Современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых и пациентов групп риска

А. Г. Чучалин, А. С. Аметов, М.П. Костинов, Н. И.Брико, Н.Ф. Снегова, М. Г. Галицкая, С.В. Сидоренко
ГУ "НИИ пульмонологии ФМБА России", Москва

ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

ГУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН", г. Москва

ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва

ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва

ФГУП "Государственный научный центр по антибиотикам", Москва

В статье представлены данные заболеваемости и смертности от пневмококковых заболеваний среди пожилых людей, а также пациентов с сопутствующей хронической патологией, в том числе больных сахарным диабетом. Представлены современные подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции, рекомендации Совета экспертов, а также возможности профилактики пневмококковых заболеваний у лиц старше 50 лет зарегистрированной в России конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 13.

Статья подготовлена на основании резолюции Междисциплинарного совета экспертов "Современные подходы к вакцинопрофилактике у взрослых и пациентов групп риска", который состоялся 8 декабря 2012 г. (г. Москва)
конъюгированная пневмококковая вакцина, пневмококковые инфекции, Превенар 13
Эндокринология: обзоры литературы. 2013. №1

На Междисциплинарном совете экспертов под председательством академика РАМН, профессора, директора ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА А.Г. Чучалина c участием ведущих российских специалистов в сфере пульмонологии, эпидемиологии, микробиологии, вакцинологии, иммунологии, нефрологии, онкогематологии, кардиологии, ВИЧ-инфекции обсуждались актуальные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики пневмоний, включая заболевания пневмококковой этиологии, современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции.

Участники Междисциплинарного совета экспертов отмечают следующее.

Рост заболеваемости и смертности от пневмоний и инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ) среди пожилых людей, пациентов с сопутствующей хронической патологией [8], иммунодефицитными состояниями [6], находящихся в закрытых коллективах, представляет серьезную угрозу здоровью и благополучию общества как в РФ, так и во всем мире [5].

У лиц старше 65 лет частота инвазивных пневмококковых инфекций составляет 45 на 100 000, при этом в возрастной группе 18-34 года - только 3,8 на 100 000 населения [1, 7]. В то же время ряд состояний серьезно повышают риск развития пневмококковых инфекций.

Так, частота ИПЗ в группе пациентов 18-64 лет с онкогематологическими заболеваниями составляет 186 на 100 000 населения [1], среди ВИЧ-инфицированных - 173 на 100 000 [5], у взрослых с иммуносупрессией 562-2031 на 100 000 [6], у взрослых с анатомической и/или функциональной аспленией - 562:100 000 [11, 12], при хронической почечной недостаточности - 89 на 100 000 [16], у больных с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистой недостаточностью от 36 до 483 на 100 000 [11-13].

В этиологической структуре бактериальных менингитов доля пневмококковых менингитов (ПМ) по России составила от 15 до 20%. Заболеваемость пневмококковыми менингитами в РФ 0,15-0,24 на 100 000. В Российской Федерации регистрируется наибольшая частота ПМ среди взрослого населения, с наибольшим числом заболевших в возрастной категории 45-64 года (29%) [33]. Значимость пневмококковых менингитов подтверждается высоким уровнем летальности, который колеблется в пределах 18-40%, достигая среди лиц старше 65 лет 5970% [31]. Необходимость в реанимационной помощи возникает у 80% больных [33].

По данным отчетной формы № 1 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" в 2011 г. 448 418 людей в РФ перенесли пневмонию (показатель 316 на 100 000) [9]. Смертность от внебольничных пневмоний (ВБП) у взрослых составляет 5-7%, а среди людей, имеющих хронические заболевания или цирроз печени, достигает 15-30% [7, 30]. ВБП у людей старше 65 лет в Европе встречаются с частотой 18 на 1000 человек соответствующего возраста, при этом 25-35% случаев пневмоний у взрослых требуют госпитализации [6]. Значимая роль в этиологии пневмоний у взрослых принадлежит S. pneumoniae (является причиной 30-50% ВБП) [7].

В РФ в 2006 г. было зарегистрировано 2,5 млн граждан, больных сахарным диабетом. Между тем более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом ЭНЦ в различных регионах страны в течение 5 лет начиная с 2000 г., показали, что истинная численность больных в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения страны) [36]. Пациенты с сахарным диабетом обладают повышенным риском заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции в связи с нарушениями в работе иммунной системы, обусловленными дефицитом фагоцитоза. Исследования по эпидемиологии подтверждают, что пациенты с сахарным диабетом, особенно имеющие осложнения в органах-мишенях (кардиопатия, ретинопатия), подвержены дополнительному высокому риску осложнений, госпитализации и смертности от пневмококковой инфекции [37]. Риск заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у пациентов с СД составляет до 51,4 на 100 000 взрослых, что в 6 раз выше, чем в общей популяции (рис. 1) [35].

