Инфекц. бол.: научные обзоры. 2014. № 2.
Известно, что в настоящее время в мире около половины носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) - это женщины [5]. В России на них приходится 36,3 % всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции [3], при этом большинство женщин находится в репродуктивном возрасте [4]. Поэтому по мере увеличения продолжительности жизни женщин с ВИЧ возрастает актуальность эффективной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
Вместе с тем показано, что в 2012 г. на ВИЧ обследовано 5,1 млн образцов крови беременных россиянок.
При этом на 100 тыс. протестированных образцов крови беременных обнаруживалось 126,4 впервые выявленных ВИЧ-позитивных, в 25 регионах страны выявлено более 100 новых случаев ВИЧ на 100 тыс. протестированных образцов крови беременных. Наиболее часто поражение встречается в Кемеровской (489,7), Свердловской (392,8), Иркутской (318,7), Самарской (315,9), Ленинградской (294,4), Тверской (288,3), Новосибирской (265,5), Тюменской (260,4), Ульяновской (256,7) и Ивановской (255,7) областях, в Пермском крае (240,2), в Челябинской (222,2) и Новгородской (211,6) областях [3].
В результате проводимых организационных мероприятий, в частности реализации Национального проекта "Здоровье", были достигнуты успехи в расширении охвата химиопрофилактикой (ХП) ВИЧ, что нашло свое отражение в совершенствовании схем медикаментозной профилактики. В нашей стране, как и в других развитых странах, рекомендуется применение 3-компонентной схемы, наиболее эффективной при клинически выраженных стадиях заболевания [1, 2].
Однако вопрос использования тех или иных препаратов в схемах медикаментозной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку пока не нашел своего окончательного решения, что и послужило причиной настоящего исследования. Нами был проведен анализ научной литературы по наиболее эффективным схемам ХП заболевания.
В настоящее время проведение ХП передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку требует назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) во время беременности, в родах и новорожденному [2]. Наиболее эффективен прием АРВП на всех 3 этапах (3-этапная профилактика). Ее осуществление - сложная организационная задача, которая требует тесного взаимодействия разных звеньев медицинской помощи. При этом, по данным ретроспективного анализа ХП у женщин, родивших детей, которым впоследствии был установлен диагноз ВИЧ-инфекции, установлено, что охват полной (3-этапной) ХП пар "мать-ребенок" составил лишь 22,0 %, только в родах - 29,0 %, только новорожденному - 14,0 %, и 35,0 % пар "мать - ребенок" профилактику не получили [4].
Согласно современным рекомендациям, препаратами выбора для профилактики вертикальной передачи ВИЧинфекции являются зидовудин, ламивудин и комбинированный препарат лопинавир/ритонавир [2]. Лопинавир является ингибитором протеазы ВИЧ, а ритонавир ингибирует метаболизм лопинавира в печени, что обеспечивает стабильно высокую концентрацию лекарства в крови. Остается открытым вопрос о применении ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП) при грудном вскармливании. Ряд исследований показывает, что в отличие от других препаратов этой группы лопинавир/ритонавир не передается через грудное молоко [11]. По мнению экспертной группы исследования BAN, такая особенность фармакокинетики этих веществ связана с афинностью к транспортным белкам [8].
По мере совершенствования процедуры ХП и поступления новых данных об эффективности и безопасности лекарственных средств меняются схемы лечения. По нашим данным, с 1996 по 2012 г. наиболее часто применялась комбинация зидовудина/ламивудина и лопинавира/ритонавира, которую в общей сложности получали 26,88 % женщин, что в абсолютных цифрах составляет 12 417 пациенток. При этом частота назначения лопинавира/ритонавира значительно возросла за последние 5 лет. Так, в 2006 г. препарат получали всего лишь 0,09 % женщин, однако уже в 2009 г. этот показатель возрос до 54,03 %, а в 2012 г. составил 89,76 %. Общее количество ВИЧинфицированных женщин, получивших лопинавир/ритонавир во время беременности с 1996 по 2013 г. составило 31156. Таким образом, для этого препарата, обладающего доказанной эффективностью и безопасностью в профилактике вертикальной передачи инфекции, в РФ накоплен значительный опыт применения.
Однако для своевременного оказания помощи важна своевременная постановка на учет в женской консультации. В Российской Федерации ежегодно увеличивается охват ВИЧ-инфицированных беременных женщин диспансерным наблюдением. Так, если в 2006 г. всего 71 % женщин состояли на диспансерном учете, то к 2012 г. этот показатель вырос до 88 %.
В таблице представлена динамика показателей, определяющих риск вертикальной передачи ВИЧ.
Риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции особенно высок в перинатальном периоде. В целом в 2008 г. частота перинатальной передачи (ЧПП) составила 6,85 %, в 2009 г. - 5,37 %, в 2010 - 5,10 %. За указанный период наблюдения ЧПП ВИЧ-инфекции при приеме 3-этапной ХП на порядок ниже, чем ЧПП при отсутствии ХП. В 2008 г. этот показатель составил 2,78 % к 30,92 %, в 2009 г. - 2,26 % к 28,54 %, в 2010 г. - 2,02 % к 35,73 % соответственно. Вопрос о том, влияет ли высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) на вероятность преждевременных родов, остается открытым. С момента публикации первых данных в 2000 г. было проведено лишь несколько исследований, подтвердивших взаимосвязь между приемом ИП и риском преждевременных родов. Существует гипотеза о том, что патофизиологически этот риск обусловлен особенностями иммунного фона при ВИЧ-инфекции и колебаниями уровней цитокинов, из-за которых родовая деятельность инициируется преждевременно. Эта причина более вероятна, чем патология плода или плаценты [10].
