярная гипертензия.

- Сердечная недостаточность любой степени тяжести.

У пациентов с наличием клинических проявлений СН эналаприл также показан для:

• повышения выживаемости пациентов;
• замедления прогрессирования СН;
• снижения частоты госпитализаций по поводу СН.

- Профилактика развития клинически выраженной сердечной недоста­точности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка ≤35%).

У пациентов без клинических симптомов СН с дисфункцией левого желу­дочка эналаприл показан для:

• замедления развития клинических проявлений СН;
• снижения частоты госпитализаций по поводу СН.

- Профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией лево­го желудочка.

Эналаприл показан для:

• уменьшения частоты развития инфаркта миокарда;
• снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стено­кардии.

• Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.
• Ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемом ингибито­ров АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротиче­ский отек.
• Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (нейтраль­ной эндопептидазы), например, с препаратами, содержащими сакубитрил.
• Одновременное применение с алискиреном или алискиренсодержащими препаратами, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела).
• Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией.
• Редкая наследственная непереносимость галактозы, фруктозы; дефицит лактазы, сахаразы/изомальтазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены).

Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; состояние после трансплантации почки; аортальный или митральный стеноз; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; ишемическая бо­лезнь сердца или цереброваскулярные заболевания; почечная недостаточ­ность; реноваскулярная гипертензия; угнетение костномозгового кроветво­рения; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), иммуносупрессивная терапия, лечение с при­менением аллопуринола или прокаинамида, или комбинация указанных осложняющих факторов (риск развития нейтропении и агранулоцитоза); пе­ченочная недостаточность; сахарный диабет; гиперкалиемия; одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калий­содержащими заменителями пищевой соли и препаратами лития; при прове­дении процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата; отягощенный аллергологический анамнез или ангионевротический отек в анамнезе; состояния, сопровождаю­щиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе при терапии диуретиками, соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, диализе, диарее или рвоте); во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых; гемодиализ с использованием высокопроточных мем­бран (таких как AN69^®); применение после больших хирургических вмеша­тельств или при проведении общей анестезии; у пациентов негроидной расы, артериальная гипотензия.

Применение эналаприла во время беременности противопоказано. При наступлении беременности прием эналаприла должен быть немедленно пре­кращен.

В опубликованных результатах ретроспективного эпидемиологического ис­следования новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности, отмечали повышенный риск раз­вития серьезных врожденных пороков развития по сравнению с новорожден­ными, чьи матери не принимали ингибиторы АПФ в течение первого три­местра беременности. Количество случаев врожденных дефектов было низ­ким, и результаты данного исследования не были повторно подтверждены. Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или ново­рожденного при применении их беременными во время второго и третьего триместров беременности. Применение ингибиторов АПФ в данные периоды сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорожденного, которое проявлялось в виде артериальной гипотензии, почечной недостаточ­ности, гиперкалиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недоношенности, задержке внутриутробного развития плода и незаращении артериального (Боталлова) протока, однако неясно, бы­ли ли эти случаи связаны с действием ингибиторов АПФ.

Возможно, развитие олигогидрамниона происходит вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение может приводить к контрактуре ко­нечностей, деформации костей черепа, включая его лицевую часть, гипопла­зии легких плода. При назначении эналаприла во время беременности необ­ходимо информировать пациентку относительно потенциального риска для плода. Данные нежелательные эффекты на эмбрион и плод, по-видимому, не являются результатом внутриутробного действия ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности.

В тех редких случаях, когда применение ингибитора АПФ во время беремен­ности считается необходимым, следует проводить периодические ультразву­ковые обследования для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе ультразвукового обследования олигогидрамниона необхо­димо прекратить прием эналаприла, если только прием эналаприла не счита­ется жизненно необходимым для матери. Тем не менее, и пациентка, и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повре­ждении плода. Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниона, то в зависимости от недели бе­ременности для оценки функционального состояния плода может быть необ­ходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.

Новорожденные, чьи матери принимали эналаприл во время беременности, должны быть тщательно обследованы в отношении выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При развитии олигурии особое вни­мание должно быть направлено на поддержание АД и почечной перфузии.

