Амитриптилин (Amitriptyline)

На одну таблетку

Действующее вещество: амитриптилина гидрохлорид - 28,3 мг, в пересчете на амитриптилин - 25 мг.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный), крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный (аэросил), желатин, кальция стеарат.

Таблетки от белого с сероватым до белого с желтоватым оттенком цвета, круглые плоскоцилиндрические с фаской.

Амитриптилин - трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов.

Обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обу­словленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффектом, свя­занным со сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действи­ем.

Обладает свойствами антиаритмического лекарственного средства подгруппы 1а, подобно хи­нидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызвать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).

Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в центральной нервной системе (ЦНС). Накопление этих нейро­медиаторов происходит в результате ингибирования обратного их захвата мембранами пре- синаптических нейронов. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренерги­ческую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушен­ное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тре­вогу, ажитацию и депрессивные проявления. Не ингибирует фермент моноаминоксидазу (МАО). Антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 недель после начала примене­ния.

Всасывание. После приема внутрь амитриптилин быстро и полностью всасывается из желу­дочно-кишечного тракта.

Распределение. Концентрация амитриптилина в плазме крови разных пациентов существенно различается. Биодоступность амитриптилина составляет 30-60 %, его активного метаболита нортриптилина - 46-70 %. Амитриптилин в значительной степени (на 95 %) связывается с белками плазмы крови. Максимальная концентрация в плазме крови (С_mах) - 0,04-0,16 мкг/мл. Время достижения максимальной концентрации (Тс_mах) после приема внутрь - 4-8 ч, а равно­весная концентрация наступает примерно через неделю после начала лечения. Объем распре­деления равен примерно 5-10 л/кг. Эффективные терапевтические концентрации в крови для амитриптилина - 50-250 мг/мл, для нортриптилина - 50-150 мг/мл. И амитриптилин, и норт­риптилин проникают через плаценту и выводятся с грудным молоком.

Метаболизм. Амитриптилин метаболизируется в печени и в значительной степени (около 50 %) подвергается метаболизму при первичном прохождении через печень. При этом амит­риптилин подвергается N-деметилированию изоферментами цитохрома Р450 с образованием активного метаболита - нортриптилина. И амитриптилин, и нортриптилин также подвергают­ся в печени гидроксилированию. N-окси и 10-гидроксиметаболит амитриптилина и 10-гидроксинортриптилин тоже активны. И амитриптилин, и нортриптилин конъюгируются с глюкуроновой кислотой, и эти конъюгаты становятся неактивны. Основным фактором, опре­деляющим почечный клиренс, и, соответственно, концентрацию в плазме крови, является скорость гидроксилирования. У небольшой доли людей наблюдается генетически обуслов­ленное замедленное гидроксилирование. У пациентов с нарушением функции печени время полувыведения амитриптилина и нортриптилина в плазме крови увеличено.

Выведение. Период полувыведения (Т₁/₂) из плазмы крови - 9-46 ч для амитриптилина и 18-95 ч для нортриптилина. Выводится амитриптилин преимущественно почками и через ки­шечник в виде метаболитов. Только небольшая часть принятой дозы амитриптилина выво­дится через почки в неизменном виде. У пациентов с нарушением функции почек выведение метаболитов амитриптилина и нортриптилина замедлено, хотя метаболизм как таковой не из­меняется. Из-за связи с белками крови амитриптилин не удаляется из плазмы крови путем ге­модиализа.

Пожилые пациенты. У пожилых пациентов отмечается увеличение Т₁/₂и уменьшение клирен­са амитриптилина вследствие снижения скорости метаболизма.

Пациенты с нарушением функции печени. Нарушения функции печени могут приводить к за­медлению метаболизма амитриптилина и повышению его плазменных концентраций.

Пациенты с нарушением функции почек. Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Доза определяется врачом индивидуально для каждого пациента, и ее следует строго придер­живаться. Назначают внутрь во время или после еды, не разжевывая.

