Вакцинопрофилактика аногенитальных кондилом в мире и в Московской области

Зароченцева Н. В., Белая Ю. М.
ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"
Торговые названия:
МКБ-10:

I.A50-A64.A63.0     Аногенитальные (венерические) бородавки

I.B95-B97.B97.7     Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках

II.C15-C26.C21     Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала

II.C51-C58.C51     Злокачественное новообразование вульвы

II.C51-C58.C53     Злокачественное новообразование шейки матки

XXI.Z20-Z29.Z24     Необходимость иммунизации против одной определенной вирусной болезни

В статье представлены последние данные о распространенности аногенитальных кондилом в мире, о методах их лечения, а также о современных методах профилактики папилломавирусной инфекции. В Московской области накоплен наибольший опыт в Российской Федерации по вакцинации девочек-подростков, опубликованы первые ранние результаты вакцинации - снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек.
вакцинация против вируса папилломы человека, девочки, аногенитальные кондиломы

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 2-3. С. 14-23.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире ре­гистрируется более 42 млн слу­чаев аногенитальных кондилом (АК). Вызывает появление АК вирус папилломы человека (ВПЧ) 6-го и 11-го типов. Данные штаммы возбудителя относятся к ВПЧ низ­кого уровня онкогенности, и в 90% случаев АК находят именно их. С каждым днем актуальность проблемы распространения АК возрастает, что связывают с увеличе­нием количества незащищенных половых актов. Нередко к заболеванию относятся недостаточно серьезно и оставляют без должного внимания, что может привести к осложнениям. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными АК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из их числа выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) различ­ной степени тяжести (Grinberg G., Spitzer М. и соавт., 1990). Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей многих стран ввиду способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины.

АК (венерические бородавки, генитальные кондиломы, в англоязычной литера­туре - Genital warts) передаются половым путем, и в последние десятилетия отмеча­ется значительный рост заболеваемости в различных странах [1].

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, частота АК, по данным Минздрава России, в 2001 г. составляла 26, в 2009 г. - 34,4, в 2012 г. -25,9, а в 2015 г. - 21,2 на 100 тыс. насе­ления (рис. 1) [2].

В Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин в возрасте 22-29 лет составила 462 и 345 на 100 тыс. населе­ния соответственно [3], в Англии (2000) у женщин 20 и 24 лет - 715 и 699 на 100 тыс. соответственно. В Швеции, к примеру, еже­годно выписывают более 60 тыс. упаковок подофилина и 15 тыс. - имиквимода для топического лечения кондилом [4].

АК оказывают выраженное влияние на качество жизни женщин. Так, у таких паци­енток нередко отмечаются страх заболеть раком, снижение самооценки, боли, зуд, дизурия, диспареуния, снижение и потеря работоспособности. У женщин меняется стиль жизни, при этом 13% отказываются от сексуальных контактов [5].

В многочисленных работах показано, что клинические проявления папиллома-вирусной инфекции сопровождаются, как правило, изменениями системного и ло­кального иммунитета, предрасполагаю­щими к активизации вируса.

В настоящее время накоплен научный опыт, подтверждающий факт развития рака полового члена (5%) у мужчин и рака влагалища (9,3%) у женщин, в анамнезе у которых был ВПЧ 6-го и 11-го типов. К такому выводу привели регистровое исследование более 50 тыс. пациентов в Дании, а также около 11 тыс. пациентов в Швеции в течение 30 и 13 лет соответс­твенно (рис. 2). Стоит отметить также, что не у всех пациентов, инфицированных ВПЧ, развивается клиническая картина АК, а в дальнейшем и онкопроцесс, что до­полнительно говорит о связи заболевания с состоянием иммунной системы [6], что требует персонифицированного подхода к каждому пациенту.

Выделяют несколько клинических разно­видностей аногенитальных бородавок:

- остроконечные кондиломы - пальце­образные выпячивания на поверх­ности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный "пестрый" и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на коже внутреннего листка крайней плоти и головки поло­вого члена у мужчин, в области наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки у женщин, а также паховой области, промежности и анальной области у лиц обоего пола;

- бородавки в виде папул - папулез­ные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии кожи на­ружных половых органов, лобка, про­межности и перианальной области;

- поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные и красно­вато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;

- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой барха­тистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой обо­лочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричнево-черный;

- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Выбор метода лечения кондилом аногенитальной области зависит от морфоло­гии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, наличия беременности и опыта врача. Целью лече­ния являются деструкция аногенитальных бородавок, предупреждение развития ос­ложнений, уменьшение числа рецидивов и улучшение качества жизни пациентов. Стоимость лечения АК высока, эффек­тивность лечения порой неполная. В на­стоящее время эффективность методов лечения АК, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60-80% [7]. Рецидивы у 25-50% подростков возни­кают в течение первых месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реак­тивацией вируса. Для примера, стоимость лечения в США ежегодно составляет 176,4 млн долларов США [8]. Лечение АК, как и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), следует прово­дить обоим половым партнерам, причем в период его проведения им следует соб­людать половой покой.

