Дизайн: I этап - эпидемиологическое исследование; II этап - ретроспективное когортное исследование.
Материал и методы. Оценка фертильности 1225 девушек в возрасте 18-25 лет, проживающих в Забайкальском крае, проведена по протоколу ВОЗ (I этап исследования). Структура причин бесплодия определена на основании углубленного стандартизованного обследования 78 сексуально активных, но бесплодных девушек (II этап исследования).
Результаты. В соответствии с критериями ВОЗ, 25,9% девушек были фертильными, 19,4% - предполагаемо фертильными, 35% применяли методы контрацепции (категория неустановленной фертильности). Частота бесплодия составила 19,7% (13,0% - первичное бесплодие, 6,7% - вторичное), что превышает 15% критический уровень, определенный ВОЗ. 85,1% инфертильных девушек не планируют беременность. Ведущей причиной бесплодия был трубно-перитонеальный фактор (52,6%).
Заключение. Выявленные факторы оказывают негативное влияние на демографический потенциал популяции забайкальцев и могут иметь долгосрочные риски. По заключению экспертов ВОЗ, в третьем тысячелетии инфертильность остается важной медицинской и социальной проблемой, прежде всего для развитых стран с низким уровнем рождаемости, поскольку при частоте бесплодия 15% и выше его влияние на демографические показатели значительно превышает суммарный вклад невынашивания и перинатальных потерь. Согласно программе ВОЗ по репродукции человека, рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить истинную частоту и структуру причин бесплодия, стандартизовать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке [5].
В рамках международной программы ВОЗ "Репродукция человека" за последние годы проведены эпидемиологические исследования в Алтайском крае, Томской, Иркутской и Кемеровской областях, которые позволили уточнить истинную распространенность и структуру бесплодного брака в этих конкретно взятых регионах. Согласно результатам исследований в различных субъектах Сибирского федерального округа, показатель бесплодного брака составил в Алтайском крае 16,2% [11], в Томской области - 16,7% (19% в городах и 17% в сельской местности) [8], в Иркутской области - 19,6% (18,9% в городе и 21,3% в селе) [2], в Кемеровской области - 20,3% (20,5% в городе, 19,8% в селе) [7], среди городского населения Республики Бурятия - 19,7% [4], в Забайкальском крае 24,9% (22,3% в городе, 25,8% в селе) [10].
Молодежь как существенная часть общества оказывает исключительное влияние на будущее социальной сферы, экономики и здравоохранения, а риски для здоровья имеют долгосрочные последствия (64-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 24 мая 2011 г.) [5]. Более того, молодежь является основой репродуктивного потенциала любой популяции.
В рамках реализации краевой долгосрочной целевой программы "Улучшение демографической ситуации в Забайкальском крае (2009-2015 гг.)" 29-30 ноября 2012 г. в Чите состоялось собрание научной общественности "Факторы, воздействующие на демографическую ситуацию Забайкальского края", в решении которого вынесены задачи: "-считать приоритетными исследования и анализ социально-демографической обстановки Забайкальского края- анализ и охрану репродуктивного здоровья молодежи Забайкальского края".
Цель настоящего исследования - оценить качество демографического потенциала Забайкальского края на основе изучения распространенности и причин бесплодия у девушек в возрасте 18-25 лет.
Материал и методы
Данное исследование было одобрено Этическим комитетом Читинской государственной медицинской академии (протокол № 64 от 23 июня 2014 г.).
I этап - эпидемиологическое исследование распространенности женского бесплодия по технологиям, утвержденным международной программой ВОЗ "Репродукция человека". Анкетирование проводилось анонимно с помощью специального унифицированного опросника, разработанного группой экспертов ВОЗ по бесплодию (проект № 88093), в городах (Чита, Борзя, Краснокаменск, Нерчинск) и сельской местности (поселки Агинское, Могойтуй, Кокуй, Приаргунск, Усть-Карск, села Дульдурга, Новоборзинское, УстьОзерное, Акурай, Хадабулак).
Для определения необходимого объема выборки использовали формулу А.М. Меркова и Л.Е. Полякова [3]:
где n - численность выборочной совокупности, q - величина, равная показателю (100 - p), t - доверительный коэффициент, p - величина показателя, выраженная в процентах, Δ - доверительный интервал, равный Δ=(tm)2, m - предельная ошибка выборки. Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент взят равным 2 (t=2), размер предельной ошибки составил 2%. Установлено, что для получения репрезентативных данных в исследование необходимо включить не менее 1000 девушек в возрасте 18-25 лет.
Критериями включения в исследование были возраст 18-25 лет и добровольное согласие респондентов на участие в опросе после их ознакомления с анкетой и условиями интервьюирования. Отбор респондентов в городе осуществлялся с использованием генератора случайных чисел из адресных списков лиц, состоявших на учете в женских консультациях и поликлиниках. В сельской местности, учитывая меньшую численность населения, выборка женщин производилась сплошным методом. Объем выборки составил 1318 сексуально активных девушек в возрасте 18-25 лет, пригодных для анализа анкет получено 1225. Опрошенные девушки разделялись на 5 категорий: фертильные, предполагаемо фертильные, первично бесплодные, вторично бесплодные, с неизвестной фертильностью.
На II этапе исследования для выявления структуры причин бесплодия была проведена ретроспективная оценка медицинской документации 78 пациенток соответствующего возраста, прошедших углубленное клиническое обследование в соответствии со стандартным протоколом и отобранных сплошным методом.
Качественные данные представлены в виде числа n и %. Оценку межгрупповых различий по качественным бинарным признакам проводили по критерию χ2. Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ2>3,84.
