Бупивакаин Спинал Хэви (Bupivacaine Spinal Heavy)

1 мл раствора содержит:

действующее вещество: бупивакаина гидрохлорида моногидрат - 5,28 мг, в пересчете на бупивакаина гидрохлорид - 5,0 мг;

вспомогательные вещества: декстрозы моногидрат - 80,0 мг, в пересчете на декстрозу без­водную - 72,70 мг, натрия гидроксида раствор 2 М и/или хлористоводородной кислоты рас­твор 2 М до рН 4,0-6,0, вода для инъекций до 1 мл.

Прозрачный бесцветный раствор.

Бупивакаин - местный анестетик длительного действия амидного типа. Обратимо блоки­рует проведение импульса по нервному волокну, нарушая транспорт ионов натрия через натриевые каналы. Может оказывать аналогичный эффект в головном мозге и миокарде.

При интратекальном введении эффект наступает быстро, а его продолжительность варьи­рует от средней до длительной. Длительность эффекта зависит от дозы.

Относительная плотность при температуре 20 °С составляет 1,026 (что эквивалентно 1,021 при температуре 37 °С).

Раствор препарата гипербарический и на его распространение в субарахноидальном про­странстве влияет сила тяжести. Небольшой объем распределения в интратекальном про­странстве приводит к меньшей средней концентрации и уменьшению длительности эф­фекта препарата по сравнению с изобарическим раствором. При субарахноидальном введе­нии препаратов бупивакаина, содержащих декстрозу, анестезия более предсказуема, но ме­нее длительна, чем при введении препаратов бупивакаина, не содержащих декстрозу.

Бупивакаин имеет показатель рКа - 8,2, коэффициент разделения - 346 (при температуре 25 °С в среде н-октанол/фосфатный буфер рН 7,4).

Бупивакаин хорошо растворим в липидах с коэффициентом распределения между маслом и водой, равным 27,5.

Бупивакаин полностью абсорбируется в кровь из субарахноидального пространства; абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения для двух фаз составляет 50 и 400 минут, соответственно. Медленная элиминация бупивакаина определяется нали­чием медленной фазы абсорбции, что объясняет его более длительный период полувыведе­ния (Т%) после субарахноидального введения по сравнению с внутривенным введением.

Концентрация бупивакаина в плазме крови после интратекальной блокады ниже по сравне­нию с другими видами регионарной анестезии, так как для интратекальной анестезии тре­буются меньшие дозы препарата. В целом, увеличение максимальной концентрации препа­рата в плазме крови составляет около 0,4 мкг/мл на каждые введенные 100 мг бупивакаина. Это означает, что доза 20 мг создает концентрацию в плазме крови приблизительно 0,1 мкг/мл.

Равновесный объем распределения бупивакаина составляет 73 л, коэффициент печеночной экстракции - около 0,4, общий плазменный клиренс - 0,58 л/мин, период полувыведения из плазмы крови - 2,7 часа. Период полувыведения у новорожденных по сравнению со взрос­лыми может быть длиннее - до 8 часов. У детей старше трех месяцев период полувыведения равен таковому у взрослых.

Связь с белками плазмы составляет 96 %, главным образом, с ai-кислыми гликопротеинами плазмы. После крупных операций концентрация этого белка может быть повышена, что может обуславливать более высокую общую концентрацию бупивакаина в плазме. Свобод­ная фракция бупивакаина не изменяется, поэтому потенциально токсическая плазменная концентрация хорошо переносится.

Бупивакаин проникает через плаценту, концентрация несвязанного бупивакаина у плода равна материнской. Ввиду более низкой связи с белками плазмы, у плода общая плазменная концентрация ниже.

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, главным образом, путем арома­тического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до 2,6-пипеколоксилидина (РРК). Обе реакции происходят с участием ферментов цитохрома Р4503А4. Около 1 % бупивакаина экскретируется с мочой в неизменном виде в течение суток после введения, и приблизительно 5 % - в виде РРК. Концентрация РРК и 4-гидрокси- бупивакаина в плазме во время и после продленного введения бупивакаина низкая по отно­шению к введенной дозе препарата.

Таким образом, клиренс зависит от печеночного кровотока и активности метаболизирую­щих ферментов.