В настоящее время в практическую деятельность специалистов внедряется новый метод монополярной высокочастот­ной хирургии - аргоноплазменная абляция, при которой энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ио­низированного газа аргона.

Первым этапом тактических действий врача при обнаружении АК являются оценка локализации и площади пора­жения, клинико-лабораторное обследова­ние, куда входят:

- расширенная кольпоскопия;

- цитологическое исследование мазков с экзо- и эноцервикса;

- микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища;

- бактериоскопическое исследование микрофлоры половых путей;

- обследование на ИППП, в том числе ВПЧ.

Учитывая распространенность и тен­денцию к росту заболеваемости, сегодня специалисты все чаще используют про­филактику АК. В целом в мире для профи­лактики ВПЧ зарегистрированы 3 вакцины. Для первичной специфической профилак­тики АК используются вакцины, содержа­щие антигены ВПЧ 6 и 11 типов. Вакцины получены с использованием рекомбинантной технологии из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки об­разуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки. Эти вакцины не содержат ни живых биологических продуктов, ни ви­русных ДНК и, следовательно, не могут стать причиной инфицирования. Курс вак­цинации рекомендуется провести еще до начала сексуальной активности, т.е. до того, когда подростки могут подвергнуться воздействию ВПЧ [9], однако вакцинация эффективна и в старшем возрасте. Со­гласно рекомендациям экспертов ВОЗ, ос­новной целевой группой для проведения иммунизации против папилломавирусной инфекции должны стать девочки от 9-10 лет до 13 лет. Классическая схема вакци­нации - 0-2-6 мес, однако в настоящее время инструкция допускает использо­вание укороченной схемы - 0-1-4 мес. В 2014 г. в ЕС была одобрена альтернатив­ная схема двудозовой вакцинации детей в возрасте 9-13 лет (0-6 мес), обуслов­ленная наблюдаемым у лиц младшего возраста более высоким иммунным от­ветом на четырехвалентную вакцину по сравнению с более старшими лицами. При этом введение третьей дозы вакцины необходимо, если вторая доза вводится менее чем через 6 мес после введения первой дозы.

Результаты эффективности вакцинации от ВПЧ и рака шейки матки: краткосроч­ные ранние - снижение распространен­ности заражения типами ВПЧ, входящими в состав вакцин, и снижение частоты воз­никновения АК (для четырехвалентной вакцины), промежуточные - снижение частоты предраковых поражений шейки матки, вульвы и влагалища, долгосрочные индикаторы эффективности - снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированными раками. Снижение заболеваемости раком шейки матки, вульвы и влагалища, а также анальным раком возможно оценить через 15-20 лет после начала вакцинопрофилактики.

Важное значение в оценке эффектив­ности вакцинопрофилактики имеет охват вакцинацией.

По данным клинических исследований, эффективность четырехвалентной вак­цины против ВПЧ у женщин в возрасте от 16 до 26 лет в отношении профилактики рака и диспластических состояний шейки матки, вульвы, влагалища, а также АК со­ставила 98-100%. У женщин в возрасте от 24 до 45 лет эффективность в отношении профилактики персистирующей инфекции, ЦВН любой степени или аногенитальных поражений, вызванных вакцинными штам­мами, составила 88,7% [10].

В Австралии после внедрения четы­рехвалентной вакцины против ВПЧ в программу массовой вакцинации (2004­2011 гг.) заболеваемость аногенитальными кондиломами уже за первые 4 года снизилась на 93% у девушек до 21 года и на 73% - у молодых женщин до 30 лет. Учитывая данные высокой эффективности вакцинации, было при­нято решение о расширении программы с учетом включения мальчиков [11]. После проведения моделирующих иссле­дований в Австралии в 2013 г. была внед­рена программа вакцинации мальчиков в возрасте 12-13 лет четырехвалентной вакциной против ВПЧ, результатом ко­торой может стать полная ликвидация остроконечных кондилом в Австралии к 2060 г. [14].