Необходимо отметить, что ИП изначально были препаратами выбора для лечения клинически выраженных форм ВИЧ-инфекции, которые сами по себе являются фактором риска преждевременных родов. Необходимо учитывать и другие моменты: анемию, гипертонию, преэклампсию и эклампсию у матери, особенности ее питания, уровень CD4-лимфоцитов. В целом, по данным разных авторов, распространенность преждевременных родов на фоне терапии ИП варьирует от 8,3 до 25,0 %, что совпадает с мировой статистикой для женщин, не зараженных ВИЧ [13].
Данные о влиянии ИП на массу тела ребенка при рождении были получены в ряде обсервационных исследований, но их результаты противоречивы. Зачастую не вполне четко была проведена грань между низким весом в силу возраста гестации или недоношенности. При оценке этих данных необходимо учитывать те же дополнительные факторы, что и для преждевременных родов, в частности особенности питания матери и характер течения ВИЧинфекции. Кроме того, используемая в настоящее время мировая статистика датирована 2000 г., поэтому сравнение может быть не вполне адекватным [13]. С точки зрения патофизиологии, причиной возможного риска может быть, как и в случае с преждевременными родами, изменение иммунного ответа при ВААРТ [9].
Назначение ИП во время беременности закономерно поднимает вопрос о возможном риске врожденных пороков развития (ВПР) у плода. Однако в силу высокого уровня связывания с белками плазмы и других факторов ИП практически не передаются через плаценту. Особенности транспорта могут быть разными для различных представителей группы. В частности лопинавир/ритонавир характеризуется достаточно низким уровнем передачи, что было показано в исследованиях ex vivo [12]. Установлено, что распространенность ВПР при использовании этого препарата в I триместре и беременности (2,67 %) в целом не отличается от таковой в общей популяции [14]. С одной стороны, эти данные в силу ограниченного объема выборки не позволяют полностью исключить риск ВПР при использовании ИП. С другой стороны, данных о каких-либо общих чертах аномалии у детей, матери которых получали ИП, не обнаружено. Таким образом, размер риска и другие его характеристики остаются дискутабельными.
Среди других возможных исходов беременности в ряде исследований указано количество случаев мертворождения. Всего было зарегистрировано 38 (1,8 %) случаев из 2006. В разных исследованиях было отмечено от 1 (4/401) до 5 % (10/202) случаев. Младенческая смертность у наблюдаемых детей в разных исследованиях варьировала от 0 до 5,8 % [13]. Эти данные имеют относительную ценность, так как разные исследования отличались по длительности периода наблюдения - от 3 до 12 мес. Кроме того, статистически учитывалась смертность от определенного набора причин, в том числе от гастроэнтерита и малярии.
В России показатели перинатальной смертности в группе ВИЧ-инфицированных превышают популяционные в 1,8 раза [6]. Таким образом, возможные риски, сопряженные с назначением ВААРТ, заведомо ниже, чем традиционные риски, связанные с особенностями образа жизни контингента.
В заключение необходимо отметить, что по мере совершенствования методов диагностики и лечения ВИЧинфекции и СПИДа меняется отношение к ним общества.
Продолжительность и качество жизни мужчин и женщин, получающих ВААРТ, растут, вместе с тем развиваются меры профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду.
В настоящее время лопинавир/ритонавир является основой эффективных и безопасных для матери и ребенка схем ВААРТ. Лопинавир/ритонавир наиболее часто используется для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, что обусловлено и тем, что препарат входит во все международные и российские рекомендации как предпочтительный для применения во время беременности, и тем, что накоплен максимальный по сравнению с другими препаратами ВААРТ пул данных по фармакокинетике, эффективности и безопасности препарата для перинатальной профилактики [2, 7]. Ключевым элементом в развитии вопросов этой профилактики в России является комплексный подход, включающий приоритетное отношение к своевременному лекарственному обеспечению, использование наиболее эффективных стратегий, быстрое внедрение в практику наиболее результативных методик по данным клинических исследований, а также всестороннее психолого-социальное сопровождение пациенток.
Сведения об авторах
Инга Борисовна Латышева - врач-инфекционист высшей категории, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача
Место работы: ФКУ "Республиканская клиническая инфекционная больница" Минздрава России, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора
e-mail: inga-latysheva@rambler.ru
Игорь Михайлович Улюкин - кандидат медицинских наук, ординатор отделения
Место работы: ФКУ "Республиканская клиническая инфекционная больница" Минздрава России, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора
e-mail: igor_ulyukin@mail.ru
Евгений Евгеньевич Воронин - доктор медицинских наук, руководитель, главный внештатный специалист
Место работы: Научно-практический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации по оказанию медицинской помощи беременным и детям с ВИЧ-инфекцией, Санкт-Петербург
e-mail: rkibsekretar@yandex.ru