Результаты и обсуждение
Частота женского бесплодия у молодежи Забайкалья, по данным анализа 1225 анкет, составила 19,7% (241/1225). Среди инфертильных девушек преобладали первично бесплодные - 13,0% (159/241), вторичное бесплодие выявлено у 6,7% (82/241; χ2=49,2; рχ2=0,000) пациенток. Следует отметить, что из числа бесплодных только 14,9% (36/241) девушек были заинтересованы в беременности и обращались за медицинской помощью. В остальных 85,1% случаев (205/241; χ2=237,0; рχ2=0,000) не были обследован супруг или они сами, поскольку не планировали беременность (так называемая группа добровольного бесплодия).
В соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ опрошенные девушки были ранжированы следующим образом: 1-я группа - фертильные (имевшие беременность в течение текущего года или продолжающие сохранять беременность в данное время) - 25,9% (318/1225); 2-я группа - предполагаемо фертильные (имевшие в анамнезе беременность более 1 года назад) - 19,4% (238/1225); 3-я группа - первично бесплодные (в анамнезе не имевшие беременности, несмотря на регулярные половые контакты в течение года при отсутствии контрацепции) - 13,0% (159/1225); 4-я группа - вторично бесплодные (бесплодные женщины с наличием беременности в анамнезе) - 6,7% (82/1225); 5-я группа - с неизвестной фертильностью (женщины с отсутствием беременности в анамнезе вследствие использования методов контрацепции и/или при условии нерегулярных половых контактов) - 35% (428/1225) (рис. 1).
На II этапе исследования была проанализирована медицинская документация 78 пациенток с бесплодием, обследованных в соответствии со стандартным протоколом и отобранных сплошным методом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) г. Читы в соответствии с критериями включения в исследование. Возраст пациенток с уточненными причинами бесплодия варьировал от 21 до 25 лет, продолжительность инфертильности - от 1 года до 4 лет. В этой когорте также преобладало первичное бесплодие, частота которого составила 76,9% (60/78), а вторичного - 23,1% (18/78, χ2=45,2; рχ2=0,000). Следует особо отметить, что у всех вторично бесплодных девушек (18) в анамнезе были хирургические медицинские аборты.
На основании углубленного клинического обследования инфертильных девушек установлено, что в структуре бесплодия преобладало трубно-перитонеальное - 34,6% (27/78), 2-е место заняли эндокринные нарушения - 33,3% (26/78), 3-е - сочетание кист яичников с непроходимостью маточных труб - 9,0% (7/78), 4-е - опухоли яичников и сочетание поликистозных яичников с трубным бесплодием - по 5,1% (4/78), 5-е - трубно-перитонеальное бесплодие в сочетании с хроническим эндометритом - 3,8% (3/78). Инфекции, передаваемые половым путем, и наружный эндометриоз встретились с одинаковой частотой - по 2,6% (2/78) и заняли в структуре причин инфертильности 6-е место.
Реже других диагностировались аномалии развития матки, внутренний эндометриоз, хронический эндометрит - их распространенность составила по 1,3% (1/78) (рис. 2).
Чрезвычайно тревожным является тот факт, что в целом у 52,6% (41/78) девушек обнаружена непроходимость маточных труб, которая потребует экономически затратных высокотехнологичных видов медицинской помощи для наступления беременности. При оценке качества демографического потенциала популяции забайкальцев обращает на себя внимание негативный факт, что подавляющее большинство девушек с бесплодием в ближайшее время не планируют беременность. По результатам анкетирования установлено, что из числа инфертильных женщин добровольно бесплодных было 40,3% в Иркутской области и 32,9% в Кузбассе [2, 7]. В обследованной нами когорте жительниц Забайкальского края этот показатель был существенно выше - 85,1%, что закономерно и обусловлено молодым возрастом пациенток (18-25 лет), включенных в эпидемиологическое исследование, их стремлением получить образование и сделать карьеру.
Многочисленные зарубежные источники также констатируют, что современные женщины откладывают первое деторождение на более поздний период [12-16].
Заключение
Частота женского бесплодия у молодежи Забайкальского края составляет 19,7%, что выше критического уровня в 15%, установленного ВОЗ для общей популяции женщин репродуктивного возраста. Первичное бесплодие встречается чаще вторичного (76,9% против 23,1%), среди причин инфертильности преобладает трубно-перитонеальный фактор (52,6%).
С медико-социальных и демографических позиций негативной тенденцией является то, что подавляющее число девушек с бесплодием (85,1%) не обследовались, не лечились и не планируют беременность.
Данные показатели отражают низкое качество демографического потенциала жителей Забайкалья, что в перспективе окажет отрицательное влияние на формирование демографической ситуации в регионе в целом. С целью сохранения качества демографического потенциала популяции необходимо совершенствовать медицинские, образовательные, организационные направления системы репродуктивного образования и формирования самоохранительной концепции гендерного поведения у молодежи.
Авторы выражают благодарность за помощь в проведении исследования клиническим ординаторам и интернам кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППП ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России: Д.Б. Банзаракшиевой, Е.В. Козловой, М.В. Кузьминой, Е.А. Саввиной, Д.А. Ананьиной, Н.В. Сапрыкиной.
Сведения об авторах Наталия Ивановна Фролова - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС; e-mail: taasyaа@mail.ru
Татьяна Евгеньевна Белокриницкая - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"; e-mail: tanbell@rambler.ru
Людмила Ильинична Анохова - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС; e-mail: pochta@chitgma.ru
Татьяна Владимировна Богомазова - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС; e-mail: pochta@chitgma.ru