Начальная суточная доза при приеме внутрь составляет 25-50 мг, разделенная на 2 приема в течение дня, либо в виде однократного приема за 2 часа до сна. Затем дозу постепенно увели­чивают на 25-50 мг до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Оптимальная су­точная терапевтическая доза составляет 150-200 мг (максимальная часть дозы принимается на ночь). При тяжелых депрессиях, резистентных к терапии, дозу увеличивают до 300 мг в усло­виях стационара (максимальная доза для амбулаторных пациентов - 150 мг/сут).

После получения стойкого антидепрессивного эффекта через 2-4 недели дозы постепенно и медленно снижают. В случае появления признаков депрессии при снижении доз необходимо вернуться к прежней дозе. Если состояние пациента не улучшается в течение 3-4 недель ле­чения, то дальнейшая терапия нецелесообразна.

Длительность терапии. Антидепрессивное действие обычно проявляется через 2-4 недели. Лечение антидепрессантами является симптоматическим и должно быть достаточно длитель­ным. Средняя продолжительность терапии обычно составляет 6 мес и более с целью преду­преждения рецидива.

Пожилые пациенты (старше 65 лет). Пожилые люди более чувствительны к м-холиноблокирующим нежелательным эффектам амитриптилина. У пациентов пожилого возраста рекомендуемая начальная доза 25 мг/сут за 2 часа перед сном. Дальнейшее повыше­ние дозы следует проводить постепенно через день, достигая при необходимости дозы 75-100 мг/сут. Необходимо проведение дополнительного обследования перед назначением повторного курса лечения. Суточные дозы выше 100 мг следует использовать с осторожно­стью.

Пациенты с нарушением функции почек. При нарушении функции почек коррекция дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью доза амитриптилина должна быть уменьшена. При нарушении функции печени и замедлении ме­таболизма препарат следует применять с осторожностью. В зависимости от концентрации амитриптилина в плазме крови возможна коррекция дозы.

Прекращение терапии. При прекращении терапии отмену препарата рекомендуется прово­дить постепенно в течение нескольких недель во избежание развития синдрома «отмены». Симптомы отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, недомогание, нарушение сна. не­обычные сновидения, ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность и общее плохое самочувствие. Эти симптомы не являются признаками зависимости от препарата. Ес­ли вы забыли принять свою ежедневную дозу, рекомендуется подождать до времени следую­щего приема по расписанию и принять однократную дозу.

Повторный курс терапии. При назначении повторного курса лечения амитриптилином паци­енту необходимо провести дополнительное общее клиническое обследование.

Эндогенные депрессии и другие депрессивные расстройства.

• Повышенная чувствительность к амитриптилину и другим компонентам препарата;
• непереносимость галактозы, дефицит лактозы или глюкозо-галактозная мальабсорб­ция;
• одновременное применение с ингибиторами моноаминоксиды (МАО) и в течение 2-х недель после их отмены;
• инфаркт миокарда (острый и восстановительный периоды), нарушения атриовентрику­лярной и внутрижелудочковой проводимости (блокады любой степени), аритмии, сердечная недостаточность, брадикардия, врожденный синдром удлиненного QT, а также одновремен­ное применение с препаратами, приводящими к удлинению интервала QT;
• острый делирий;
• паралитический илеус, кишечная непроходимость;
• пилоростеноз;
• острая алкогольная интоксикация;
• острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психоактивными лекар­ственными средствами;
• закрытоугольная глаукома;
• гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи;
• гипокалиемия;
• детский и подростковый возраст до 18 лет;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

