Вакцинопрофилактика аногенитальных кондилом в мире и в Московской области

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 2-3. С. 14-23.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире ре­гистрируется более 42 млн слу­чаев аногенитальных кондилом (АК). Вызывает появление АК вирус папилломы человека (ВПЧ) 6-го и 11-го типов. Данные штаммы возбудителя относятся к ВПЧ низ­кого уровня онкогенности, и в 90% случаев АК находят именно их. С каждым днем актуальность проблемы распространения АК возрастает, что связывают с увеличе­нием количества незащищенных половых актов. Нередко к заболеванию относятся недостаточно серьезно и оставляют без должного внимания, что может привести к осложнениям. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными АК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из их числа выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) различ­ной степени тяжести (Grinberg G., Spitzer М. и соавт., 1990). Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей многих стран ввиду способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины.

АК (венерические бородавки, генитальные кондиломы, в англоязычной литера­туре - Genital warts) передаются половым путем, и в последние десятилетия отмеча­ется значительный рост заболеваемости в различных странах [1].

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, частота АК, по данным Минздрава России, в 2001 г. составляла 26, в 2009 г. - 34,4, в 2012 г. -25,9, а в 2015 г. - 21,2 на 100 тыс. насе­ления (рис. 1) [2].

В Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин в возрасте 22-29 лет составила 462 и 345 на 100 тыс. населе­ния соответственно [3], в Англии (2000) у женщин 20 и 24 лет - 715 и 699 на 100 тыс. соответственно. В Швеции, к примеру, еже­годно выписывают более 60 тыс. упаковок подофилина и 15 тыс. - имиквимода для топического лечения кондилом [4].

АК оказывают выраженное влияние на качество жизни женщин. Так, у таких паци­енток нередко отмечаются страх заболеть раком, снижение самооценки, боли, зуд, дизурия, диспареуния, снижение и потеря работоспособности. У женщин меняется стиль жизни, при этом 13% отказываются от сексуальных контактов [5].

В многочисленных работах показано, что клинические проявления папиллома-вирусной инфекции сопровождаются, как правило, изменениями системного и ло­кального иммунитета, предрасполагаю­щими к активизации вируса.

В настоящее время накоплен научный опыт, подтверждающий факт развития рака полового члена (5%) у мужчин и рака влагалища (9,3%) у женщин, в анамнезе у которых был ВПЧ 6-го и 11-го типов. К такому выводу привели регистровое исследование более 50 тыс. пациентов в Дании, а также около 11 тыс. пациентов в Швеции в течение 30 и 13 лет соответс­твенно (рис. 2). Стоит отметить также, что не у всех пациентов, инфицированных ВПЧ, развивается клиническая картина АК, а в дальнейшем и онкопроцесс, что до­полнительно говорит о связи заболевания с состоянием иммунной системы [6], что требует персонифицированного подхода к каждому пациенту.

Выделяют несколько клинических разно­видностей аногенитальных бородавок:

- остроконечные кондиломы - пальце­образные выпячивания на поверх­ности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный "пестрый" и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на коже внутреннего листка крайней плоти и головки поло­вого члена у мужчин, в области наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки у женщин, а также паховой области, промежности и анальной области у лиц обоего пола;

- бородавки в виде папул - папулез­ные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии кожи на­ружных половых органов, лобка, про­межности и перианальной области;

- поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные и красно­вато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;

- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой барха­тистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой обо­лочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричнево-черный;

- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Выбор метода лечения кондилом аногенитальной области зависит от морфоло­гии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, наличия беременности и опыта врача. Целью лече­ния являются деструкция аногенитальных бородавок, предупреждение развития ос­ложнений, уменьшение числа рецидивов и улучшение качества жизни пациентов. Стоимость лечения АК высока, эффек­тивность лечения порой неполная. В на­стоящее время эффективность методов лечения АК, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60-80% [7]. Рецидивы у 25-50% подростков возни­кают в течение первых месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реак­тивацией вируса. Для примера, стоимость лечения в США ежегодно составляет 176,4 млн долларов США [8]. Лечение АК, как и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), следует прово­дить обоим половым партнерам, причем в период его проведения им следует соб­людать половой покой.

В настоящее время в практическую деятельность специалистов внедряется новый метод монополярной высокочастот­ной хирургии - аргоноплазменная абляция, при которой энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ио­низированного газа аргона.

Первым этапом тактических действий врача при обнаружении АК являются оценка локализации и площади пора­жения, клинико-лабораторное обследова­ние, куда входят:

- расширенная кольпоскопия;

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эноцервикса;

- микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища;

- бактериоскопическое исследование микрофлоры половых путей;

- обследование на ИППП, в том числе ВПЧ.

