Применение цепэгинтерферона альфа-2b в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавирином у пациентов с хроническим гепатитом С, вызванным вирусом генотипа 1 (опыт реальной клиническом практики)

Жабров Сергей Сергеевич, Ковалев Юрий Алексеевич, Павелкина Вера Федоровна, Романова Светлана Юрьевна, Созинова Юлия Михайловна, Ульянова Яна Савельевна, Морозова Мария Андреевна, Линькова Юлия Николаевна
ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова" Минобороны России
МКБ-10:

I.B15-B19.B18.2     Хронический вирусный гепатит С

Цель наблюдательной программы - оценить эффективность и безопасность применения цепэгинтерферона альфа-2b (цеПЭГ-ИФН альфа-2b), в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавирином для лечения пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), вызванным вирусом генотипа 1.
цепэгинтерферон альфа-2b, нарлапревир, хронический гепатит С, противовирусная терапия, препараты прямого противовирусного действия

Материал и методы. В рамках наблюдательной программы 29 пациентов с ХГС, вызванным вирусом генотипа 1 (HCV), с 1-й по 12-ю неделю лечения получали нарлапревир, ритонавир, цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирин, с 13-й по 24-ю недели - цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирин.

Уровень вирусной нагрузки HCV РНК определяли на 4-й, 12-й и 24-й неделях терапии и через 12 нед после окончания лечения. В эти же сроки для оценки безопасности новой схемы терапии проводили сбор жалоб, физикальный осмотр пациентов, выполняли клинический и биохимический анализы крови, определение уровня гормонов щитовидной железы и общий анализ мочи.

Эффективность терапии определяли по частоте достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) через 12 нед после окончания лечения. Безопасность лечения оценивал лечащий врач на основе анализа объективных и субъективных данных: жалоб пациентов, результатов общего осмотра, физиологических показателей, результатов лабораторных исследований.

Результаты. Все пациенты (n=29) завершили 24-недельный курс лечения и 12-недельный период наблюдения. Через 4 нед от начала терапии HCV РНК не выявлена у 91,7% пациентов - достигнут быстрый вирусологический ответ (БВО). В дальнейшем все пациенты достигли раннего вирусологического ответа (РВО) и непосредственного вирусологического ответа (через 12 и 24 нед лечения соответственно). Частота УВО составила 100%. Пациенты удовлетворительно переносили противовирусную терапию на протяжении всех 24 нед. Развивавшиеся нежелательные явления были характерны для режимов противовирусной терапии (ПВТ), включающих ПЭГ-ИФН и рибавирин, и в большинстве случаев купировались без лечения. Нежелательных явлений III-IV степени тяжести и нежелательных явлений, отвечающих критериям серьезности, в процессе терапии не наблюдалось.

Заключение. Результаты наблюдательной программы подтвердили, что применение цеПЭГ-ИФН альфа-2b в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавирином может служить одной из опций высокоэффективной и безопасной противовирусной терапии для пациентов с ХГС, вызванным HCV генотипа 1.

Ключевые слова:цепэгинтерферон альфа-2b, нарлапревир, хронический гепатит С, противовирусная терапия, препараты прямого противовирусного действия

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 58-63. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14009.

Согласно глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. элиминации гепатита С можно добиться при обеспечении лечением >80% больных хроническим гепатитом С (ХГС), а эффективность терапии должна составлять ≥90% [1]. По данным, представленным на конференции Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) в 2018 г., на данный момент наибольшего успеха в продвижении к достижению поставленной цели добились Грузия и Исландия. Залог успеха в Грузии - развитие программ скрининга HCV-инфекции, обеспечение 95% пациентов с диагностированным заболеванием противовирусной терапией (ПВТ) с эффективностью >95%, что стало возможно за счет расширения возможностей применения препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). В Исландии в приоритете лечение людей, потенциально опасных в качестве источника HCV-инфекции (заключенные и люди, внутривенно употребляющие психотропные вещества) [2]. Таким образом, для успешной борьбы с HCV-инфекцией могут применяться различные стратегии.