При судорожных расстройствах, хроническом алкоголизме, одновременном приеме с анти­психотическими и снотворными средствами, заболеваниях крови, бронхиальной астме, угне­тении костно-мозгового кроветворения, ишемической болезни сердца, тахикардии, артери­альной гипертензии, гиперфункции щитовидной железы, снижении моторной функции желу­дочно-кишечного тракта (риск возникновения паралитической кишечной непроходимости), гиперплазии предстательной железы, нарушениях мочеиспускания, гипотонии мочевого пу­зыря, нарушениях функции печени, нарушениях функции почек, шизофрении (хотя при его приеме обычно не происходит обострения продуктивной симптоматики), параноидной симп­томатике, биполярном аффективном расстройстве (после выхода из депрессивной фазы), у лиц, предрасположенных к повышению внутриглазного давления, плоской передней камере глаза и остром угле камеры глаза (при узком угле передней камеры), у лиц с эпилепсией в анамнезе, в пожилом возрасте, одновременном приеме с селективными ингибиторами обрат­ного захвата серотонина (СИОЗС) и селективными ингибиторами обратного захвата серото­нина и норадреналина (СИОЗСиН).

Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Применение препарата во время беременности не рекомендуется. Во время беременности амитриптилин следует применять, только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Применение высоких доз трициклических антидепрессантов в первом и третьем триместре беременности может негативно сказаться на психофизическом развитии новорожденного, включая изменение поведения и неврологических функций.

При назначении амитриптилина беременным женщинам, у новорожденных отмечались сон­ливость, ажитация и угнетение дыхания, а при назначении нортриптилина (метаболит амит­риптилина) - задержка мочи. В случае применения амитриптилина во время беременности, особенно в III триместре, необходимо предупредить пациентку о высоком риске негативного воздействия на плод.

Применение амитриптилина в период грудного вскармливания не рекомендуется, поскольку действующее вещество проникает в грудное молоко. Установлено, что отношение концентра­ций амитриптилина «грудное молоко/плазма крови» составляет 0,4-1,5. У ребенка, находяще­гося на грудном вскармливании матерью, принимающей амитриптилин, могут возникать не­желательные реакции, описанные в разделе «Побочное действие».

При необходимости приема препарата следует воздержаться от кормления грудью.

Нежелательные реакции (HP) сгруппированы по системам и органам в соответствии со слова­рем MedDRA и классификацией частоты развития HP ВОЗ: очень часто (≥10 %); часто (≥ 1 % и <10 %); нечасто (≥0,1 % и <1 %); редко (≥0,01 % и <0,1 %); очень редко (<0,01 %); неиз­вестная частота (по имеющимся данным определить частоту встречаемости побочного эф­фекта не представляется возможным).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нечасто: угнетение костномозгового кроветворения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци­топения. эозинофилия.

Нарушения психики

Очень часто: спутанность сознания (спутанность сознания у пожилых пациентов характери­зуется беспокойством, нарушением сна, затруднением запоминания, психомоторным возбуж­дением, беспорядочностью мыслей, бредом), дезориентация.

Часто: дезориентация, тревога, возбуждение, раздражительность, психоз, галлюцинации, кошмарные сновидения, нарушение концентрации внимания.

Нечасто: когнитивные нарушения, маниакальный синдром, гипомания, мания, тревога, бес­сонница, ночные кошмары.

Редко: агрессивность, делирий (у взрослых), галлюцинации (у больных шизофренией).

Очень редко: суицидные мысли, суицидное поведение.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: седативное действие (вялость, склонность ко сну), тремор, головокружение, го­ловная боль.

Часто: снижение концентрации внимания, нарушение вкуса, головная боль, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, бессонница, тремор, парестезии, атаксия, акатизия, пар­кинсонизм, периферическая невропатия.

Нечасто: экстрапирамидные нарушения (поздняя дискинезия, смазанная речь, повышение судорожной готовности, судороги).

Нарушения со стороны органа зрения

Очень часто: снижение остроты зрения, нарушения аккомодации (в процессе лечения могут потребоваться очки для чтения)

Часто: мидриаз.

Нечасто: повышение внутриглазного давления.

Редко: потеря способности к аккомодации, усугубление узкоугольной глаукомы.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Очень часто: головокружение, шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Очень часто: аритмия, нарушение сердечной проводимости, регистрируемые лишь на ЭКГ, но не проявляющиеся клинически (увеличение интервала QT, расширение комплекса QRS), экстрасистолия, ощущение сердцебиения, тахикардия.