Эналаприл проникает через плацентарный барьер. Он может быть частично удален из кровообращения новорожденного с помощью перитонеального диализа. Теоретически он также может быть удален посредством обменного переливания крови.

Эналаприл и эналаприлат проникают в грудное молоко матери в следовых количествах. В случае необходимости применения препарата в период грудного вскармливания пациентка должна прекратить грудное вскармлива­ние.

При применении препарата эналаприл наблюдались следующие нежелательные явления (очень часто: ≥ 10%, часто: ≥ 1% и < 10%, нечасто: ≥ 0,1% и < 1%, редко: ≥ 0,01% и < 0,1%, очень редко: < 0,01%, частота неизвестна: невозможно оценить частоту на основании доступных данных).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

нечасто: анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко: нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопе­ния, агранулоцитоз, подавление функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Нарушения со стороны эндокринной системы

частота не установлена: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

нечасто: гипогликемия.

Нарушения со стороны нервной системы и психики

часто: головная боль, депрессия; нечасто: спутанность сознания, сонли­вость, бессонница, повышенная нервозность, парестезия, системное голово­кружение; редко: необычные сновидения, нарушения сна.

Нарушения со стороны органа зрения

очень часто: нечёткость зрения.

Нарушения со стороны сердца и сосудов

очень часто: головокружение; часто: выраженное снижение АД, обморок, боль в груди, нарушение ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто: ортостатическая гипотензия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт¹, возможно, вторичные по отношению к выраженной артериальной гипотензии у пациентов, относящихся к группе высокого риска; редко: синдром Рейно.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

очень часто: кашель; часто: одышка; нечасто: ринорея, боль в горле, охриплость голоса, бронхоспазм / бронхиальная астма; редко: лёгочные инфильтраты, риниты, аллергический альвеолит/ эозинофильная пневмония.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

очень часто: тошнота; часто: диарея, боли в области живота, нарушение вкуса; нечасто: кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость слизистой оболочки полости рта, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; редко: стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко: интестинальный отек.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей редко: печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или холе­статический), гепатит (включая некроз), холестаз (включая желтуху).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

часто: кожная сыпь, реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек: ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани; нечасто: повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко: многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия. Сообщалось о развитии симптомокомплекса, кото­рый может включать все или некоторые из следующих симптомов: лихорад­ку, серозит, васкулит, миалгию/миозит, артралгию/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, увеличение скорости оседания эритроци­тов (СОЭ), эозинофилию и лейкоцитоз. Могут также возникать кожная сыпь, фотосенсибилизация и другие кожные реакции.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

нечасто: нарушения функции почек, почечная недостаточность, протеину­рия; редко: олигурия.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

нечасто: эректильная дисфункция; редко: гинекомастия.

Общие расстройства

очень часто: астения; часто: повышенная утомляемость; нечасто: мышечные судороги, «приливы» крови к коже лица, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Лабораторные и инструментальные данные

часто: гиперкалиемия, увеличение концентрации сывороточного креатини­на; нечасто: повышение концентрации мочевины в крови, гипонатриемия; редко: повышение активности «печеночных» трансаминаз, увеличение кон­центрации билирубина в сыворотке крови.

¹ Частота случаев была сравнима с частотой, наблюдавшейся в клинических исследованиях при приеме плацебо или другого препарата сравнения. Перечисленные ниже нежелательные реакции выявлены в ходе пострегистрационного наблюдения, однако причинно-следственной связи с приемом эналаприла не установлено: инфекция мочевыводящих путей; инфекция верхних дыхательных путей; бронхит; остановка сердца; фибрилляция предсердий; опоясывабщий герпес; мелена; атаксия; тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого; гемолитическая анемия, включая случаигемолиза у пациентов с дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы.

Сведения о передозировке ограничены. Наиболее характерные симптомы пе­редозировки: выраженное снижение АД, начинающееся приблизительно че­рез 6 ч после приема эналаприла одновременно с блокадой РААС, и ступор. Концентрации эналаприлата в сыворотке крови, превышающие в 100 и 200 раз концентрации, наблюдающиеся при применении терапевтических доз, возникали после приема соответственно 300 и 440 мг эналаприла.