Увеличение частоты ИПЗ и пневмоний серьезно увеличивает государственные расходы на здравоохранение.

Повышение уровня антибиотикорезистентности особо подчеркивает значимость иммунопрофилактики [31].

В настоящее время для иммунизации взрослых зарегистрировано два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ23) и конъюгированная пневмококковая 13-валентная вакцина (ПКВ13).

Пневмококковая 23-валентная вакцина (ППВ23) используется с 1981 г., содержит очищенные полисахариды 23 серотипов пневмококка, эффективна в плане индивидуальной краткосрочной (не более 5 лет) защиты от ИПЗ и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста, однако не формирует иммунной памяти у привитых любого возраста [34], менее эффективна в отношении ИПЗ у пожилых взрослых [4, 5] и неэффективна у иммунокомпроментированных пациентов любого возраста и взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями [4].

Пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ13) зарегистрирована в мире в 2009 г., в России - в 2012 г. В декабре 2011 г. FDA (США) и EMA (страны Европейского союза) по ускоренному пути регистрации, используемому для препаратов при угрожающих жизни заболеваниях, зарегистрировали ПКВ13 для вакцинации пациентов в возрасте 50 лет и старше [3].

Основные преимущества ПКВ13 - способность формировать иммунную память и возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [10].

ПКВ13 (Превенар13) является конъюгированной вакциной, что обеспечивает высокую иммуногенность и возможность длительной эффективной защиты от пневмококковых заболеваний (в том числе пневмонии и инвазивных заболеваний), вызываемых S. pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F, 23F.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, в состав ПКВ13 входят наиболее значимые на территории РФ серотипы [14-16].

Имеется достаточно научных данных о том, что пациенты с сахарным диабетом адекватно реагируют на введение пневмококковой вакцины, продуцируя достаточный уровень иммунного ответ. Среди 6000 участников регистрационного исследования 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (Превенар-13) у 800 лиц старше 50 лет был сахарный диабет [3].

Вакцинация пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакциной всех лиц в возрасте 50 лет и старше рекомендована в Австрии [20], Венгрии [17], Германии (Саксонии) [21], Испании (Галисия) [22], Испании (Мурия) [23], Италии (Сицилия) [24], Италии (Пьемонт) [25], Греции [26], Литве [27], Эстонии [28], Болгарии [29].

Вакцинация ПКВ13 рекомендована пациентам групп риска в ряде стран Европы и США [2, 18, 19].

ВОЗ и Европейская медицинская ассоциация (EMA) рекомендуют при необходимости проведения иммунизации взрослых против пневмококковой инфекции начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [1, 3, 4].

На основании представленных данных Междисциплинарный совет экспертов рекомендует:

1. Включить вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ13 всем взрослым лицам, достигшим возраста 50 лет, и пациентам групп риска в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, эндокринологии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, трансплантологии, инфекционным заболеваниям (ВИЧинфекции).

2. При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой вводить пневмококковую 13-валентную конъюгированную вакцину (ПКВ13), с последующей вакцинацией полисахаридной 23-валентной вакциной при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 недель после вакцинации конъюгированной вакциной.

3. Определить стратегию по включению вакцины против пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок для лиц 50 лет и старше как одного из методов, повышающих индекс здоровья нации.

Сведения об авторах

А.Г. Чучалин

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук

Должность: профессор, академик РАМН, директор ФГБУ "Научно- исследовательский институт пульмонологии" ФМБА России, председатель правления Российского респираторного общества, главный терапевт- эксперт Минздрава РФ

Место работы: ГУ "НИИ пульмонологии ФМБА России", Москва

Александр Сергеевич Аметов

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук, профессор

Должность: заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии, член Правления Российской ассоциации эндокринологов

Место работы: ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

e-mail: alexander.ametov@gmail.com

М.П. Костинов

Место работы: ГУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН", г. Москва

Н.И.Брико

Место работы: ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Н.Ф. Снегова

Место работы: ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва

Марина Геннадьевна Галицкая

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва

Место работы: ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва

e-mail: gal.marinag@mail.ru

С.В. Сидоренко

Место работы: ФГУП "Государственный научный центр по антибиотикам", Москва

МНН:  
Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций
ТН:  

X.J10-J18.J18     Пневмония без уточнения возбудителя

VI.G00-G09.G00.1     Пневмококковый менингит

Литература

1. MMWR / October 12, 2012 / Vol. 61 / No. 40 Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) in Gambia // Trop. Med. Int. Health. - 2000. - Vol. 5. - P. 207-213.