Нечасто: сердечная недостаточность (ухудшение имеющегося нарушения функции сердца), неспецифические изменения на ЭКГ у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца.

Очень редко: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, асистолия, инфаркт мио­карда.

Нарушения со стороны сосудов

Очень часто: ортостатическая гипотензия.

Нечасто: повышение артериального давления.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: сухость слизистой оболочки полости рта, нарушение вкуса (горький или соленый привкус во рту), ощущение дискомфорта в эпигастрии, гастралгия, запор, тошнота, изжога, анорексия, стоматит, потемнение языка, увеличение слюнных желез.

Нечасто: диарея, рвота, отек языка, увеличение слюнных желез.

Редко: паралитическая кишечная непроходимость.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: холестатическая желтуха, нарушение функции печени, гепатит.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

Очень часто: повышенное потоотделение.

Нечасто: сыпь, кожные васкулиты, крапивница.

Редко: алопеция.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто: задержка мочи, задержка начала мочеиспускания, поллакиурия.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Очень часто: ослабление или увеличение полового влечения.

Часто: у мужчин - импотенция, нарушение эрекции.

Редко: у мужчин - задержка эякуляции, гинекомастия; у женщин - галакторея, задержка ор­газма, потеря способности к достижению оргазма.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Нечасто: изменение секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Редко: гипо- или гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе. Нарушения со стороны иммунной системы

Нечасто: кожная сыпь, зуд, крапивница.

Редко: фотосенсибилизация, ангионевротический отек, отек лица и губ.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Нечасто: увеличение массы тела при длительном применении.

Редко: гиперпирексия, снижение массы тела.

Лабораторные и инструментальные данные

Часто: изменение на ЭКГ: удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS.

Редко: отклонение от нормы печеночных проб, повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз.

Частота неизвестна: гиперкалиемия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Очень часто: утомляемость.

Синдром «отмены»: после длительного применения при резком прекращении приема могут возникать такие нежелательные реакции, как тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомо­гание, бессонница, необычные сновидения, необычное возбуждение, раздражительность; по­сле длительного применения при постепенной отмене - раздражительность, нарушения сна, необычные сновидения. Эти симптомы не свидетельствуют о развитии привыкания к препа­рату. Редко отдельные случаи маниакального состояния или гипомании возникали в течение 2-7 дней после прекращения длительного лечения трициклическими антидепрессанетами.

Сообщалось о развитии суицидальных мыслей или поведения в ходе лечения амитриптили­ном или после его отмены.

Специфического антидота для купирования симптомов острого отравления ТЦА нет.

У взрослых пациентов прием более 500 мг препарата вызывает умеренно выраженную или тяжелую интоксикацию. Передозировка амитриптилином (более 1000 мг) может привести к летальному исходу. Имеется сообщение о фатальной аритмии, возникшей через 56 часов по­сле передозировки амитриптилина.

Симптомы

Симптомы могут развиваться медленно и незаметно, или же резко и внезапно. В течение пер­вых часов наблюдаются сонливость или возбуждение, ажитация и галлюцинации.

Антихолинергические симптомы: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, замедление моторики кишечника, судороги, повышение температуры, одышка, ди­зартрия. судорожные припадки, ригидность мышц, рвота, внезапное угнетение ЦИС. Угнете­ние сознания вплоть до комы, различной степени тяжести: сонливость, дезориентация, спу­танность сознания, ступор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делириозные расстройства, дыхательная недостаточность.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии (желудочковая тахиаритмия, нарушения сердечного ритма по типу torsade des pointes, фибрилляция желудочков). На ЭКГ характерно удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и блокада внутрисердечной прово­димости различной степени, которая можем прогрессировать вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно коррелирует с тяжестью токсических эффектов вслед­ствие острой передозировки. Сердечная недостаточность, снижение артериального давления, кардиогенный шок.

Метаболический ацидоз, гипокалиемия и гипонатриемия.

После пробуждения вновь возможна спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, атаксия.

Лечение

Прекращение лечения амитриптилином.

