Роль неврологических и параклинических методов в определении риска криминальной агрессии при посттравматическом стрессовом расстройстве

Г.А. Фастовцов, С.Н. Осколкова, Р.Р. Искандаров

ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии" Минздрава России, Москва

МКБ-10:

F43.1     Посттравматическое стрессовое расстройство

При обследовании 478 военнослужащих мужчин с клиническими признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в том числе, 344 человек, совершивших правонарушения против личности, помимо уточнения клинико-социальных характеристик установлены статистически значимые неврологические и параклинические нарушения. На основании клинико-статистического анализа констатируется достоверное дополнение предикции криминальной агрессии при ПТСР непсихиатричекими показателями, а также делается вывод о вероятности такой предикции при выявлении только нескольких неврологических и патофизиологических факторов. Исследование иллюстрирует значение параклинических и неврологических данных в психиатрии.

предикторы криминальной агрессии, ПТСР, неврологические нарушения, параклинические нарушения

Несмотря на многочисленные исследования, риск криминальной агрессии при психической патологии остается сложной проблемой психиатрии [5, 6, 9, 18, 19]. Особенно это относится к относительно менее изученным расстройствам, в частности, к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) у ветеранов войн [1, 2, 4, 7, 15-17]. Многообразие клинических проявлений, факультативных и облигатных феноменов, зависимость динамики ПТСР от различных факторов обуславливают актуальность дальнейшего поиска предикторов риска агрессивного поведения у этих больных для дополнения уже изученных [10-13]. Как показали исследования других нозологических форм, достоверность прогнозирования криминальной агрессии значительно возрастает при дополнительном применении неврологических и параклинических методов [3, 8, 14]. Актуальность данной работы также определяется необходимостью перехода от абстрактного предположения наличия либо отсутствия высокого риска криминальной агрессии у комбатантов, страдающих ПТСР, к доказательному прогнозу потенциальной общественной опасности, методами математической обработки данных, содержащих многие переменные. Это позволяет реализовать и важный принцип принудительного лечения - повышение роли индивидуального подхода к больному.

Цель исследования - выявление статистически достоверных неврологических и параклинических предикторов криминальной агрессии при ПТСР, дополняющих клинико-социальные.

Материал и методы

Объектом исследования являлись 478 военнослужащих-мужчин с клиническими признаками ПТСР (рубрика F43.1 по МКБ-10), проходивших ранее службу в районах локальных вооруженных конфликтов и обследованных непосредственно первым автором в период с 1993 г. по 2008 г. Из них в основную группу ("подэкспертные") вошли 344 чел., страдающих ПТСР и совершивших правонарушения против личности различной тяжести, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского (обследование в условиях стационара проводилось в 300 случаях, амбулаторно - в 44). В группу сопоставления ("пациенты") были включены 134 человека, проходивших лечение в военных госпиталях по поводу ПТСР.

Установлено не только отсутствие достоверных различий по среднему возрасту к моменту призыва (18,2 года), в период прибытия в район боевых действий (подэкспертные - 22,1 года, пациенты - 21,7 года), окончанию службы в "горячей точке" (подэкспертные - 23,5 года, пациенты - 22,9 года), среднему возрасту получения боевой психической травмы (БПТ) (в основной группе составил 22,6 года, в группе сравнения 22,1 года), среднему возрасту в период обследования (подэкспертные - 27,4±6,1 года, пациенты - 27,0±5,6 года), средней продолжительности периода от получения БПТ до момента обследования (в группе подэкспертных - 4,8 года, в группе пациентов - 4,9 года), но и качественное сходство клинической картины ПТСР у ветеранов, что было обусловлено однотипным воздействием боевых стрессоров, а также климатических, бытовых, этнокультурных и других условий. В группе подэкспертных средний возраст к моменту совершения правонарушения составлял 26,9 года (min=20,2; max=42,8).

