Феномен диссимуляции описывался еще Паулем Закхиасом в XVII в. при рассмотрении проблем судебной медицины [7], но пристальное внимание психиатров он стал привлекать с середины ХIX в., не утратив своей актуальности и до настоящего времени. В общей практике в основе диссимуляции лежит "конвенциональный мотив социальной реабилитации, стремление избежать негативных последствий психиатрического диагноза" [11], в качестве которых представляются не только ограничения в гражданских правах, но и нанесение ущерба собственной личностной идентичности. Наиболее часто диссимуляция представлена в экспертной практике, особенно в гражданском процессе, в частности при опротестовании судебных решений о недобровольной госпитализации.
На наш взгляд, проблема диссимуляции больных, находящихся на принудительном лечении после совершения общественно опасных деяний (ООД) и рекомендации в отношении них применения мер медицинского характера, представлена шире, чем в экспертизе, однако недооценивается как исследователями, так и практиками. Сложность и многогранность диссимуляции в процессе принудительного лечения, по сравнению с судебной экспертизой и обычным психиатрическим стационаром, определяется большим разнообразием мотивационных составляющих, сложностью психологической предиспозиции диссимулятивного поведения данного контингента, риском недооценки внутренних проблем и проявлений болезни.
Диссимуляцию в широком плане нельзя сводить только к сокрытию, отрицанию или преуменьшению проявлений имеющегося психического расстройства или отдельных его симптомов, поскольку значительную роль в формировании диссимулятивных тенденций играют психологические составляющие. Одни больные стремятся представить свою личность более гармоничной, адаптированной, социализированной независимо от признания или отрицания факта наличия у них психического расстройства, другие же оценивают свою "инакость" как особое позитивное качество, превосходство над окружающими, некую избранность, а проблемы межличностного и социального взаимодействия представляют следствием враждебности, "примитивности", зашоренности общества.
Необходимость своевременного выявления диссимуляции у лиц, находящихся на принудительном лечении, имеет большое значение не только для выбора наиболее адекватного медикаментозного лечения, но и для повышения эффективности психокоррекционных, психотерапевтических воздействий, их направленности на преодоление барьера неконструктивной установки, препятствующего взаимодействию врача с "истинной личностью" больного, сокрытой за стратегией самопрезентации. Выявление факта наличия, степени выраженности, содержательно-смыслового наполнения диссимулятивной установки, маскируемых или решаемых таким образом проблем, определение механизма психологической защиты важны также и для снижения вероятности совершения повторных ООД вследствие недооценки рисков рецидива противоправного поведения из-за отрицаемых психопатологических симптомов, скрытых, неявных или вытесняемых асоциальных и агрессивных тенденций. Хотя диссимуляция в значительной степени нозоспецифична по своим проявлениям, ее понимание, а значит, и преодоление невозможны без оценки субъективной картины болезни и образа "Я" каждого конкретного больного.
Исследование субъективной стороны процесса принудительного лечения - содержания сознания, доминирующих актуальных проблем, ожиданий на будущее, коммуникативных трудностей, уровня внутренней и внешней агрессии, враждебности и напряженности, копинг-стратегий, особенностей взаимодействия с врачебным и средним медицинским персоналом и оценки его эффективности - является в настоящее время предметом изучения психологов, работающих в сфере принудительного лечения [2, 6, 8]. Недооценка истинных проблем больного, как и переоценка тяжести его состояния могут обусловить неадекватный выбор лечебно-реабилитационных мероприятий и соответственно привести к необоснованному сокращению или увеличению срока принудительного лечения [1, 4, 10]. По мере редукции острой психотической симптоматики большую роль приобретают личность пациента с учетом сохранных и дефицитарных зон, а также ситуационные факторы [3, 5].
Диссимулятивные установки формируются в процессе принудительного лечения у различных больных по разным причинам и механизмам, имеющим не только психопатологические, но в значительной степени психологические основания. Психологическое исследование контингента психически больных женщин, находящихся на принудительном лечении [9], свидетельствует о том, что около 40% из них признают наличие у себя психического расстройства, пятая часть не согласна с этим, а треть - относится амбивалентно. При этом даже принятие факта болезни не является препятствием для формирования диссимуляции, в то время как иные варианты оценки выступают прямой предиспозицией для нее.