Рекомендуемое лечение передозировки: внутривенная инфузия 0,9% раство­ра натрия хлорида. Если препарат был принят недавно — провокация рвоты. Эналаприлат может быть удален из системного кровообращения с помощью гемодиализа.

Другие гипотензивные лекарственные средства

Аддитивный эффект может наблюдаться при одновременном применении эналаприла и другой гипотензивной терапии.

При применении эналаприла одновременно с другими гипотензивными сред­ствами, особенно с диуретиками, может наблюдаться усиление антигипер­тензивного действия.

Одновременное применение эналаприла с бета-адреноблокаторами, метилдо- пой или блокаторами «медленных» кальциевых каналов повышало выражен­ность антигипертензивного действия.

Одновременное применение эналаприла с альфа-, бета-адреноблокаторами и ганглиоблокаторами должно проводиться под тщательным врачебным кон­тролем.

Одновременное применение эналаприла с нитроглицерином, другими нитро­препаратами или другими вазодилататорами усиливает антигипертензивное действие.

Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие пищевые добавки или другие лекарственные препараты, способные увеличивать содержание калия в сыворотке крови

Одновременное применение эналаприла с калийсберегающими диуретиками (такими как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), калийсодер­жащими пищевыми добавками, калийсодержащими заменителями пищевой соли или другими лекарственными препаратами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содержащие триметоприм), может привести к значительному повышению содержания ка­лия в плазме крови. При необходимости применения эналаприла с перечис­ленными выше препаратами следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержания калия в плазме крови.

Калийнесберегающие (тиазидные или «петлевые») диуретики

Лечение высокими дозами диуретиков, предшествующее началу терапии эналаприлом, может повлечь за собой снижение объема циркулирующей крови и риск развития артериальной гипотензии. Гипотензивное действие может быть уменьшено путем прекращения приема диуретика, восполнения объема жидкости или увеличения потребления соли, или путем начала тера­пии эналаприлом в низкой дозе.

Гипогликемические средства

Эпидемиологические исследования показали, что одновременное примене­ние ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может усилить гипогликемический эффект по­следних с риском развития гипогликемии. Данный феномен, как правило, наиболее часто наблюдался в течение первых недель комбинированной тера­пии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с са­харным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические лекар­ственные средства или инсулин, следует регулярно контролировать концен­трацию глюкозы крови, особенно в течение первого месяца одновременного применения с ингибиторами АПФ.

Препараты лития

Как и другие лекарственные средства, влияющие на выведение натрия, инги­биторы АПФ могут снижать выведение лития почками, поэтому при одно­временном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ следует регу­лярно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/средства для общей анестезии/наркотические средства/этанол

Одновременное применение с ингибиторами АПФ может привести к даль­нейшему снижению АД.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-адреноблокаторы

Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства), тромболитиками и бета- адреноблокаторами.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), могут снижать антигипертензивный эффект диуретиков и других гипотен­зивных средств. Вследствие этого антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторов АПФ может быть ослаблен при одновременном применении с НПВП, в том числе с селектив­ными ингибиторами ЦОГ-2.

У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у пожи­лых пациентов или пациентов с обезвоживанием, в том числе принимающих диуретики), получающих терапию НПВП, в том числе селективными инги­биторами ЦОГ-2, одновременное применение АРА II или ингибиторов АПФ может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты обычно обратимы, по­этому одновременное применение данных лекарственных средств должно проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек.

Двойная блокада РААС

Двойная блокада РААС с применением АРА II, ингибиторов АПФ или алис- кирена (ингибитор ренина) ассоциирована с повышенным риском развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с моно­терапией. Необходим регулярный контроль АД, функции почек и содержа­ния электролитов в крови у пациентов, принимающих одновременно эналаприл и другие лекарственные средства, влияющие на РААС. Одновре­менное применение ингибиторов АПФ с лекарственными средствами, содер­жащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ ме­нее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у дру­гих пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других паци­ентов.

Препараты золота

При одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и ингибиторов АПФ, включая эналаприл, в редких случаях наблюдался симцтомокомплекс (нитратоподобные реакции), включающий «прилив» крови к коже лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Ингибиторы mTOR (mamalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих), например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус

У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отека.

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (НЭП)

Сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и рацекадотрила (ингибитор энкефалиназы, применяемый для лечения острой диареи).