В России, учитывая показатели заболеваемости ХГС, наиболее оправдана тактика обеспечения лечением максимального числа HCV-инфицированных. В связи с отсутствием возможности назначения всем пациентам безинтерфероновых комбинаций ПППД свою актуальность сохраняет применение комбинированных схем ПВТ, включающих препараты интерферона, что отражено в национальных рекомендациях по лечению взрослых больных ХГС. Клинический опыт показал, что при дифференцированном подходе к выбору терапевтической тактики, использовании схем, содержащих пегилированные интерфероны (ПЭГ-ИФН), устойчивого вирусологического ответа (УВО) достигает абсолютное большинство больных. Согласно опубликованным данным, у пациентов с генотипом 3 HCV, без выраженного фиброза и без опыта ПВТ эффективность двойной схемы, включающей оригинальный отечественный препарат ПЭГ-ИФН, цепэгинтерферон альфа-2Ь (цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь), превышает 90%. При ХГС, вызванном генотипом 1 НСУ (ХГС-1 НСУ), применение ПЭГ-ИФН целесообразно в комбинации с одним из ПППД (симепревир, софосбувир или нарлапревир). Назначение цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь в комбинации с симе-превиром и рибавирином пациентам с генотипом 1 HCV без выраженного фиброза приводило к достижению УВО в 95% случаев [3].

Цель наблюдательной программы - оценка эффективности и безопасности применения цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавири-ном у больных ХГС-1 НСУ в реальной клинической практике.

Материал и методы

Под наблюдением находились 29 пациентов из 6 лечебных учреждений разных регионов России. Маскирование терапии и рандомизацию участников не проводили.

ПВТ назначали пациентам с ХГС-1 НСУ, ранее не получавшим лечение или имевшим рецидив после применения двойной схемы (ПЭГ-ИФН и рибавирин), без признаков цирроза печени по данным эластометрии. В исследование не включали лиц с коинфекцией вирусами гепатита В или ВИЧ, документально подтвержденными клинически значимыми сопутствующими заболеваниями печени, отсутствием ответа (null response) или частичным ответом (partial response) при проведении предшествующей терапии или с опытом применения ПППД.

Пациенты в течение первых 12 нед получали нарла-превир (200 мг) + ритонавир (100 мг) 1 раз в день, цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь 1,5 мкг/кг в виде подкожных инъекций 1 раз в неделю, рибавирин в суточной дозе 800 мг (для пациентов с массой тела <65 кг), 1000 мг (для пациентов с массой тела 65-85 кг), 1200 мг (для пациентов с массой тела 86-105 кг), 1400 мг (для пациентов с массой тела >105 кг).

С 13-й по 24-ю неделю лечения участники исследования получали цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь 1,5 мкг/кг в виде подкожных инъекций 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в суточной дозе 800 мг (для пациентов с массой тела <65 кг), 1000 мг (для пациентов с массой тела 65-85 кг), 1200 мг (для пациентов с массой тела 86-105 кг), 1400 мг (для пациентов с массой тела >105 кг). Общая длительность курса терапии составляла 24 нед.

Для оценки эффективности терапии уровень вирусной нагрузки HCV РНК определяли через 12 нед после окончания лечения, а также на промежуточных этапах (на 4-й, 12-й и 24-й неделях терапии). В эти же сроки проводили сбор жалоб, физикальный осмотр, выполняли клинический, биохимический анализы крови, определение уровня гормонов щитовидной железы и общий анализ мочи. Лабораторные исследования проведены по месту лечения пациентов.

Эффективность терапии оценивали на основании частоты достижения УВО - доли пациентов с отрицательным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на HCV РНК через 12 нед после окончания лечения. Кроме того, в процессе лечения проводили анализ следующих показателей: частота быстрого вирусологического ответа (БВО - доля пациентов с неопределяемым уровнем HCV РНК через 4 нед терапии), частота раннего вирусологического ответа (РВО - доля пациентов с неопределяемым уровнем HCV РНК через 12 нед терапии), частота непосредственного вирусологического ответа (НВО - доля пациентов с неопределяемым уровнем HCV РНК через 24 нед терапии).

Безопасность оценивал лечащий врач на основании анализа жалоб пациентов, данных общего осмотра, определения физиологических показателей, результатов лабораторных исследований. Степень тяжести нежелательных явлений оценивали по классификации СТСАЕ 5.0.

Статистический анализ. Основные демографические и исходные клинико-лабораторные показатели обрабатывали по правилам описательной статистики. Выбор метода определялся типом данных и видом распределения. Для описания количественных переменных, распределенных по нормальному закону, использовали средние значения и стандартные отклонения, для описания категориальных данных - экстенсивные показатели.