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-социальный. Анализировались биологические и социальные факторы формирования личности, характерологические и поведенческие проявления в допризывном периоде, психосоциальные стрессоры боевого и небоевого генеза, сопутствующие экзогенно-фоновые воздействия, субъективная значимость содержания психотравмы. Оценивались симптомы и состояния комбатантов в различные периоды заболевания, динамика клинических и социальных характеристик, стратегии и формы реализации преодоления стресса в процессе реадаптации. Для оценки соматоневрологического статуса применялся комплекс лабораторных и инструментальных исследований; привлекались консультанты-неврологи.

Методические подходы к анализу первичных данных вытекали из общих принципов проведения исследований, имеющих основной целью поиск прогностических признаков формирования определенных состояний или осложнений в течение заболевания (в том числе юридически значимых). Основным требованием в подобных исследованиях является определение момента, с которого начинается наблюдение ("точка отсчета"). В данном исследовании такой "точкой", безусловно, является участие в боевых действиях. Формирование же агрессивного криминального поведения у комбатантов рассматривалось как своего рода вариант "осложненного" развития ПТСР, обусловленный боевой психической травмой. Статистические методы, позволяли оценивать, с какой вероятностью признаки, включенные в исследование, могли дополнительно классифицировать группы, выделенные по основным значимым признакам. Последние в анализе сопряженности называются переменными, или откликами.

В данной работе откликом являлась принадлежность к группе пациентов или подэкспертных, а также к группе в целом исходя из варианта экспертного решения. При этом первоначально был проведен анализ каждого из исследованных признаков для выделения наиболее информативных из них, т.е. статистически достоверно сопряженных с классифицирующими факторами (переменными-откликами). Для оценки достоверности сравниваемых средних значений количественных показателей с нормальным распределением использовался t-критерий для независимых выборок (с неправильным распределением), а ранговых показателей - критерий Mann-Whitney. Для оценки достоверности различий качественных и бинарных показателей применялся критерий χ2, а для выявления зависимости между показателями - корреляционный анализ Пирсона с вычислением коэффициента линейной корреляции (r). Для определения предикторов, обладающих наибольшей значимостью в предикции криминальной агрессии, использовался анализ множественной пошаговой линейной регрессии.

Наличие или отсутствие сопряженности каждого исследуемого признака с классифицирующим фактором дает представление о том, в какой мере эти данные могут определять вероятность того или иного отклика. Однако простым перечислением вероятностей по нескольким признакам невозможно составить прогноз по их совокупности, если речь идет о конкретном наблюдении. В современных прогностических исследованиях для этого применяется метод бинарной логистической регрессии. Данный метод нелинейного оценивания определяет вероятность наступления некоего события (pevent) для каждого случая по совокупности двух или более признаков, которые обозначаются как независимые переменные, т.е. составляется вероятностный прогноз поведения (криминального или просоциального). Под событием в данном случае следует понимать наличие или отсутствие какого-то явления. В качестве бинарной переменной (т.е. имеющей лишь два уровня) могут выступать различные факторы (например - "пациент" и "подэкспертный" или "вменяемый" и "невменяемый"). Когда зависимая переменная имеет более 2 уровней (как в случае с экспертным решением), ее можно представить в виде нескольких бинарных переменных.

Результаты и обсуждение

Возвращение к мирной жизни комбатантов влечет за собой наслоение на первичный боевой стресс вторичного вследствие ресоциализации, что становится внутренней основой дезадаптации их в обществе. Дефицитарность копинг-навыков подэкспертных проявлялась в личностной уязвимости и в повышении порога агрессивности. Эффективность поведенческих стратегий позволяла комбатантам прогнозировать события, предсказывать динамику развития ситуации. Напротив, в основной группе с ростом неопределенности ситуации уменьшалась степень прогнозируемости события и, как следствие, становилось невозможным применение копинг-стратегий, связанных с планированием своих действий по преодолению стрессового события, что могло привести к антисоциальным и агрессивным формам реагирования.