При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными пре­паратами, содержащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевротического отека, в связи, с чем одновременное применение указанных препаратов противопоказано. Ингибиторы АПФ сле­дует принимать не ранее, чем через 36 ч после отмены препаратов, содержа­щих сакубитрил. Противопоказано применение препаратов, содержащих са­кубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 ч после отмены ингибиторов АПФ.

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптины), например, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин

У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (глиптины), наблюдалось увеличение риска ангионевротического отека.

Другие лекарственные средства

Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического лекарствен­ного взаимодействия между эналаприлом и следующими лекарственными средствами: гидрохлоротиазидом, фуросемидом, дигоксином, тимололом, метилдопой, варфарином, индометацином, сулиндаком и циметидином. При одновременном применении эпалаприла и пропранолола снижается концен­трация эналаприлата в сыворотке крови, но данный эффект не является кли­нически значимым.

Симптоматическая артериальная гипотензия

Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ, принимающих эналаприл, артери­альная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания, возникающего, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления по­варенной соли, у пациентов, находящихся на диализе, а также у пациентов с диареей или рвотой. Симптоматическая артериальная гипотензия наблюда­лась у пациентов с СН в сочетании с почечной недостаточностью или без нее. Артериальная гипотензия чаще развивается у пациентов с более тяжелой степенью СН с гипонатриемией или нарушениями функции почек, у которых применяются более высокие дозы «петлевых» диуретиков. У таких пациен­тов лечение эналаприлом следует начинать под врачебным контролем, кото­рый должен быть особенно тщательным при изменении дозы эналаприла и/или диуретика. Аналогичным образом, следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить и, в слу­чае необходимости, ввести 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная арте­риальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием к дальнейшему применению и увеличению дозы эналаприла, которое может быть продолжено после восполнения объема жидкости и нормализации АД.

У некоторых пациентов с СН и с нормальным или сниженным АД эналаприл может вызвать дополнительное снижение АД. Данная реакция на прием эналаприла ожидаема и не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия принимает стабильный характер, следует снизить дозу и/или прекратить применение диуретика и/или эналаприла.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и все лекарственные средства, обладающие вазодилатирующим действи­ем, ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с об­струкцией путей оттока крови из левого желудочка.

Нарушение функции почек

У некоторых пациентов артериальная гипотензия, развивающаяся после начала лечения ингибиторами АПФ, может привести к дальнейшему ухуд­шению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, обычно обратимого характера.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и/или частоты приема препарата (см. Способ применения и дозы). У не­которых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стено­зом артерии единственной почки наблюдалось повышение концентрации мо­чевины в крови и креатинина в сыворотке крови. Изменения обычно носили обратимый характер, и показатели возвращались к исходным значениям по­сле прекращения лечения. Данный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.

У некоторых пациентов, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно не­значительное и транзиторное повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться сниже­ние дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла.

Трансплантация почки

Нет опыта применения эналаприла у пациентов после трансплантации почки. Поэтому применение препарата такими пациентами не рекомендуется.

Печеночная недостаточность

Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующе­го до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Меха­низм данного синдрома не изучен. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печеночных» трансаминаз на фоне применения ин­гибиторов АПФ следует отменить прием препарата и назначить соответ­ствующую вспомогательную терапию. Пациент должен находиться под соот­ветствующим наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдались у па­циентов, принимающих ингибиторы АПФ. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факто­ров. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная вол­чанка, склеродермия и др.), принимающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, или комбинацией указанных осложняющих факторов, особенно если имеются нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, которые в ряде случаев не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. Если такими пациентами применяется эналаприл, рекомендуется проведение регу­лярного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови и пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфек­ционного заболевания (например, лихорадки, боли в горле).

Реакции гиперчувствительности/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, наблюдались ред­кие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосо­вых складок и/или гортани, возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях сообщалось о развитии интестинального отека. В таких слу­чаях следует немедленно прекратить прием эналаприла и тщательно наблю­дать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях, когда наблюдается только отек языка без развития респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребовать­ся длительное наблюдение, поскольку терапия антигистаминными средства­ми и ГКС может быть недостаточной. Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отека, связанного с отеком гортани или языка. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к об­струкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургиче­ские вмешательства на органах дыхания. В случае развития обструкции ды­хательных путей, следует немедленно назначить соответствующее лечение, включающее подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (ад­реналина) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация или трахеостомия).