В настоящее время в Национальный календарь прививок по вакцинации про­тив ВПЧ в 6 странах мира (США, Авс­трия, Австралия, Нидерланды, Ирландия, Канада) входят мальчики. Кроме высо­кой эффективности против кондилом у вакцинированных девушек, получив­ших по 3 дозы четырехвалентной вакцины против ВПЧ (n=21 151), риск воз­никновения тяжелых неоплазий шейки матки оказался достоверно (на 39%) ниже в сравнении с непривитыми [12]. В ходе другого ретроспективного когортного ис­следования женщин в возрасте 11-27 лет в период с 2007 по 2011 г. в штате Квинс­ленд, Австралия (n=108 353), было вы­явлено, что прохождение полного курса трехдозовой вакцинации четырехвалент­ной вакциной против ВПЧ (по сравнению с результатами в контрольной группе невакцинированных пациенток) обес­печивало защиту от ЦВН 2/3 на уровне 46% [13].

По данным проведенного в Швеции популяционного когортного исследования с участием почти 2,21 млн девочек и жен­щин в возрасте 10-44 лет, проживающих в Швеции с 2006 г. по 2010 г., эффек­тивность четырехвалентной вакцины про­тив ВПЧ в отношении снижения частоты возникновения остроконечных конди­лом составила 76% у тех, кто получил по 3 дозы вакцины до достижения 20-летнего возраста [15].

В Германии после начала в 2007 г. вак­цинации против ВПЧ (девочек в возрасте 12-17 лет) было отмечено 23% снижение частоты возникновения остроконеч­ных кондилом у девушек в возрасте 15-19 лет [17].

На данный момент опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах: снижение заболе­ваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).

Первые результаты вакцинации были получены и в России. С 2008 г. Москов­ская область стала одним из первых реги­онов Российской Федерации по проведе­нию масштабного проекта по иммуни­зации против рака шейки матки, где была принята областная программа "Вакцинопрофилактика онкологических заболе­ваний, вызываемых вирусом папилломы человека". В 2008-2015 гг. в 27 субъектах РФ (Московская область, Москва, Яро­славль, Новосибирск, Смоленск, Саха­линская область, Свердловская область, Пермский край и др.) была проведена вакцинация против от рака шейки матки и ВПЧ около 160 тыс. пациенток. Врачи разных специальностей в России, в том числе акушеры-гинекологи, детские ги­некологи, педиатры, иммунологи, аллер­гологи, онкологи, активно поддерживают вакцинальную профилактику ВПЧ-инфекции, что отражено в федеральных клинических рекомендациях, которые из­даны в 2016 г. [18]. Число привитых де­вочек-подростков в возрасте 12-13 лет в Московской области превышает на сегодняшний день 19 тыс. и является наибольшим опытом такой вакцинации в РФ. В 2015 г. согласно приказу Минздрава Московской области к этой когорте присоединились девушки в воз­расте до 17 лет. Охвачено вакцинацией 18 муниципальных районов МО (Любе­рецкий, Ленинский, Наро-Фоминский, Раменский, Красногорский, Ногинский, Одинцовский, Воскресенский, Мытищи, Клин, Коломна, г/о Железнодорожный, Подольск, Дубна, Зарайск, Луховицы, Серпухов, Долгопрудный).

До начала вакцинации в регионе была проведена и в течение всего времени не останавливалась организационная ра­бота, направленная на повышение ин­формированности специалистов, населе­ния, органов образования. Неоднократно проводились семинары и конференции для врачей смежных специальностей (аку­шеры-гинекологи, детские гинекологи, пе­диатры, иммунологи, дерматовенерологи), выездные совещания с работниками орга­нов образования и здравоохранения. Ор­ганизовывались родительские собрания в школах, где предоставлялась под­робная информация для родителей и учителей. Была открыта горячая теле­фонная линия, куда желающие могли позвонить и получить всю имеющуюся информацию по данному вопросу. Ак­тивизирована работа средств массовой информации в районах. В целом прове­денные мероприятия позитивно сказа­лись на иммунизации и принесли свои плоды.

По данным статистических отчетов, в районах Московской области, где про­водилась вакцинальная программа, за период 2009-2015 гг. отметилась поло­жительная тенденция по снижению за­болеваемости АК у девочек. По данным ежегодных статистических отчетов гинеко­логов детей и подростков, заболеваемость в этих районах снизилась за соответс­твующий период с 14,2 до 6,1 на 100 тыс. девочек соответствующего возраста (табл. 3).

Так как важным моментом является охват вакцинацией, то стоит отметить, что в районах, где охват составил 80% и более, отмечалось заметное снижение заболева­емости АК, в отличие от районов, где охват был менее 30% или где вакцинация не про­водилась, снижение заболеваемости было менее заметным или вовсе отсутствовало (рис. 3).