Анализ поведенческой сферы обследованных показывает, что наименьшие шансы (и, следовательно, меньший относительный риск) совершения агрессивных правонарушений были у комбатантов, избирающих в качестве поведенческой стратегии поиск поддержки, по сравнению с теми, у кого наблюдалось оппозиционно-вызывающее поведение (или соотношение примерно 1 к 14 соответственно, т.е. риск вероятности агрессивного поведения увеличивается в 14 раз при оппозиционно-вызывающем паттерне стратегии преодоления возникающих ситуаций). Вдвое меньшие шансы агрессивного поведения были и у комбатантов с демонстративными формами поведения. Аутистические формы поведения при прочих сходных характеристиках указывали на примерно одинаковый риск проявлений агрессии.

Исследование, направленное на определение предикторов криминальной агрессии, не может быть полным без сведений о возможных расстройствах неврологического характера, облигатных для ПТСР. Они были получены неврологическими и другими параклиническими методами. Были рассмотрены 2 группы признаков, первая из которых была установлена при осмотре неврологом, вторая - с помощью инструментальных методов диагностики [исследование глазного дна, рентгенограмма черепа, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и РЭГ].

Методами, признанными оптимальными для настоящей работы, вначале было выявлено общее и сравнительное частотное распределение всех признаков, полученных в ходе неврологического обследования. Далее выяснялось наличие сопряженности каждого признака со сравниваемыми группами и проводился предварительный отбор для построения регрессионной модели. Затем определялись ее общая прогностическая ценность, а также роль и достоверность отдельных признаков прогноза формирования криминальной агрессии у комбатантов с ПТСР.

В табл. 1 представлены результаты сравнительного частотного анализа и анализа сопряженности признаков, вошедших в блок параклинческих (неврологических) данных. Следует особо выделить, что по всем неврологическим феноменам (клиническим и инструментальным), имевшим сопряженность с исследованными группами комбатантов, число подэкспертных было больше, чем пациентов (126 и 32 чел.).

Из 10 характеристик неврологического статуса сопряженность со сравниваемыми группами имели 6:

- внутричерепная гипертензия (у 43,9% подэкспертных и у 20,9% пациентов);

- травматическая энцефалопатия (у 48,3% подэкспертных и у 9,0% пациентов);

- мигрень (у 50,0% подэкспертных и у 16,4% пациентов);

- тремор (у 30,2% подэкспертных и у 10,4% пациентов);

- неврологическая микросимптоматика (у 72,1% подэкспертных и у 23,9% пациентов);

- пирамидные знаки (16,3% у подэкспертных и у 1,5% пациентов).

Таблица 1. Результаты анализа сопряженности признаков исследованных групп ("подэкспертные" и "пациенты") с данными параклинических методов исследования*

Показатель

Chi

df



p

Гипертензия

21,78

1



,000

Травматическая энцефалопатия

63,73

1



,000

Мигрень

45,10

1



,000

Тремор

20,30

1



,000

Неврологическая микросимптоматика

92,38

1



,000

Вестибулярные нарушения

3,74

1



,053

Гипостезия

0,06

1



,802

Гиперстезия

0,71

1



,399

Пирамидные знаки

19,78

1



,000

Вегетативная симптоматика

0,04

1



,839

Изменения на глазном дне

3,56

1



,059

Изменения на черепе при рентгенографии

22,79

1



,000

Диффузные изменения ЭЭГ

19,57

1



,000

Акцент в лобно-височной области

0,40

1



,526

Пароксизмальная активность

20,25

1



,000

Снижение порога судорожной активности

5,80

1



,016

Дисфункция срединных структур

9,19

1



,002

Аномальная активность таламуса

4,06

1



,044

Аномальная активность лимбико-диэнцефальных отделов

0,87

1



,352

Аномальная активность ствола мозга

5,74

1



,017

Аномальная активность гиппокампа

2,53

1



,112

Аномальная активность базальных подкорковых структур

4,14

1



,042

Асимметрия кровенаполнения на РЭГ

2,84

1



,092

Сосудистая дистония

4,30

1



,038

Признаки гидроцефалии

22,55

1



,000

*Курсивом выделены переменные, имевшие достоверную сопряженность с категориями обследованных).