В значительной степени диссимулятивные установки исследуемого контингента являются ответом личности на вторжение в ее интимные переживания, посягательство на личное пространство вследствие профессиональной клинической оценки врачом в парадигме расстройств психической деятельности внутренней жизни пациента, его мировоззренческих представлений, способа мышления, реагирования. Причем такое суждение "надличностно" и в субъективном восприятии больного и значимых для него лиц претендует на "истину в последней инстанции". В отличие от экспертного освидетельствования, при котором вопрос о наличии заболевания дискутируется, или обычного стационара, где пациент не ограничен в своих правах на отстаивание собственной точки зрения по этому вопросу, в ситуации принудительного лечения факт заболевания уже признан в судебном порядке и по большому счету необходимость лечения не ставится под сомнение.
Осмысление такого положения может быть различным в зависимости от опыта субъекта (предшествующие добровольные или принудительные стационирования, амбулаторные обращения за психиатрической помощью), степени сохранности его личностных структур, уровня социализации, адаптации и жизненных перспектив. Оно может сопровождаться у части пациентов реакциями растерянности, подавленности, внутриличностного конфликта, а иногда и стресса [3]. При этом больные находятся в специфических условиях - влияние непосредственных межличностных отношений разного уровня, иерархии и ролей крайне велико, а личной активности и макросоциальных факторов незначительно. По мере снятия острой симптоматики больной должен найти свою зону психологического комфорта при общении как с другими пациентами, так и с медицинским персоналом (врачами, медсестрами, санитарками), психологом, социальным работником. Основное внимание врачей при проведении принудительного лечения направлено на определение нозоспецифичных проявлений, оценку их выраженности, выбор методов лечения и коррекции с учетом когнитивного и личностного потенциала, характеристик эмоционально-волевой сферы, в то время как внутренняя, субъективная картина болезни, динамика образа "Я", самопонимания и самопринятия труднодоступны эмпирическому исследованию и наблюдению, напрямую не выявляются в клинической беседе.
Как показывает анализ самоописания и самопрезентации контингента лиц, находящихся на принудительном лечении в стационаре общего типа (исследование проводилось на базе 2-го отделения ГБУЗ ПКБ № 1 ДЗМ), большинство больных формально не спорит с решением экспертной комиссии, рекомендовавшей меры медицинского характера, субъективно трактуя вынужденное ограничение свободы в стенах больницы как своеобразную альтернативу уголовному наказанию, что, однако, не означает согласия с оценкой их состояния врачами. Имея достаточно расплывчатые и неточные представления о специфике и протекании психических заболеваний, а часто и ограниченные интеллектуальные возможности, многие пациенты склонны считать, что в момент деликта они не отвечали за свои действия в силу "нервного" расстройства, "срыва" под влиянием неблагоприятных внешних обстоятельств (депрессия, тревога, алкогольное опьянение, несправедливость со стороны окружающих и др.), но это, как правило, не переносится ими на актуальное состояние и будущее. В то же время постоянный интерес медиков к их психическому здоровью, обсуждение стратегии лечения и особенностей воздействия на них лекарственных препаратов приводят пациентов к убеждению, что, хотя "у них все в порядке", другими те или иные их особенности, поведенческие проявления и реакции могут расцениваться как болезнь и являться основанием для продления пребывания в закрытом стационаре. Это актуализирует работу защитных личностных механизмов и приводит к поведению, которое может квалифицироваться как диссимуляция.