Интратекальная спинальная анестезия у взрослых и детей любого возраста.

• Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или к другим местным анестетикам амидного типа.
• Препарат не следует вводить в воспаленные или инфицированные участки.

Следует принять во внимание общие противопоказания к проведению интратекальной анестезии:

• острые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), такие как менингит, по­лиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенера­ция спинного мозга вследствие злокачественной анемии и опухолей головного и спинного мозга;
• повышенное внутричерепное давление;
• сужение спинномозгового канала и активные заболевания позвоночника (например, спондилит, туберкулез, опухоль, туберкулез позвоночника) или недавняя травма (например, перелом) позвоночника;
• септицемия;
• гнойничковое поражение кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции;
• кардиогенный или гиповолемический шок;
• нарушение свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия.

• У пациентов пожилого возраста;
• общее тяжелое состояние: у пациентов с ацидозом или гипоксией существует повы­шенный риск развития тяжелых токсических реакций со стороны ЦНС и сердечно­сосудистой системы;
• частичная или полная АВ-блокада, ввиду угнетения местными анестетиками прово­димости миокарда;
• нарушение функции печени и почек тяжелой степени;
• женщины на поздних сроках беременности;
• гиповолемия, из-за риска развития внезапной и тяжелой гипотензии, независимо от используемого местного анестетика. Гипотензия после интратекальной анестезии чаще встречается у взрослых, чем у детей в возрасте до 8 лет;
• совместное применение с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодарон), требующие пристального наблюдения и контроля ЭКГ, ввиду потенци­рования сердечных эффектов;
• совместное применение с другими местными анестетиками или с препаратами, име­ющими структурное сходство с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин, мексилетин).

Беременность

При применении препарата в целях акушерской анальгезии крайне важно, чтобы пациентка находилась в положении лежа на боку или была наклонена латерально во избежание ок­клюзии полой вены, которая может привести к развитию у матери артериальной гипотензии и ацидоза.

Следует отметить, что у пациенток на поздних сроках беременности рекомендуется исполь­зовать уменьшенные дозы препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Период грудного вскармливания

Препарат Бупивакаин Спинал Хэви можно применять во время грудного вскармливания.

Бупивакаин проникает в грудное молоко в

щих опасности для ребенка при применении препарата в терапевтических дозах.

Препарат Бупивакаин Спинал Хэви должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии.

Дозы, приведенные ниже, являются ориентировочными для взрослых пациентов. Дозу сле­дует корректировать индивидуально для каждого конкретного пациента.

У пациентов пожилого возраста и женщин на поздних сроках беременности следует ис­пользовать препарат в уменьшенной дозе. Рекомендуемая доза у беременных 2-2,5 мл (10­12,5 мг) бупивакаина гидрохлорида.

Рекомендуемые дозы препарата Бупивакаин Спинал Хэви у взрослых

В настоящее время нет опыта клинического применения доз выше 20 мг.

Следует вводить спинальную инъекцию только после точного определения субарахнои­дального пространства путем люмбальной пункции (прозрачная спинномозговая жидкость вытекает из иглы для спинальной анестезии или наблюдается при аспирации). В случае не­удачной анестезии другая попытка ввести лекарственных препарат может быть предпри­нята только в случае его введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое интратекальное распределение лекарственного пре­парата, которое может быть исправлено изменением положения пациента.

Новорожденные, младенцы и дети с массой тела до 40 кг

Препарат Бупивакаин Спинал Хэви может применяться у детей. У новорожденных и мла­денцев объем спинномозговой жидкости относительно большой, поэтому им требуется бо­лее высокая доза в расчете на кг массы тела, чем взрослым, для достижения аналогичного уровня блокады.

Регионарная анестезия у детей должна проводиться врачом, имеющим опыт использования данного вида анестезии у пациентов данной популяции.

Дозы, указанные в таблице, являются ориентировочными для пациентов детского возраста; наблюдались индивидуальные отклонения. В стандартных руководствах приведена инфор­мация о факторах, влияющих на различные техники блокады и индивидуальные потребно­сти пациентов. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии.

Рекомендуемые дозы препарата Бупивакаин Спинал Хэви для новорожденных, младенцев и детей до 40 кг

Распределение препарата Бупивакаин Спинал Хэви во время анестезии зависит от несколь­ких факторов, в том числе от объема раствора и положения пациента во время и после вве­дения лекарственного средства.