Изменения на черепе при рентгенографии были зарегистрированы в 44,5% случаев среди подэкспертных и в 20,9% случаев среди пациентов.

Из числа ЭЭГ-феноменов достоверную связь с исследованными группами комбатантов имели:

- признаки диффузных изменений ЭЭГ (у 44,5% подэкспертных и у 20,9% пациентов);

- признаки пароксизмальной активности (у 19,2% подэкспертных и у 3,0% пациентов);

- снижение порога судорожной активности (у 41,0% подэкспертных и у 29,1% пациентов);

- признаки дисфункции срединных структур (у 53,5% подэкспертных и у 38,1% пациентов);

- признаки аномальной активности таламуса (у 25,5% подэкспертных и у 16,4% пациентов);

- признаки аномальной активности ствола мозга (у 31,1% подэкспертных и у 20,1% пациентов);

- признаки аномальной активности базальных подкорковых структур (у 11,3% подэкспертных и у 5,2% пациентов).

Акцент на ЭЭГ в лобно-височной области был одинаков в обеих группах, однако, как известно, функциональные и морфологические нарушения в лобной части коры головного мозга могут проявляться в изменении личности, нарушении критики, подозрительности, бреде преследования и воздействия. Поражение височной области отражается в нарушении сознания и самосознания, возникновении тревоги, страха, напряжения, растерянности, тоскливости, деперсонализации, кататимных параноидных переживаниях. Поэтому этот показатель важен для прогнозирования утяжеления клинической картины ПТСР. Также отсутствовали различия в группах при установлении фокуса аномальной активности в лимбико-диэнцефально-ретикулярных отделах. Однако лимбическая система "отвечает" за контроль над возможностью нарушения обработки новой информации, искажения интерпретации действительности, снижения эмоциональности и инициативности, замедления скорости протекания нервных процессов. Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий между группами, полученные результаты становятся параклиническим подтверждением клинических маркеров ПТСР.

По данным РЭГ, достоверную сопряженность с исследованными группами обнаруживали лишь обобщенные феномены в виде сосудистой дистонии (23,5% у подэкспертных и 14,9% у пациентов) и признаков гидроцефалии (24,1% у подэкспертных и 5,2% у пациентов). Выявленное очевидное частотное преобладание органических знаков в группе "подэкспертные" вовсе не означало, что их наличие однозначно указывает на риск аномальных форм поведения в виде криминальной агрессии. Из перечисленных неврологических признаков в регрессионную модель было отобрано девять с использованием процедуры пошаговой селекции. Важно отметить, что расчет показателей качества модели указывал на ее очень высокую предикционную способность. В частности, чувствительность модели составила 88,1%, а специфичность 73,9%. Достаточно высоки были показатели положительной прогностической ценности (PPV=0,896) и отрицательной прогностической ценности (NPV=0,707).

Таблица 2. Параметры уравнения регрессии и проверка их достоверности по переменным,

описывающим результаты параклинического (неврологического) обследования контингента комбатантов

Шаг

Переменная

b

SE

Wald

df

p

Exp(B)

9(i)

var125(1)

-1,18

0,41

8,26

1

0,004

0,31



var126(1)

1,82

0,44

17,25

1

0,000

6,16



var127(1)

1,35

0,40

11,37

1

0,001

3,86



var129(1)

1,86

0,29

42,22

1

0,000

6,42



var139(1)

2,38

0,65

13,49

1

0,000

10,76



var140(1)

-0,69

0,35

3,84

1

0,050

0,50



var144(1)

0,76

0,31

5,96

1

0,015

2,15



var146(1)

-1,33

0,63

4,45

1

0,035

0,27



var149(1)

1,08

0,49

4,81

1

0,028

2,94



Константа

-0,78

0,21

13,80

1

0,000

0,46

Переменная(ые), включенная на шаге:

1

var129.