В заключение следует отметить, что применение профилактических вакцин против ВПЧ в настоящее время являетсяне только эффективным методом борьбы с онкологическими заболеваниями реп­родуктивной системы, но и одним из на­иболее эффективных методов борьбы с заболеваемостью аногенитальными кон­диломами, что доказано многочислен­ными исследованиями во всем мире. Од­нако для ее эффективности необходимо дополнительное проведение организа­ционных мероприятий, направленных на улучшение информированности населе­ния и специалистов о проблеме, целью чего является повышение охвата вакцина­цией. Проведение плановой иммунизации нацеленной когорты детей с достижением высокого уровня привитости наиболее эффективно и экономически обосновано для государства.

Сведения об авторах

Зароченцева Нина Викторовна

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук

Должность: ведущий научных сотрудник отделения гинекологической эндокринологии

Место работы: ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

e-mail: ninazar11@mail.ru

Белая Юлия Михайловна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: научный сотрудник поликлинического отделения, главный специалист Минздрава Московской области по детской гинекологии

Место работы: ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Почтовый адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а

Телефон: (495) 624-50-12

e-mail: belajay@yandex.ru

МНН:  
Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18)
ТН:  

I.A50-A64.A63.0     Аногенитальные (венерические) бородавки

I.B95-B97.B97.7     Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках

II.C15-C26.C21     Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала

II.C51-C58.C51     Злокачественное новообразование вульвы

II.C51-C58.C53     Злокачественное новообразование шейки матки

XXI.Z20-Z29.Z24     Необходимость иммунизации против одной определенной вирусной болезни

Литература

1. Jansen K., Shaw A. HPV clinical problems // Ann. Rev. Med. 2004. Vol. 55. Р. 319-331.

2. Александрова Г.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. и др. Статистические материалы: заболеваемость, ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. М., 2013. С. 119.

3. Dunne E. Strategies to monitor HPV vaccine impact in US. Abstracts, 25 HPV conference. Sweden, 2009.

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Introduc­tion of HPV vaccines in EU countries - an update. Stockholm: ECDC; 2012. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf. Accessed March 22, 2013.

5. Koutsky L. Monovalent HPV 16 vaccine // Am. J. Med. 1997. Vol. 102. Р. 3-8.

6. Ellen T. Chang et al. Cancer risk among patients with condylomata acuminata // Int. J. Canc. 2006. Vol. 119, Issue 4, Article first published online: 23 Mar 2006. Abstract. Full Article (HTML).

7. Allen A.L., Siegfried E.S. Whats new in human papillomavirus infection // Curr. Opin. Pediatr. 2000. Vol. 12. 365-369.

8. Chesson H., Blandford J., Gift T. The estimated direct medical cost of sexually transmitted diseases among Am youth, 2000 // Perspect. Sex. Reprod. Health. 2004; Vol. 36. Р. 11-19.

9. Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ. 2014, октябрь. Т. 43. С. 465-492. http://www.who.int/wer.

10. Giuliano A.R., Palefsky J.M., Goldstone S. Efficacy of quadriva­lent HPV vaccine against HPV infection and disease in males // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364 (5). 401-411.

11. Ali H., Donovan B., Wand H. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data // BMJ. 2013; Vol. 346. Р. 2032.

12. Gertig D.M., Brotherton J.M., Budd A.C. Impact of a popula­tion-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study // BMC Med. 2013. Vol. 11. Р. 227.

13. Crowe E., Pandeya N., Brotherton J.M. Effectiveness of quad­rivalent human papillomavirus vaccine for the prevention of cervical abnormalities: case-control study nested within a population based screening programme in Australia // BMJ. 2014. Vol. 348. Р. 1458.

14. Korostil I.A., Ali H., Guy R.J. Near elimination of genital warts in Australia predicted with extension of human papillomavirus vac­cination to males // Sex Trans Dis. 2013. Vol. 40 (11). Р. 833-835.

15. Leval A., Herweijer E., Ploner A. Quadrivalent human papilloma­virus vaccine effectiveness: a Swedish national cohort study // J. Natl. Cancer. Inst. 2013. Vol. 105 (7). Р. 469-474.

16. Clinical Effectiveness Group. Association for Geni­tourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases. National guideline for the manage­ment of anogenital warts 2007. (http://www.bashh.org/guidelines. Lastaccessed on 11.01.010). (date of access 15.03.17) 17. Mikolajczyk R.T., Kraut A.A., Horn J. Changes in incidence of anogenital warts diagnoswe after the introduction of human papillomavirus vaccination in Germany: an ecologic study // Sex Tansm. Dis. 2013. Vol. 40 (1). Р. 28-31.

18. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека: Федеральные клинические рекомен­дации. М. : Педиатръ. 2016. С.40.

19. Human papillomavirus (HPV) prevention and HPV vaccines: questions and answers. Public Health Agency of Canada web­site. http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php. (date of access 15.03.17) 20. Immunise Australia Program. HPV School Vaccination Program. Department of Health and Ageing website. http://hpv.health.gov.au/the-program. (date of access 20.03.17).