При введении 3 мл препарата Бупивакаин Спинал Хэви пациенту в межпозвоночное про­странство L3-L4 в положении сидя анестезия, как правило, распространяется до спинальных сегментов Т7-Т10. При введении препарата пациенту, находящемуся в горизонтальном по­ложении лежа на животе, с последующим переворотом пациента на спину блокада распро­страняется до спинальных сегментов Т4-Т7. Следует понимать, что степень спинальной ане­стезии, достигнутая после введения какого-либо местного анестетика, у конкретного паци­ента может быть непредсказуемой. Рекомендуемая область введения - ниже L3.

Побочные реакции на препарат Бупивакаин Спинал Хэви аналогичны побочным реакциям, возникающим при интратекальном введении других местных анестетиков длительного дей­ствия.

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, сложно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с потерей спинномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).

Информация о симптомах и лечении острой системной токсичности приведена в разделе «Передозировка».

Частота нежелательных реакций классифицируется в соответствии с системно-органными классами следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1 000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (нельзя оценить на основании имеющихся данных).

Дети

У детей отмечаются такие же побочные реакции, как у взрослых пациентов, однако выяв­ление ранних проявлений токсичности местных анестетиков у детей может быть затруд­нено, если спинальная анестезия проводится на фоне седации или общей анестезии.

Симптомы

Артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия, нарушение функции ЦНС.

Острая системная токсичность

Маловероятно, что использование лекарственного препарата Бупивакаин Спинал Хэви в соответствии с рекомендациями приведет к возникновению концентрации препарата в крови, достаточной для развития системной токсичности. Системная токсичность редко наблюдается при спинальной анестезии, однако может развиться после случайного внутри­сосудистого введения. В случае одновременного применения с другими местными анесте­тиками токсические эффекты могут быть аддитивны и могут вызвать развитие системной токсичности. Системные нежелательные реакции характеризуются онемением языка, предобморочным состоянием, головокружением и тремором с последующими судорогами и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечение

При появлении признаков острой системной токсичности или тотального спинального блока необходимо немедленно прекратить введение местных анестетиков, купировать неврологические нарушения (судороги, угнетение ЦНС), обеспечивая адекватную вентиля­цию легких (свободные дыхательные пути, кислород при необходимости посредством ин­тубации и контролируемого дыхания) и используя противосудорожные препараты.

В случае остановки сердца следует немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации. Оптимальная оксигенация, вентиляция и поддержание кровообращения, а также лече­ние ацидоза имеют жизненно важное значение.

Если возникает сердечно-сосудистая депрессия (гипотензия, брадикардия), следует рас­смотреть возможность внутривенного введения жидкостей, вазопрессорных препаратов и/или инотропных средств. Дозы препаратов, назначаемых детям, должны соответствовать их возрасту и весу.

Дети

Нежелательные лекарственные реакции у детей схожи с таковыми у взрослых пациентов. Тем не менее, у детей ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков мо­гут с трудом поддаваться распознаванию, если ребенок находится под общей анестезией или под действием препаратов, вызывающих седацию.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестети­ками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса, из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта.

Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (напри­мер, амиодароном) не изучалось в специальных исследованиях взаимодействия, однако ре­комендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. также раздел «Особые указания»).

Несовместимость

Не рекомендуется смешивать растворы для интратекальной анестезии с другими препара­тами.

Интратекальная анестезия должна проводиться только врачом, имеющим опыт проведения регионарной анестезии, или под контролем опытного специалиста, обладающего необхо­димыми знаниями и опытом.

Местная анестезия должна проводиться в соответствующим образом оборудованной и укомплектованной персоналом операционной при доступности к немедленному использо­ванию лекарственных препаратов и медицинского оборудования, необходимых для прове­дения мониторинга и реанимационных мероприятий. Персонал, проводящий анестезию, должен быть соответствующим образом подготовлен и обучен диагностике и лечению воз­можных побочных эффектов, системных токсических реакций или других возможных осложнений (см. раздел «Передозировка»).