Госпитализация (в отделение интенсивной терапии). Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер. Зондирование и промывание желудка, даже если после приема препарата внутрь прошло длительное время, с предварительным назначением активированно­го угля. В случае тяжелой интоксикации необходимо вводить 1-3 мг физостигмина внутри­венно. Поскольку физостигмина салицилат быстро метаболизируется, его необходимо вво­дить повторно, несколько раз, в случае возникновения любого угрожающего жизни осложне­ния (аритмия, судороги, глубокая кома). Тщательное наблюдение, даже если случай кажется не осложненным. Наблюдение за уровнем сознания, пульсом, артериальным давлением и ды­ханием. Частый контроль за уровнем электролитов в сыворотке крови и газов крови. Кон­троль проходимости дыхательных путей при необходимости должен осуществляться с ис­пользованием интубации. Для предотвращения возможной остановки дыхания рекомендуется использовать аппарат искусственного дыхания (ИВЛ). Постоянный ЭКГ-мониторинг и кон­троль функции сердца в течение 3-5 дней. При расширении интервалов QRS, сердечной недо­статочности и нарушений сердечного ритма положительного эффекта можно добиться при сдвиге pH в щелочную сторону (за счет введения бикарбоната или умеренной гипервентиля­ции) и путем быстрой инфузии гипертонического раствора хлорида натрия (100-200 ммоль Na+). Возможно применение соответствующих антиаритмиков, например, лидокаина при же­лудочковых аритмиях в дозе 50-100 мг в/в (1-1,5 мг/кг), затем 1-3 мг/мин методом в/в инфу­зии.

Амитриптилин не выводится с помощью гемодиализа.

При необходимости применяют кардиоверсию, дефибрилляцию. Циркуляторную недостаточ­ность корректируют с помощью плазмозаменяющих растворов, а в тяжелых случаях проводят инфузию добутамина (вначале - 2-3 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением дозы в зависимо­сти от эффекта). Возбуждение и судороги могут быть купированы диазепамом.

При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию. Диализ неэффективен, т. к. концентрация амитриптилина в крови низкая. Реакции на передазировку у разных больных существенно различаются.

У взрослых умеренная или выраженная интоксикация развивается при приеме амитриптилина в дозе более 500 мг, при приеме дозы около 1000 мг возможен летальный исход.

Фармакодинамическое взаимодействие

Совместное применение с серотонинергическими действующими веществами (такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗСиН), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), препараты лития, триптаны, трамадол, линезолид, L-триптофан, препараты Зверобоя продырявленного) может вызывать развитие серотонинового синдрома.

Ингибиторы МАО

Одновременный приём амитриптилина и ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) может вы­звать серотониновый синдром (возможны ажитация, спутанность сознания, тремор, миокло­нус, гипертермия). Амитриптилин может быть назначен через 14 дней после прекращения ле­чения необратимыми ингибиторами МАО и как минимум через 1 день после прекращения терапии обратимым ингибитором МАО типа А - моклобемидом. Ингибиторы МАО могут быть назначены через 14 дней после окончания приема амитриптилина.

СИОЗС

Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении амитриптилина с СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин). Их одновременное назначение приводит к повышению концен- грации амитриптилина в плазме крови вследствие ингибирования изофермента CYP2D6, участвующего в метаболизме ТЦА. Пациенты, получающие такую терапию должны нахо­диться под строгим наблюдением врача из-за риска развития токсических реакций.

Антихолинергические препараты

Поскольку ТЦА, в том числе амитриптилин, могут усиливать действие антихолинергических препаратов на органы зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь, следует избегать их одно­временного применения из-за риска развития паралитической кишечной непроходимости.

При приеме ТЦА в сочетании антихолинергическими препаратами или нейролептиками, осо­бенно в жаркую погоду, возможно развитие гиперексии.

Симпатомиметики

Амитриптилин может усиливать действие адреналина, норадреналина, эфедрина, изопрена- лииа, фенилэфрина и фенилпропаиоламина на сердечно-сосудистую систему. Вследствие это­го не стоит применять анестетики, противоотечные средства и другие препараты, содержащие эти вещества, одновременно с амитриптилином.