Учитывая распространенность и тен­денцию к росту заболеваемости, сегодня специалисты все чаще используют про­филактику АК. В целом в мире для профи­лактики ВПЧ зарегистрированы 3 вакцины. Для первичной специфической профилак­тики АК используются вакцины, содержа­щие антигены ВПЧ 6 и 11 типов. Вакцины получены с использованием рекомбинантной технологии из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки об­разуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки. Эти вакцины не содержат ни живых биологических продуктов, ни ви­русных ДНК и, следовательно, не могут стать причиной инфицирования. Курс вак­цинации рекомендуется провести еще до начала сексуальной активности, т.е. до того, когда подростки могут подвергнуться воздействию ВПЧ [9], однако вакцинация эффективна и в старшем возрасте. Со­гласно рекомендациям экспертов ВОЗ, ос­новной целевой группой для проведения иммунизации против папилломавирусной инфекции должны стать девочки от 9-10 лет до 13 лет. Классическая схема вакци­нации - 0-2-6 мес, однако в настоящее время инструкция допускает использо­вание укороченной схемы - 0-1-4 мес. В 2014 г. в ЕС была одобрена альтернатив­ная схема двудозовой вакцинации детей в возрасте 9-13 лет (0-6 мес), обуслов­ленная наблюдаемым у лиц младшего возраста более высоким иммунным от­ветом на четырехвалентную вакцину по сравнению с более старшими лицами. При этом введение третьей дозы вакцины необходимо, если вторая доза вводится менее чем через 6 мес после введения первой дозы.

Результаты эффективности вакцинации от ВПЧ и рака шейки матки: краткосроч­ные ранние - снижение распространен­ности заражения типами ВПЧ, входящими в состав вакцин, и снижение частоты воз­никновения АК (для четырехвалентной вакцины), промежуточные - снижение частоты предраковых поражений шейки матки, вульвы и влагалища, долгосрочные индикаторы эффективности - снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированными раками. Снижение заболеваемости раком шейки матки, вульвы и влагалища, а также анальным раком возможно оценить через 15-20 лет после начала вакцинопрофилактики.

Важное значение в оценке эффектив­ности вакцинопрофилактики имеет охват вакцинацией.

По данным клинических исследований, эффективность четырехвалентной вак­цины против ВПЧ у женщин в возрасте от 16 до 26 лет в отношении профилактики рака и диспластических состояний шейки матки, вульвы, влагалища, а также АК со­ставила 98-100%. У женщин в возрасте от 24 до 45 лет эффективность в отношении профилактики персистирующей инфекции, ЦВН любой степени или аногенитальных поражений, вызванных вакцинными штам­мами, составила 88,7% [10].

В Австралии после внедрения четы­рехвалентной вакцины против ВПЧ в программу массовой вакцинации (2004­2011 гг.) заболеваемость аногенитальными кондиломами уже за первые 4 года снизилась на 93% у девушек до 21 года и на 73% - у молодых женщин до 30 лет. Учитывая данные высокой эффективности вакцинации, было при­нято решение о расширении программы с учетом включения мальчиков [11]. После проведения моделирующих иссле­дований в Австралии в 2013 г. была внед­рена программа вакцинации мальчиков в возрасте 12-13 лет четырехвалентной вакциной против ВПЧ, результатом ко­торой может стать полная ликвидация остроконечных кондилом в Австралии к 2060 г. [14].

В настоящее время в Национальный календарь прививок по вакцинации про­тив ВПЧ в 6 странах мира (США, Авс­трия, Австралия, Нидерланды, Ирландия, Канада) входят мальчики. Кроме высо­кой эффективности против кондилом у вакцинированных девушек, получив­ших по 3 дозы четырехвалентной вакцины против ВПЧ (n=21 151), риск воз­никновения тяжелых неоплазий шейки матки оказался достоверно (на 39%) ниже в сравнении с непривитыми [12]. В ходе другого ретроспективного когортного ис­следования женщин в возрасте 11-27 лет в период с 2007 по 2011 г. в штате Квинс­ленд, Австралия (n=108 353), было вы­явлено, что прохождение полного курса трехдозовой вакцинации четырехвалент­ной вакциной против ВПЧ (по сравнению с результатами в контрольной группе невакцинированных пациенток) обес­печивало защиту от ЦВН 2/3 на уровне 46% [13].

По данным проведенного в Швеции популяционного когортного исследования с участием почти 2,21 млн девочек и жен­щин в возрасте 10-44 лет, проживающих в Швеции с 2006 г. по 2010 г., эффек­тивность четырехвалентной вакцины про­тив ВПЧ в отношении снижения частоты возникновения остроконечных конди­лом составила 76% у тех, кто получил по 3 дозы вакцины до достижения 20-летнего возраста [15].