2. Food and Drug Administration. Vaccines: approved products. Prevnar13(pneumococcal13-valentconjugatevaccine). Availableat http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm201667.htm, accessed March 2012.

3. EMA Oct 2011: European public assessment report (EPAR) for PCV13 (First published in May 2009, last updated in October 2011). EMA/562289/2011 http://www.ema.europa.eu/home 4. WHO position paper on pneumococcal vaccines // Wkly Epidemiol. Rec. - 2012 Apr. - N 14(6). - P. 129-144 (www.who.wer.int).

5. Ludwig E. et al. The remaining challenges of pneumococcal disease in adults // Eur. Respir. Rev. - 2012. - Vol. 21. - P. 57-65, 123.

6. Mary Read, Cindy Lee. Age-related Differences in Immune Responses to the Pneumococcus and the Relation to Vaccination Development // Eur. Respir. Dis. - 2010. - Vol. 5. - P. 54-61.

7. Чучалин А.Г. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М., 2010. - С. 106.

8. Wilfried De Backer et al. Clinical profile of adult patients with invasive pneumococcal disease (IPD) during a 3 year surveillance in Belgium // ERS, 2012 - Late breaking abstract 7059.

9. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 1) за январь - сентябрь 2011.

10. Peter R. Paradiso et al. Pneumococcal Conjugate Vaccine for Adults: A New Paradigm // Vaccines - CID. - 2012. - Vol. 55 (15 July). - P. 259-264.

11. Klemets P. et al. Invasive pneumococcal infections among persons with and without underlying medical conditions: Implications for prevention strategies // BMC Infect. Dis. - 2008. - Vol. 8. - P. 96 [doi:10.1186/1471-2334-8-96]

12. van Hoek A.J. et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England // J. Infect. - 2012. - Vol. 65(1). - P. 17-24.

13. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2009. - Stockholm.

14. Сидоренко С.В., Савинова Т.А. Популяционная структура пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину и перспективы антипневмококковой вакцинации для сдерживания распространения антибактериальной резистентности // Антибиотики и химиотерапия. - 2011. - С. 5-6.

15. Маянский Н.А., Алябьева Н.М, Катосова Л.К. и др. Определение капсульных серотипов пневмококка методом мультиплексной ПЦР // Вопр. диагностики в педиатрии. - 2010. - Т. 2, № 6. - С. 6-10.

16. Козлов Р.С. и др. Динамика резистентности S. pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999- 2009 г.г. // Клин. микроб. антимикроб. химиотер. - 2011. - № 2. - С. 177-187.

17. Vaccination Guideline for 2012 published by National Centre for Epidemiology, Hungary. Epinfo, 19. 1. suppl, 2012. Feb. 29. - P. 44-45.

18. Guideline for prevention of infections in asplenia patients. National institute of health, Feb 2012

19. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapports?ae=avisrapport s&menu=09

20. http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Oesterreichischer_Impfplan_2012

21. http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Oesterreichischer_Impfplan_2012

22. http://www.sergas.es/MostrarContidos_N3_T01.aspx?IdPaxina=62719

23. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t / Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/SPAIN/Spain%20-%20Murcia%20English.doc

24. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t /Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/Italy/PIEMONTE/agg%20PPPV%20reg%20Piem%20%202011.doc

25. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t /Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/Italy/PIEMONTE/agg%20PPPV%20reg%20Piem%20%202011.doc

26. http://static.diavgeia.gov.gr/doc/45ΨΨΘ-2ΘΜ 27. http://www.baltipa.lt/

28. http://www. va k t s i i n . e e / a r s t i l e / t a i s k a s vanutevaktsineerimiskalender/

29. http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bgBG&pageid=391

30. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы // Ревматология. - 2011. - № 25. - С. 1511-1517.

31. WHO Weekly Epidemiological Record. 2007. - Vol. 82/ (N.12), - P. 93-104 (www.who.int/wer).

32. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации. Информационно-аналитический обзор за 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг. Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, Москва.

33. Белошицкий Г.В., Королёва И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - Т. 2(45). - С. 21-26.

34. Методические рекомендации 3.3.1. "Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции" (утв. Главным Государственным санитарным врачом РФ 08.02.2008 N 01/816-8-34).

35. Kyaw M.H. et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults // J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 192. - P. 377-386.

36. Дедов И.И. Сахарный диабет - глобальная медикосоциальная проблема современности. federalbook.ru.

37. American Diabetes Association ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices. Diabetes Care January 2004 bol 27 no. suppl. 1 s111-s113