В анализ эффективности ПВТ были включены все пациенты, у которых имелись результаты ПЦР на HCV РНК, проведенной в предусмотренные сроки. Частота УВО, РВО и НВО - у 29 пациентов, частота БВО - у 24 больных, поскольку у 5 участников данные об уровне вирусной нагрузки через 4 нед терапии отсутствовали.

Анализ безопасности ПВТ проводили среди всех пациентов, получивших оцениваемую терапию (n=29).

Результаты и обсуждение

Наблюдательная программа продолжалась с июня 2017 г. по август 2018 г. и включила 29 пациентов с ХГС-1 НСТ. Большинство участников программы составили мужчины (62,07%, n=18), средний возраст - 42,31 года, с исходно высоким уровнем вирусной нагрузки (62,07%, n=18), без опыта предшествующей ПВТ (93,10%, n=27), с фиброзом F0-F2 (93,10%, n=27). В табл. 1 представлены основные исходные данные пациентов.

Все пациенты завершили 24-недельный курс лечения и 12-недельный период наблюдения.

Эффективность противовирусной терапии

На 4-й неделе лечения результаты ПЦР были доступны у 24 из 29 пациентов, у 21 из них HCV РНК не обнаружена; у 1 пациента уровень вирусной нагрузки снизился более чем на 2Lg по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, БВО был зарегистрирован у 22 из 24 пациентов, т.е. у 91,7% участников с известным уровнем HCV РНК к этому сроку.

Через 12 нед терапии все пациенты достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки HCV и продолжили терапию вплоть до завершения 24-недельного курса. На момент окончания лечения у всех 29 участников был зарегистрирован отрицательный результат исследования на наличие HCV РНК. Таким образом, частота РВО и НВО составила 100% (n=29). На рисунке представлены результаты оценки эффективности применения цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавирином у пациентов с ХГС-1 НОТ.

Через 12 нед после окончания терапии у всех пациентов (n=29) был зарегистрирован неопределяемый уровень HCV РНК, таким образом, частота УВО составила 100%.

Оценка безопасности противовирусной терапии

В анализ безопасности были включены все 29 пациентов. Летальных исходов, случаев досрочного прекращения терапии по причине развития нежелательных реакций не зарегистрировано. Необходимости в снижении дозы какого-либо препарата или прерывания лечения не возникло ни у одного пациента. На протяжении всех 24 нед пациенты переносили ПВТ удовлетворительно. Развивавшиеся нежелательные явления (НЯ) были характерны при использовании ПЭГ-ИФН и рибавирина, в большинстве случаев купировались без лечения. НЯ III-IV степени тяжести и отвечающих критериям серьезности в процессе терапии не наблюдали.

Наиболее частыми НЯ были астения и гриппоподобный синдром, наблюдавшиеся у 10 (34,5%) и 7 (24,14%) пациентов соответственно. В абсолютном большинстве случаев данные симптомы регистрировали в начале лечения. Они были слабо выражены, и только у 1 пациента клинические проявления гриппоподобного синдрома и астения носили умеренно выраженный характер. У 1 пациента с 10-й по 12-ю недели терапии была диагностирована внебольничная пневмония, ставшая осложнением острой респираторной вирусной инфекции, однако развитие данного НЯ не повлияло на ход и эффективность лечения.

Среди лабораторных отклонений у 6 (20,69%) пациентов имела место анемия, по мнению исследователей, обусловленная приемом рибавирина, у 5 (17,24%) пациентов отмечены нейтропения и лейкопения (табл. 2).

Таким образом, не зафиксировано ни одного НЯ, которое не было бы ожидаемым для комбинации нарлапревира, ри-тонавира, цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь и рибавирина.

Нарлапревир представляет собой ПППД, относящийся к классу ингибиторов NS3 протеазы HCV, в основе механизма действия которого лежит обратимое ковалентное связывание с активным участком NS3-npoтеазы с помощью кето-амидной функциональной группы. Препарат зарегистрирован для лечения ХГС-1 НСУ в России в составе комбинированной терапии с ПЭГ-ИФН альфа, ритонавиром и рибавирином на основании ранее проведенного исследования PIONEER, которое в общей сложности включило 420 пациентов, 282 из них получали нарлапревир в комбинации с ПЭГ-ИФН альфа-2а или ПЭГ-ИФН альфа-2Ь (оценку эффективности терапии в зависимости от типа применявшегося ПЭГ-ИФН не проводили). В рамках исследования была показана более высокая эффективность терапии у ранее не леченных пациентов, частота УВО в этой когорте варьировала в зависимости от выраженности фиброза [4].