В Германии после начала в 2007 г. вак­цинации против ВПЧ (девочек в возрасте 12-17 лет) было отмечено 23% снижение частоты возникновения остроконеч­ных кондилом у девушек в возрасте 15-19 лет [17].

На данный момент опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах: снижение заболе­ваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).

Первые результаты вакцинации были получены и в России. С 2008 г. Москов­ская область стала одним из первых реги­онов Российской Федерации по проведе­нию масштабного проекта по иммуни­зации против рака шейки матки, где была принята областная программа "Вакцинопрофилактика онкологических заболе­ваний, вызываемых вирусом папилломы человека". В 2008-2015 гг. в 27 субъектах РФ (Московская область, Москва, Яро­славль, Новосибирск, Смоленск, Саха­линская область, Свердловская область, Пермский край и др.) была проведена вакцинация против от рака шейки матки и ВПЧ около 160 тыс. пациенток. Врачи разных специальностей в России, в том числе акушеры-гинекологи, детские ги­некологи, педиатры, иммунологи, аллер­гологи, онкологи, активно поддерживают вакцинальную профилактику ВПЧ-инфекции, что отражено в федеральных клинических рекомендациях, которые из­даны в 2016 г. [18]. Число привитых де­вочек-подростков в возрасте 12-13 лет в Московской области превышает на сегодняшний день 19 тыс. и является наибольшим опытом такой вакцинации в РФ. В 2015 г. согласно приказу Минздрава Московской области к этой когорте присоединились девушки в воз­расте до 17 лет. Охвачено вакцинацией 18 муниципальных районов МО (Любе­рецкий, Ленинский, Наро-Фоминский, Раменский, Красногорский, Ногинский, Одинцовский, Воскресенский, Мытищи, Клин, Коломна, г/о Железнодорожный, Подольск, Дубна, Зарайск, Луховицы, Серпухов, Долгопрудный).

До начала вакцинации в регионе была проведена и в течение всего времени не останавливалась организационная ра­бота, направленная на повышение ин­формированности специалистов, населе­ния, органов образования. Неоднократно проводились семинары и конференции для врачей смежных специальностей (аку­шеры-гинекологи, детские гинекологи, пе­диатры, иммунологи, дерматовенерологи), выездные совещания с работниками орга­нов образования и здравоохранения. Ор­ганизовывались родительские собрания в школах, где предоставлялась под­робная информация для родителей и учителей. Была открыта горячая теле­фонная линия, куда желающие могли позвонить и получить всю имеющуюся информацию по данному вопросу. Ак­тивизирована работа средств массовой информации в районах. В целом прове­денные мероприятия позитивно сказа­лись на иммунизации и принесли свои плоды.

По данным статистических отчетов, в районах Московской области, где про­водилась вакцинальная программа, за период 2009-2015 гг. отметилась поло­жительная тенденция по снижению за­болеваемости АК у девочек. По данным ежегодных статистических отчетов гинеко­логов детей и подростков, заболеваемость в этих районах снизилась за соответс­твующий период с 14,2 до 6,1 на 100 тыс. девочек соответствующего возраста (табл. 3).

Так как важным моментом является охват вакцинацией, то стоит отметить, что в районах, где охват составил 80% и более, отмечалось заметное снижение заболева­емости АК, в отличие от районов, где охват был менее 30% или где вакцинация не про­водилась, снижение заболеваемости было менее заметным или вовсе отсутствовало (рис. 3).

В заключение следует отметить, что применение профилактических вакцин против ВПЧ в настоящее время являетсяне только эффективным методом борьбы с онкологическими заболеваниями реп­родуктивной системы, но и одним из на­иболее эффективных методов борьбы с заболеваемостью аногенитальными кон­диломами, что доказано многочислен­ными исследованиями во всем мире. Од­нако для ее эффективности необходимо дополнительное проведение организа­ционных мероприятий, направленных на улучшение информированности населе­ния и специалистов о проблеме, целью чего является повышение охвата вакцина­цией. Проведение плановой иммунизации нацеленной когорты детей с достижением высокого уровня привитости наиболее эффективно и экономически обосновано для государства.

Сведения об авторах

Зароченцева Нина Викторовна

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук

Должность: ведущий научных сотрудник отделения гинекологической эндокринологии

Место работы: ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

e-mail: ninazar11@mail.ru

Белая Юлия Михайловна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: научный сотрудник поликлинического отделения, главный специалист Минздрава Московской области по детской гинекологии

Место работы: ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Почтовый адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а

Телефон: (495) 624-50-12

e-mail: belajay@yandex.ru