Варианты диссимулятивного поведения часто сочетаются между собой и по-разному проявляются на различных этапах принудительного лечения:
- отрицание симптомов психического расстройства или таких феноменов психической деятельности, которые сами больные воспринимают как проявление болезни (может формироваться уже на ранних этапах принудительного лечения, нередко такая стратегия "переходит" от экспертной мотивации);
- сокрытие своего истинного отношения к прохождению лечения, медикаментозным, психокоррекционным мероприятиям - формальное согласие при внутреннем противодействии (обычно наблюдается на 2-м и 3-м этапах);
- расхождение между декларируемым и истинным образом "Я" (более характерно для 3-го этапа, когда в значительной степени преодолены острые состояния и происходит восстановление личностных структур);
- не в полной мере осознаваемая диссимуляция с психологизацией причин и форм проявления психического заболевания (может наблюдаться на всех этапах и при различных нозологиях, приобретая каждый раз индивидуальное наполнение и не предъявляя особых требований ни к интеллектуальной, ни к личностной состоятельности);
- демонстрация как отсутствия психопатологической симптоматики (в том числе и ее рудиментов, негативных проявлений), так и наличия своей личностной, профессиональной и коммуникативной состоятельности (обычно возникает в конце 3-го, начале 4-го этапа, когда основные личностные смысла пациента связаны с ожиданием выписки);
- в случае смыслообразующего позитивного личностного отношения к симптомам психического расстройства (встречается редко, как правило, у больных шизофренией с эгосинтонией по отношению к проявлениям болезни, ощущением своей особой миссии и значения) диссимуляция выступает как способ противодействия лечению и коррекции (возникает после этапа адаптации);
- сокрытие собственной интеллектуальной несостоятельности с объяснением своей неуспешности и непродуктивности в психологическом эксперименте внешними обстоятельствами и соматическим неблагополучием на момент исследования, а также декларативными заявлениями о мнимых достижениях (обычно наблюдается на 2-м и последующих этапах у лиц с органическим личностным или когнитивным расстройством, умственной отсталостью).
Остановимся на некоторых нозологиях. Формирование диссимулятивных установок у больных шизофренией с параноидный и бредовой симптоматикой начинается после нивелирования остроты состояния вследствие медикаментозной терапии (2-3-й этапы принудительного лечения) на фоне повышения целенаправленности интеллектуальной деятельности и при отсутствии грубых нарушений в операциональной сфере мышления. При психологическом исследовании на первый план у данного контингента выступают сохраняющиеся искажения мотивационно-смысловой сферы и такие патопсихологические свойства личности, как настороженность, подозрительность, недоверчивость, дистанцированность при нередко высокой самооценке и уровне самопринятия. В качестве компенсаторных качеств в условиях пребывания в стационаре у них проявляются нарочитые доброжелательность, псевдооткрытость при стремлении скрыть свои действительные намерения и оценки. Хотя деятельность таких больных определяется патологическими личностными смыслами, сами звенья целедостижения и операциональной регуляции у них относительно сохранны, их поведение по внешним его проявлениям нередко выглядит рациональным и упорядоченным, но при этом способность к эмоциональной включенности и резонансу понижены. Такие пациенты, как правило, стремятся отрицать наличие необычных (психопатологических) переживаний в прошлом или принижать их выраженность и значение, сводя к бытовым, житейски понятным конфликтам и противоречиям. В процессе пребывания в отделении они занимают позицию либо активного "сотрудничества", толерантности и терпимости, которая должна, по их мнению, свидетельствовать об отсутствии болезненных переживаний (в случае достаточной личностной сохранности), либо пассивного "непротивления" и согласия, маскирующих внутреннюю напряженность и сдерживаемую агрессию. Диссимулятивные тенденции у таких больных отличаются устойчивостью, поскольку полностью согласуются с личностными защитными механизмами - рационализации (при патологической системе личностных смыслов), отрицания, самооправдания. В таких случаях большую роль в нивелировании диссимулятивных установок играет медикаментозная терапия. Психокоррекция может иметь место при достаточной сохранности личности, отсутствии выраженной негативной симптоматики, с одной стороны, и наличии устойчивых значимых интересов и потребностей, реализации которых препятствуют проявления психического расстройства - с другой. Именно в стадии ремиссии подобные пациенты способны к конструктивному диалогу, снятию диссимулятивных барьеров при обсуждении условий продуктивной деятельности и самореализации в будущем. В то же время при наличии выраженного личностного и интеллектуального дефекта при дезактуализации значимых ранее переживаний изначально диссимулятивные тенденции совпадают с истинным самоощущением, приводят к опасному вытеснению и непринятию факта болезни, легкости отказа от приема лекарств и посещения врача после выписки, что требует особого внимания и постоянного динамического наблюдения.