Препараты, снижающие симпатическую активность

Амитриптилин может снижать гипотензивный эффект гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы. При одновременном приеме ТЦА необходимо скорректировать ги­потензивную терапию.

Препараты, угнетающие ЦНС

При одновременном применении с блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов, клонидином, алкоголем и барбитуратами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС. Амитрипти­лин может усиливать эффекты и других препаратов, угнетающих ЦНС.

Препараты, удлиняющие интервал QT

Одновременный прием амитриптилина и препаратов, удлиняющих интервал QT: антиаритми- ков (хинидин), антигистаминных препаратов (астемизол и терфенадин), некоторых нейролеп­тиков (особенно пимозида и сертиндола), цизаприда, галофантрина и соталола - повышает риск развития желудочковой аритмии.

Противогрибковые препараты

Противогрибковые препараты, такие как флуконазол и тербинафин, повышают концентрацию трициклических антидепрессантов в сыворотке и, соответственно, их токсичность. Возможны обмороки и развитие пароксизмов желудочковой тахикардии (torsade de pointes).

Барбитураты и индукторы микросомальных ферментов печени

Барбитураты и другие индукторы микросомальных ферментов печени, например рифампицин и карбамазепин могут усилить метаболизм ТЦА, и в результате чего понизить концентрацию ТЦА в плазме крови и уменьшить их эффективность.

Циметидин и метилфенидат, а также блокаторы «медленных» кальциевых каналов

При одновременном применении с циметидином, метилфенидатом и блокаторами «медлен­ных» кальциевых каналов возможно замедление метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации в плазме крови и развитие токсических эффектов.

Нейролептики

При совместном назначении с нейролептиками следует учитывать, что ТЦА и нейролептики взаимно ингибируют метаболизм друг друга, снижая порог судорожной готовности.

При совместном применении может требоваться коррекция дозы этих препаратов. Следует избегать одновременного применения амитриптилина, снотворных средств и нейролептиков (дроперидола) из-за усиления седативного эффекта.

Непрямые антикоагулянты

При одновременном применении амитриптилина и непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индадиона) возможно повышение антикоагулянтной активности последних.

Глюкокортикостероидиые средства

Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную глюкокортикостероидами (ГКС).

Противосудорожные средства

При совместном применении с противосудорожными ЛС возможно усиление угнетающего действия на ЦНС, снижение порога судорожной активности (при использовании в высоких дозах) и снижение эффективности последних.

Антитиреоидные средства

Из-за риска развития аритмий необходимо соблюдать особую осторожность при назначении амитриптилина пациентам с гиперфункцией щитовидной железы или пациентам, получаю­щим антитиреоидные препараты.

Одновременный прием амитриптилина и ЛС для лечения тиреотоксикоза повышает риск развития агранулоцитоза.

Холиноблокаторы, фенотиазины и бензодиазепины

При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и бензодиазепинами воз­можно взаимное усиление седативного и центрального холиноблокирующего эффектов и риска возникновения эпилептических припадков (снижение порога судорожной активности).

Пероральные контрацептивы

Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные лекарственные средства и эстрогены могут повышать биодоступность амитриптилина. Для восстановления эффективности или снижения активности может быть необходимым уменьшение дозы или эстрогена, или амит­риптилина. Однако, может потребоваться и отмена препарата.

Ингибиторы ацеталъдегиддегидрогеназы

Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегидроге­назы может увеличить риск развития психотических состояний и спутанности сознания.

Фенитоин

ТЦА могут повышать сывороточную концентрацию фенитоина и, соответственно, повышать риск возникновения его токсических эффектов (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор).

Зверобой продырявленный

Одновременное применение амитриптилина и препаратов, содержащих Зверобой продыряв­ленный, может привести к усилению метаболизма амитриптилина и снижению максимальной сывороточной концентрации амитриптилина на 20 %, вследствие индукции его метаболизма изоферментом GYP3A4 печени. Теоретически возможно повышение риска возникновения се­ротонинового синдрома.