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается интести­нальный отек (ангионевротический отек кишечника). Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Возможность развития инте­стинального отека необходимо учитывать при проведении дифференциаль­ной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ.

У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевро­тический отек наблюдался чаще, чем у представителей других рас.

Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени подвержены рис­ку развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ. Увеличение риска развития ангионевротического отека наблюдалось у паци­ентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (темсиролимус, сиролимус, эверолимус), ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ситаглиптин, саксаглиптин, вил- даглиптин, линаглиптин), ингибиторы НЭП (рацекадотрил, сакубитрил) и тканевые активаторы плазминогена.

Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллер­геном из яда перепончатокрылых

В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенси­билизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Нежелательных реакций можно избежать, если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП- афереза с использованием декстран сульфата, редко наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно из­бежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процеду­ры ЛПНП-афереза.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

Анафилактоидные реакции наблюдались у пациентов, находящихся на диа­лизе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых мембран (та­ких как AN69®) и одновременно получающих терапию ингибиторами АПФ. В таких случаях необходимо использовать диализные мембраны другого ти­па или применять гипотензивные средства других классов.

Кашель

Наблюдались случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель, связанный с применением ин­гибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике су­хого кашля.

Хирургические вмешателъства/общая анестезия

Во время больших хирургических вмешательств или проведения общей ане­стезии с применением средств, обладающих антигипертензивным действием, эналаприлат блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенса­торным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректиро­вать увеличением ОЦК-

Гиперкалиемия

Риск развития гиперкалиемии наблюдается при почечной недостаточности, сахарном диабете, а также при одновременном применении калийсберегаю- щих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих замени­телей пищевой соли, или других лекарственных препаратов, способных уве­личивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содер­жащие триметоприм).

Применение калийсодержащих пищевых добавок, калийсберегающих диуре­тиков или калийсодержащих заменителей пищевой соли, или других лекар­ственных препаратов, способных увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, препараты, содержащие триметоприм), особенно у пациен­тов с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличе­нию содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может приводить к серьезным, иногда смертельным, аритмиям.

При необходимости одновременного применения препарата эналаприл и пе­речисленных выше лекарственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Гипогликемия

Пациенты с сахарным диабетом, принимающие пероральные гипогликемиче­ские средства или инсулин, перед началом применения ингибиторов АПФ должны быть проинформированы о необходимости регулярного контроля концентрации глюкозы в крови (гипогликемии), особенно в течение первого месяца одновременного применения данных лекарственных средств.

Препараты лития

Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития и эналапри­ла.

Двойная блокада РААС

Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, обморока, инсульта, ги­перкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной не­достаточности) у восприимчивых пациентов, особенно если применяется комбинированная терапия лекарственными средствами, влияющими на РААС. Не рекомендуется проведение двойной блокады РААС комбиниро­ванным применением ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. Проти­вопоказано одновременное применение препарата с алискиренсодержащими препаратами, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тя­желыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²).

Применение у пожилых пациентов

Клинические исследования эффективности и безопасности эналаприла были сходными у пожилых и более молодых пациентов с АГ.

Раса

Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, что может объяс­няться более высокой распространенностью состояний с низкой активностью ренина плазмы крови в популяции пациентов негроидной расы с АГ.

Вспомогательные вещества

Препарат Эналаприл содержит лактозы моногидрат (сахар молочный) и саха­розу. Пациентам с редко встречающимися наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, лактозы или фруктозы, дефицит сахаразы/изомальтазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, не следует принимать данный лекарственный препарат.

Влияние эналаприла на способность управлять транспортными средствами и механизмами не изучалось. Однако некоторые нежелательные реакции (например, головокружение), которые наблюдались при приеме эналаприла, могут повлиять на способность управлять транспортными средствами и ме­ханизмами.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку.

По 20 таблеток в банки полимерные типа БПВ из полипропилена и полиэти­лена НД.

Каждую банку или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не применять по истечении срока годности.