При преобладании психопатоподобных проявлений у больных шизофренией после редукции острой симптоматики, нивелирований нарушений интеллектуальной деятельности, грубых эмоционально-волевых расстройств появляются ресурсы для демонстрации внешней синтонности и эмоциональной включенности, поверхностной общительности, которые они презентируют как качества, позволяющие им в будущем легко адаптироваться в социуме. Такие пациенты лучше улавливают нюансы во взаимодействии с врачом и психологом, они в большей мере способны к учету ситуации, стараются контролировать аффективные импульсы, что проявляется не только в непосредственном общении, но и в работе со стимульным материалом. У значительной части больных начинается формирование диссимулятивных тенденций с декларацией излишне оптимистичных, необоснованных планов на будущее при вытеснении или отрицании наличия у них психического заболевания, что свидетельствует в том числе о недостаточной критической способности этих лиц. Наибольшую выраженность диссимулятивные тенденции приобретают на 3-м этапе за счет повышения эффективности контроля за своими высказываниями и реакциями, расширения диапазона форм и способов коммуникации, доступности на вербальном уровне децентрации личностной позиции, что дает возможность выстраивать свое поведение как нормосообразное и соответствующее ожиданиям врачей и психологов. На базе указанных диссимулятивных форм самопрезентации у данного контингента в отсутствие реальных жизненных проблем формируются представления о себе, которые ложатся в основу "Я"-концепции, в которой зачастую нет места психическому расстройству.
Большую опасность в плане суицидального поведения представляют диссимулятивные установки у больных с аффективными расстройствами депрессивного спектра на фоне эндогенного заболевания, которые формируются, как правило, на третьем этапе принудительного лечения. Повышение уровня активности и настроения у таких пациентов, включение в трудовые процессы и общение создают у них иллюзию быстрой и успешной адаптации в последующем; они нередко заявляют о полном принятии их близкими и родственниками, готовности сотрудничать с ними бывших сослуживцев либо о наличии новых перспективных предложений в плане трудоустройства. Однако при восстановлении активности и меньшей погруженности в свой внутренний мир в силу ограниченности личностных и волевых ресурсов, пониженной стрессоустойчивости внешние, даже незначительные фрустрирующие воздействия могут приводить к актуализации ранее имевшихся переживаний и расширению их спектра с пессимистической оценкой будущего. Вместе с тем ожидание скорой выписки способствует стремлению к сокрытию этих переживаний с сохранением внешне позитивного рисунка поведения. Оставаясь один на одни со своими переживаниями, они могут реализовать аутоагрессивные намерения как находясь в стационаре, так и непосредственно после выписки.
При органических расстройствах личности с интеллектуальным снижением, когнитивных расстройствах, умственной отсталости диссимулятивные тенденции носят примитивный характер и проявляются в стремлении показать свою интеллектуальную и личностную состоятельность, относя все имеющиеся проблемы к расстройствам памяти и недопонимаю ими ранее важности учебных и профессиональных достижений. Появляются такие установки преимущественно на 2-м этапе принудительного лечения на фоне начинающегося под медикаментозным воздействием восстановления работоспособности, мнестических функций, трудовых навыков с включением в хозяйственные процессы отделения (помощь на пищеблоке, санитаркам, сестре-хозяйке). Они не осознают, что успешность их деятельности определяется внешней организацией и регуляций, относя все это к собственным достижениям.
Следует отметить тот факт, что формирование диссимулятивных тенденций может сочетаться с наличием рентных установок и проявлениями госпитализма. С одной стороны, пациенты ожидают решения их проблем от социальных служб и медперсонала, объясняя свои "нервные срывы" именно виной, неправильным поведением, недостатком внимания окружающих и их враждебным отношением и повышенной требовательностью, с другой - демонстрируют отсутствие у себя каких-либо преград для адаптации, в том числе и внутриличностных, в случае предоставления им соответствующих условий.
Таким образом, изучение различных видов диссимуляции и ее психологических составляющих у лиц, находящихся на принудительном лечении, расширяет знания об этом феномене в целом и спектре поведения конкретного исследуемого контингента. Своевременное выявление диссимулятивных тенденций, распознавание их форм и лежащих в основе психологических защитных механизмов позволят более адекватно оценивать истинное состояние больного с учетом субъективной картины болезни, степень восстановления его ресурсов и готовность к выписке.
Сведения об авторах
ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии"
Минздрава России (Москва):
Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник
Лаборатории психологии
E-mail: psyhol1@yandex.ru
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, старший научный
сотрудник, заведующая отделением психологии
E-mail: marina@serbsky.ru
Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии
E-mail: irvina1@yandex.ru
Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии
E-mail: irvina1@yandex.ru
Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии
Е-mail: lazko08@mail.ru
Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии
Е-mail: sabanrus@yandex.ru