Литий

При одновременном применении препаратов лития и трициклических антидепрессантов мо­жет повышаться риск возникновения психотических симптомов и токсических осложнений со стороны ЦНС даже на фоне терапевтических концентраций лития в плазме крови. Описаны случаи возникновения мании, миоклонуса, тремора, тонико-клонических судорог, рас­стройств памяти, спутанности сознания, дезорганизации мышления, галлюцинаций, серото­нинового синдрома и злокачественного нейролептического синдрома, начинавшихся через несколько дней после начала комбинированной терапии, в большинстве случаев требовалась отмена терапии либо ТЦА, либо препаратов лития. Пожилые пациенты особенно предраспо­ложены к возникновению таких реакций.

Перед началом лечения необходим контроль артериального давления (АД) (у пациентов с по­ниженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени).

Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения «лежа» или «сидя».

Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальных событий). Этот риск сохраняется до значительного улучшения состо­яния. Так как улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением до появления тако­го улучшения. В клинической практике широко распространено увеличение риска суицида на ранних стадиях выздоровления.

Прочие психиатрические состояния, по поводу которых назначается амитриптилин, также могут сопровождаться повышенным риском суицидальных событий. Кроме того, эти состоя­ния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении паци­ентов с другими психиатрическими состояниями должны соблюдаться те же меры предосто­рожности, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.

Известно, что пациенты со связанными с суицидом событиями в анамнезе или в значительной степени проявляющие суицидальное мышление, перед началом лечения имеют больший риск суицидальных мыслей или суицидальных поступков и должны тщательно наблюдаться во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых испытаний антидепрессантов с участи­ем взрослых пациентов с психиатрическими нарушениями продемонстрировал наличие по­вышенного риска суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет, получающих антиде­прессанты, по сравнению с группой плацебо.

Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск, должно сопро­вождать лекарственную терапию особенно на ранних ее стадиях и после изменений дозы. Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суици­дальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультаци­ей к врачу при появлении таких симптомов.

Необходимо соблюдать осторожность при применении амитриптилина у пациентов, получа­ющих ингибиторы или индукторы изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450. Препарат содержит лактозу. Пациентам с редкими врожденными состояниями, сопровождающимися непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозно-галактозной мальабсорбци­ей, не следует принимать это лекарственное средство.

Амитриптилин не следуем назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за недоста­точности данных об эффективности и безопасности ТЦА у этой группы пациентов.

Применение амитриптилина у пациентов всех возрастных групп связано с риском возникно­вения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

В период лечения в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз или гипрокалиемия, в связи с этим рекомендуется контроль переферической крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и тонзиллита; при длительной тера­пии - контроль функций сердечно-сосудистой системы (ССС) и печени. У пожилых пациен­тов и пациентов с заболеваниями ССС следует контролировать частоту сердечных сокраще­ний, АД, электрокардиограмму (ЭКГ). На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента S-Т, расширение комплекса QRS).

Во время пострегистрационого наблюдения были зарегистрированы случаи удлинения интер­вала QT и аритмии. Следует соблюдать осторожность у пациентов с выраженной брадикарди­ей, некомпенсированной сердечной недостаточностью. А так же у пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые могут увеличить интервал QT. Как известно элек­тролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия), являются состояния­ми, которые могут повысить риск развития аритмий.

При применении высоких доз возможно развитие нарушений ритма сердца и тяжелого сни­жения артериального давления. У пациентов, страдающих заболеваниями сердца, эти явления могут возникнуть при назначении обычной дозы.

При развитии маниакального состояния амитриптилин должен быть отменен.

Гипергликемия/Сахарный диабет

Эпидемиологические исследования выявили повышенный риск развития сахарного диабета у пациентов с депрессией, получающих ТЦА. Таким образом, пациенты с установленным диа­гнозом сахарного диабета или факторами риска развития сахарного диабета, принимающие амитриптилин, должны проходить соответствующее обследование с определением содержа­ния глюкозы в крови.