Неврологическая микросимптоматика

2

var126.

Травматическая энцефалопатия

3

var139.

Пароксизмальная активность

4

var140.

Снижение порога судорожной активности

5

var149.

Признаки гидроцефалии

6

var144.

Аномальная активность ствола мозга

7

var127.

Мигрень

8

var125.

Гипертензия

9

var146.

Аномальная активность базальных подкорковых структур

В табл. 2 собраны результаты регрессионного анализа данных параклинического (неврологического) обследования контингента комбатантов. Учитывалось, что каждый признак, вошедший в комплексное исследование, имел альтернативу ("признак отсутствует") как эталонную категорию с коэффициентом b=0.

Также в табл. 2 были помещены коэффициенты категории "признак присутствует". Поэтому в случае, если все отобранные в модель признаки в каком-либо конкретном наблюдении отсутствовали и зависимый параметр регрессии был равен константе (-0,78), вероятность формирования агрессивного поведения (Pevent) составляла только 31,4%.

ROC-кривая с определением оптимального порогового значения и показателей качества для модели, описывающим параклинические данные обследованного контингента комбатантов

Большая часть параметров характеристик параклинического обследования комбатантов имела положительное значение, многие параметры по модулю были больше константы. Это означало, что достаточно лишь одного этого признака при отсутствии остальных, чтобы предполагать высокий риск формирования агрессивного поведения. К таковым, например, относились "пароксизмальная активность на ЭЭГ" (b=2,38; p=0,000; ОШ[1]=10,76, где ОШ - отношение шансов изучаемого события в основной группе к шансам контрольной ) или "травматическая энцефалопатия" (b=1,82; p=0,000; ОШ=6,16).

Вместе с тем следует указать, что некоторые характеристики свидетельствовали о низком относительном риске криминальной агрессии комбатанта. К таковым относились "внутричерепная гипертензия" (b=-1,12; p=0,004; ОШ=0,31), "низкий порог судорожной активности" (b=-0,69; p=0,050; ОШ=0,50), а также "аномальная активность базальных подкорковых структур" (b=-1,33; p=0,035; ОШ=0,27). Проверка качества модели при помощи ROC-анализа (см. рисунок) показала, что оно для предикции агрессивного поведения комбатантов (AUC=0,865) является высоким, а показатели чувствительности и специфичности почти не изменились и составили Sn=0,849 и Sp=0,799.

Таким образом, определение риска криминальной агрессии при ПТСР, безусловно, является комплексной задачей. Высокая достоверность такого риска в большинстве случаев предполагает системный учет клинико-социальных, социальных, неврологических и параклинических данных. Как показало проведенное исследование, у 45,9% комбатантов, совершивших криминальные агрессивные действия на определенном этапе динамики ПТСР, клинико-социальные параметры образовали сложно опосредованные взаимосвязи с неврологическими и параклиническими изменениями. Наиболее ярким и частым примером можно считать трансформацию личности с появлением эксплозивности, аффективных колебаний, при этом создание поведение становится фактором неблагоприятной микросоциальной ситуации. По механизму "замкнутого круга" усугубляются различные неврологические и параклинические патологические феномены. Согласно полученным результатам, можно утверждать, что данные дополнительных методов (в частности - неврологических) в совокупности с клинико-социальными факторами могут способствовать выявлению осложненных форм травматического стресса. Таким образом, неврологические и параклинические показатели могут выступать самостоятельным и достаточно надежным инструментом выявления потенциально опасных больных с ПТСР. В целом многофакторное исследование больных ПТСР обретает медико-социальное значение профилактики криминальной агрессии указанного контингента. Данное исследование напоминает о выступлении В.П. Сербского в 1911 г. на 1-м съезде Русского союза психиатров и невропатологов, посвященного памяти С.С. Корсакова, когда он призвал к объединению психиатров и невропатологов в научно-практической деятельности, и в этом союзе он видел залог будущих успехов обеих дисциплин.