ЦеПЭГ-ИФН альфа-2Ь является оригинальным отечественным препаратом ПЭГ-ИФН альфа-2Ь. В рамках клинических исследований у моноинфицированных HCV и ко-инфицированных HCV/ВИЧ пациентов была доказана как минимум неменьшая эффективность цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь по сравнению с ПЭГ-ИФН альфа-2Ь зарубежного производства. В настоящее время накоплен большой опыт успешного использования препарата в реальной клинической практике в составе не только двойной схемы терапии с рибавирином, но и в комбинации с ПППД [3]. В общей сложности за время использования препарата цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь его получили более 16 000 пациентов с ХГС. Принимая во внимание, что действующим веществом цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь является ПЭГ-ИФН альфа-2Ь, его применение в составе комбинированной терапии с нарлапревиром вполне обоснованно [5].

Цель данного исследования - оценка эффективности и безопасности применения цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь в комбинации с нарлапревиром, ритонавиром и рибавирином в условиях реальной клинической практики. Поскольку в настоящее время при генотипе 1 HCV интерферонсодержащие режимы назначают людям, обладающим предикторами благоприятного ответа на ПВТ, в программу были включены ранее не леченные пациенты без признаков цирроза печени. Все участники достигли УВО (100%, n=29).

Открытый дизайн исследования и небольшой объем выборки не позволяют экстраполировать полученные данные, однако можно считать, что они сопоставимы с результатами исследования PIONEER, в рамках которого у ранее не леченных пациентов с фиброзом F0-F1 частота УВО составила 92,6% [4].

Таким образом, применение интерферонсодержащих схем терапии может обеспечить высокие показатели эффективности ПВТ у больных ХГС-1 НСУ при тщательном отборе кандидатов. Представленные результаты применения схемы, включающей цеПЭГ-ИФН альфа-2Ь, рибавирин, нарлапревир, ритонавир, могут служить одной из опций высокоэффективной и безопасной ПВТ для пациентов с ХГС-1 НСУ.

МНН:  
Цепэгинтерферон альфа-2b
Нарлапревир
Ритонавир
Рибавирин
ТН:  

I.B15-B19.B18.2     Хронический вирусный гепатит С

1. Всемирная организация здравоохранения. Шестьдесят девятая сессия всемирной ассамблеи здравоохранения. Проекты глобальных стратегий сектора здравоохранения Вирусный гепатит, 2016-2021 гг. Доклад Секретариата. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-ru.pdf?ua=1

2. European association for the study of the liver. Hepatitis C viruselimination programs report encouraging results: Is elimination within reach? Public release: 13 April 2018. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-04/eaft-hcv041318.php

3. Знойко О.О., Климова Е.А., Маевская М.В., Шульдяков А.А., Линькова Ю.Н., Морозова М.А. Возможности применения цепэгинтерферона альфа-2b в составе двух (цепэгинтерферон альфа-2b и рибавирин) и трехкомпонентной (симепревир, цепэгинтерферон альфа-2b и рибавирин) схем противовирусной терапии хронического гепатита С. Обзор клинических исследований и опыта повседневной клинической практики // Тер. архив. 2016. (11). С. 156-162.

4. http://congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/gepatology/2016/prez/2-7-2-r.pdf

5. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4ac9349b-5e66-4ba5-9bb4-c1195b8c5324&t

References

1. World Health Organization. Sixty-ninth World Health Assembly. Draft global health sector strategies Viral hepatitis, 2016-2021. Secretariat Report. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-ru.pdf?ua=1 (in Russian)

2. European association for the study of the liver. Hepatitis C virus elimination programs report encouraging results: Is elimination within reach? Public release: 13 April 2018. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-04/eaft-hcv041318.php

3. Znoyko O.O., Klimova E.A., Maevskaya M.V., Shuldyakov А.A., Linkova Yu.N., Morozova M.A. Possibilities of using cepeginterferon alpha-2b in double (cepeginterferon alfa-2b and ribavirin) and triple (simeprevir, cepeginterferon alpha-2b, and ribavirin) antiviral therapy regimens for chronic hepatitis C. A review of clinical trials and experience of everyday clinical practice. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2016; 88 (11): 156-62. (in Russian)

4. http://congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/gepatology/2016/prez/2-7-2-r.pdf (in Russian)

5. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4ac9349b-5e66-4ba5-9bb4-c1195b8c5324&t (in Russian)