У пациентов с сахарным диабетом лечение амитриптилином может изменять действие инсу­лина и концентрацию глюкозы в крови, поэтому может потребоваться корректировка дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Применение анестетиков во время курса лечения три/тетрациклическими антидепрессантами может увеличить риск возникновения аритмии и снижения артериального давления. Следует по возможности прекратить прием амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. В случае необходимости неотложного хирургического вмешательства анесте­зиолог должен быть предупрежден о лечении пациента препаратом.

В период лечения следует исключить употребление алкоголя.

После длительного применения резкое прекращение терапии у некоторых пациентов может привести к возникновению синдрома «отмены». Чтобы избежать его возникновения, реко­мендуется постепенная отмена амитриптилина в течение нескольких недель.

Лечение амитриптилином в пожилом возрасте должно проходить под тщательным контролем, с применением минимальных доз препарата и постепенным их повышением, во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений.

У пациентом, применяющих контактные линзы, снижение образования слезы и накопление слизистого секрета, вследствие м-холиноблокируюшего действия ТЦА, может привести к по­вреждению эпителия роговицы. Вследствие антихолинергического эффекта амитриптилина возможен приступ повышения внутриглазного давления. Сухость слизистой оболочки поло­сти рта может привести к возникновению изменений на ее поверхности, воспалительным ре­акциям. ощущению жжения и кариесу. Рекомендуется регулярное посещение стоматолога. При применении ТЦА и сочетании с другими серотонинергическими препаратами возможно возникновение серотонинового синдрома. Вызываемый избытком серотонина синдром может принести к летальному исходу и включает в себя следующие симптомы: нервно-мышечное возбуждение (подергивание мышц, гиперрефлексия, миоклонус, ригидность), вегетативные изменения (гипертермия, тахикардия, изменение артериального давления, повышенное пото­отделение, гиперемия кожных покровов, расширенные зрачки, диарея), изменения психиче­ского состояния (беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, кома).

Вследствие приема амитриптилина возможно развитие агранулоцитоза.

Амитриптилин должен использоваться с особой осторожностью у пациентов с судорожными расстройствами и эпилепсией в анамнезе, поскольку амитриптилин снижает порог судорожной готовности, что может привести к снижению эффективности лечения антиэпилептическими препаратами. Эта группа пациентов имеет повышенный риск развития судорожных припадков на фоне применения амитриптилина.

Эпидемиологические исследования, включающие пациентов в возрасте старше 50 лет, продемонстрировали повышенный риск развития переломов у лиц, принимающих СИОЗ и ТЦА. Механизм, приводящий к повышению риска переломов, неизвестен.

Перед началом лечения амитриптилином пациенту необходимо провести коррекцию гипокалиемии.

Отменять амитриптилин следует постепенно, так как при внезапном прекращении приема после длительного лечения, особенно в высоких дозах, возможно развитие синдрома «отмены». Вследствие м-холиноблокирующего действия амитриптилина возможен приступ првышения внутриглазного давления, а также возможно снижение слезоотделения и относительное уве­личение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Описан случай летальной аритмии, возникший через 56 часов после передозировки амит­риптилина.

Во время приема амитриптилина запрещается вождение транспортных средств, а также об­служивание механизмов и выполнение других видов работ, требующих повышенной концен­трации внимания, быстроты психомоторных реакций и точных движений.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 50 таблеток в банку полимерную из полиэтилена низкого давления с крышкой навинчива­емой из полиэтилена низкого или высокого давления или крышкой натягиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена низкого или высокого давления и амортизатором (или без него) или в банку полимерную из полипропилена или полиэтилена низкого или высокого дав­ления, или смеси полиэтилена высокого, низкого давления и полипропилена с крышкой натя­гиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена высокого давления или смеси поли­этилена высокого, низкого давления и полипропилена и амортизатором (или без него).

По 5 контурных ячейковых упаковок или каждую банку вместе с инструкцией по примене­нию помещают в пачку.

В защищенном от света месте при температуре от 15 до 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не применять по истечении срока годности.