После введения местного анестетика необходимо тщательно и непрерывно контролировать жизненно важные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также сле­дить за состоянием сознания пациента, поскольку симпатическая блокада, возникающая во время спинальной анестезии, может привести к расширению периферических сосудов и ар­териальной гипотензии. Также следует тщательно следить за уровнем анестезии, поскольку во время выполнения спинальных процедур он не всегда предсказуем.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его исполь­зование для местной анестезии приводит к высокой концентрации препарата в крови. Осо­бенно это может проявиться в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в хорошо кровоснабжаемую область. Развитию системной токсичности со сто­роны сердечно-сосудистой системы обычно предшествует появление симптомов токсично­сти со стороны центральной нервной системы. У пациентов, находящихся под сильным се­дативным действием или общей анестезией, продромальные симптомы со стороны ЦНС могут отсутствовать.

На фоне высокой системной концентрации бупивакаина были зафиксированы случаи вне­запного сердечно-сосудистого коллапса и смерти. При остановке сердца для достижения благоприятного исхода могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Совместное применение интратекальной анестезии с местными анестетиками может при­вести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких явлений может быть снижен, например, путем введения вазопрессорного препарата. При развитии гипотензии следует незамедлительно ввести внутривенно симпатомиметический препарат и повторять проце­дуру по мере необходимости. Тяжелая гипотензия может возникнуть в результате гипово­лемии из-за кровотечения или обезвоживания, или аортокавальной окклюзии у пациентов с массивным асцитом, большими опухолями брюшной полости или на поздних сроках бе­ременности. У пациентов с сердечной декомпенсацией следует избегать развития выражен­ной артериальной гипотензии.

У пациентов с гиповолемией любого происхождения во время интратекальной анестезии может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Интратекальная анестезия может вызвать межреберный паралич, а у пациентов с плевраль­ным выпотом может возникнуть затруднение дыхания. Септицемия может увеличить риск образования интраспинального абсцесса в послеоперационном периоде.

Перед применением интратекальной анестезии необходимо убедиться, что потенциальная польза для пациента превышает возможный риск.

Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся в плохом состоянии по причине преклонного возраста или в связи с наличием таких усугубляющих факторов, как частичная или полная блокада сердечной проводимости или прогрессирующая дисфункция печени или почек, хотя регионарная анестезия может являться предпочтительным выбором при проведении операций для данных групп пациентов.

Пациенты, принимающие антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон), нуждаются в тщательном наблюдении и мониторинге ЭКГ из-за возможного развития ад­дитивных эффектов со стороны сердца (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарствен­ными препаратами»).

Редкой, хотя и тяжелой нежелательной реакцией, которая может развиться при спинальной анестезии, является высокая или полная спинальная блокада, приводящая к угнетению сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение сердечно-сосудистой системы может быть вызвано обширной симпатической блокадой, которая может привести к выраженной артериальной гипотензии, брадикардии и даже остановке сердца. Блокада иннервации дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, может вызвать угнетение дыхания.

У пациентов пожилого возраста и пациенток на поздних стадиях беременности существует повышенный риск развития высокой или полной спинальной блокады. По этой причине у таких пациентов рекомендуется применять уменьшенные дозы препарата.

Принято считать, что интратекальная анестезия не приводит к ухудшению состояния при таких заболеваниях, как рассеянный склероз, гемиплегия и нервно-мышечные расстрой­ства, однако у пациентов с подобными заболеваниями препарат необходимо применять с осторожностью. Считается, что интратекальная анестезия не оказывает негативного влия­ния на неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, гемиплегия, парапле­гия и нервно-мышечные расстройства, но требует осторожности при применении в таких случаях. Перед проведением интратекальной анестезии необходимо убедиться, что потен­циальная польза для пациента превышает возможный риск.

В зависимости от дозы и способа применения, бупивакаин может оказывать транзиторное влияние на двигательную функцию и координацию.

По 4 мл препарата в ампулы из прозрачного бесцветного стекла 1-го гидролитического класса или из нейтрального стекла марки НС-3 с цветной точкой излома и насечкой или цветным кольцом излома.

По 5 ампул помещают в контурную пластиковую упаковку (поддон) из пленки поливинил­хлоридной или из пленки полиэтилентерефталатной.

По 1 или 2 контурные пластиковые упаковки (поддона) с ампулами вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.