Для корреспонденции

Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского"

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

Телефон: (495) 637-18-24

F43.1     Посттравматическое стрессовое расстройство

Литература

1. Бакалейник М.М. Клинические и социальные особенности комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия: Автореф. дисс. - канд. мед. наук. - М., 2005. - 20 с.

2. Бехтерев В.М. Война и психозы // Обозр. психиат., неврол. и эксперим. психол. - 1914/1915. - Т.19, № 4/6. - С. 317-335.

3. Вандыш В.В., Гиленко М.В., Григоров А.А. Органическое психическое расстройство: современные принципы и возможности клинико-инструментального обследования: Методические рекомендации. // СПЭ: методические и аналитические материалы - М.: Институт проблем управления здравоохранением, 2010. - С. 29-45.

4. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Клиническая динамика и терапия посттравматических стрессовых расстройств // Сб.: "Война и психическое здоровье". - СПб. - 2002. - С. 183 - 188.

5. Котов В.П., Мальцева М.М. Опасные действия психически больных: генез, принципы дифференциации, риск совершения. // Руководство по судебной психиатрии. - М., 2004. С. 428-481.

6. Котов В.П., Мальцева М.М. Опасные действия лиц с психическими расстройствами // Руководство по судебной психиатрии. - М., 2012. С. 671-679.

7. Краснушкин Е.К. Криминальные душевнобольные и психопаты и их призрение // 2-е Всероссийское совещание по вопросам психиатрии и неврологии. - М.: Изд-во сан.-просвет. отд. НКЗ. - 1924. - С.40-42.

8. Сторожева З.И., Киренская А.В., Лазарев И.Е., Новотоцкий-Власов В.Ю., Самылкин Д.В., Фастовцов Г.А. Исследование предстимульной модификации акустической стартл-реакции у здоровых и больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2011. - т. 111., № 2., - С. 72-75.

9. Фастовцов Г.А., Резник А.М., Савина О.Ф., Василевский В.Г. Клинико-психопатологические предпосылки криминальной агрессии у ветеранов локальных войн // Социальная и клиническая психиатрия т.17., № 3., 2007. - С. 20-25.

10. Фастовцов Г.А. Структура боевых и небоевых стрессоров, влияющих на криминальное агрессивное поведение комбатантов // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 6., С. 23-32.

11. Фастовцов Г.А. Влияние биосоциальной предиспозиции формирования личности ветеранов локальных войн на последующее криминальное агрессивное поведение. Сообщение 1. // Психическое здоровье. - 2012. - № 2 (69), С. 36 - 43.

12. Фастовцов Г.А. Влияние биосоциальной предиспозиции формирования личности ветеранов локальных войн на последующее криминальное агрессивное поведение. Сообщение 2. // Психическое здоровье. - 2012. - № 3 (70), С. 59 - 64.

13. Фастовцов Г.А., Соколова Е.А. Клинические и психологические признаки ПТСР влияющие на криминальное агрессивное поведение комбатантов // Психическое здоровье. - 2012. - № 5 (72), С. 33 - 39.

14. Футер Д.С. Практические задачи неврологии военного времени // Неврология и психиатрия. - 1942. - Т. 11, № 3. - С. 3-13.

15. Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder // Mil. Med. - 2001. - Vol.166, № 8. - P.671-676.

16. Berg G.E., Watson C.G., Nugent B. et al. A comparison of combat's effects on PTSD scores in veterans with high and low moral development // J. Clin. Psychol. - 1994 - Vol. 50, № 5. - P. 669-676.

17. Johnson A.W. Combat psychiatry. Pt.I. A Historical review // Med. Bull. US Army, Europe. - 1969. - Vol.26, № 10. - P.305-308.

18. Monahan J. et al. Actuarial model of violence risk assessment for persons with mental disorders // Psych. Services. 2005. Vol. 56 (7). - P. 810-815.

19. Nedopil N. Forensic psychiatric. - Stuttgart, № 4. - 2007.