История изучения связи эпилепсии и противоправного поведения отечественными психиатрами и психоневрологами свидетельствует о высоком риске агрессивного поведения эпилептиков. Некоторые авторы основной причиной совершения преступлений больными эпилепсией считают пароксизмальные расстройства и отмечающиеся у них исключительные состояния, в то время как другие указывают на значительный вклад в формирование механизмов противоправного поведения непароксизмальных аффективных нарушений, эпилептических изменений личности, интериктальных психотических нарушений и явлений эпилептического слабоумия [5, 10, 13, 14].
По мнению М.В. Кузьминовой [4], М.В. Усюкиной и соавт. [10], решение вопроса о вменяемости или невменяемости при эпилепсии решается, так же как и при иных процессуальных и органических заболеваниях, в зависимости от степени болезненных изменений личности. На начальной стадии заболевания, в случаях с медленным, малопрогредиентным течением эпилепсии, незначительно выраженные специфические изменения личности могут рассматриваться как психопатические аномалии характера, не нарушающие интеллектуальных, критических и прогностических способностей, они могут свидетельствовать о вменяемости больного. Находящиеся на другом полюсе патологических расстройств выраженные и глубокие изменения личности и интеллектуальных функций, достигающие степени эпилептической деменции, безусловно, свидетельствуют о неспособности таких больных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Однако, как отмечали авторы, между этими двумя крайними психопатологическими состояниями существует континуум с постепенными и часто незаметными переходами, что существенно осложняет экспертную оценку. Они предлагали учитывать в подобных случаях в первую очередь сохранность интеллекта, эмоционально-волевых контролирующих функций, а также работоспособности и социальных связей больных.
Цель исследования - разработка критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки непароксизмальных психических расстройств при эпилепсии с определением юридического критерия формулы невменяемости и "ограниченной" вменяемости.
Материал и методы Было проведено клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование 78 подэкспертных (мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, которым в ГНЦССП им. В.П. Сербского был установлен диагноз "эпилепсия".
Критерием включения в исследование являлся верифицированный по данным клинико-экспертного обследования диагноз органического психического расстройства в связи с эпилепсией (основной клинический критерий - нозологический); F00-F09 по МКБ-10.
В ходе исследования применяли следующие методы: клинико-психопатологический, статистический, экспериментально-психологическое исследование, сомато-неврологическое, электроэнцефалографическое обследования.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Statistica 7.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Проводили сопоставление 2 групп:
1-я - больные эпилепсией, у которых данный диагноз был впервые установлен при проведении настоящего судебно-психиатрического обследования в Центре (43 чел.) - основная группа;
2-я - больные, у которых диагноз эпилепсии был установлен ранее (до настоящей экспертизы) (35 чел.) - группа сопоставления.
Результаты
Из общего числа обследованных 4 (9,3%) больных 1-й группы и 7 (20%) человек 2-й группы были способны осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Однако большинство больных эпилепсией, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в Центре, признавались неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими [28 чел. (65%) и 21 чел. (60%)]. В отношении 10 (23,3%) и 7 (20%) больных выносилось решение об ограничении их способности к пониманию своих действий и руководству ими. Отмечалась тенденция к тому, что больные из группы сопоставления в 2раза чаще были способны осознавать фактический характер своих действий и руководить ими (9,3 и 20%; χ2=1.78, p<0,18).
В качестве медицинского критерия у больных эпилепсией из обеих групп в основном использовалось понятие хронического психического расстройства (90 и 82%).
У подавляющего большинства больных, в отношении которых выносилось решение о невменяемости или о необходимости применения к ним ст. 22 УК РФ, были нарушены оба компонента юридического критерия - 95 и 96%. Нарушения только волевого компонента можно было выявить у 5% основной группы и 4% группы сопоставления. Во всех случаях в отношении данных обследуемых указывалось на ограничение их способности к пониманию и руководству своими действиями - ст. 22 УК РФ (см. таблицу).
Юридический критерий формулы невменяемости и "ограниченной" вменяемости
| Показатель | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=28) |
| Нарушен интеллектуальный компонент | - | - |
| Нарушен волевой компонент | 2 (5%) | 1 (4%) |
| Нарушены оба компонента юридического критерия | 36 (95%) | 27 (96%) |
Наибольший интерес для судебно-следственных органов представляет последний этап судебно-психиатрической оценки - этап формирования экспертных выводов на основе сопоставления проанализированной клинической картины расстройства в целом и в момент инкриминируемого деяния с медицинским и юридическим критериями формулы невменяемости или "ограниченной" вменяемости.
Представителей судов и следствия часто в меньшей степени интересуют медицинские диагнозы, их пониманию ближе формулировки, связанные с юридическим критерием и обоснованием в психологически понятных терминах способности, неспособности либо "ограниченной" способности индивида осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В постановлениях последних лет все чаще встречаются требования разделять интеллектуальный и волевой компоненты юридического критерия ст. 21 или 22 УК РФ и обосновывать их изолированно. Однако именно этот этап представляет зачастую для экспертов особые трудности в связи с присущей ему "функциональностью" [13], необходимостью мобилизации всего экспертного опыта и представлений о механизмах и закономерностях функционирования психики, а также всех имеющихся в распоряжении эксперта данных для установления характера и степени влияния психопатологических расстройств у обвиняемого на способность к осознанно-волевой регуляции.
О.Д. Ситковская, Л.П. Конышева, М.М. Коченов [9] указывают на сложившийся в современной судебно-психиатрической практике подход, когда эксперты-психиатры фактически удовлетворяются установлением медицинского критерия формулы невменяемости или "ограниченной" вменяемости и затем на основании известных им закономерностей протекания психических расстройств переходят к констатации невозможности (или ограничения способности) такого субъекта к осознанно-волевому поведению, при этом этап обоснования влияния выявленных психопатологических нарушений на интеллект и волю индивида в рамках конкретного поведенческого акта просто игнорируется. Авторы отмечают, что для установления вменяемости субъекта необходимо "выявление способности к мыслительной и волевой деятельности того же уровня сложности, который требовался для осознано-волевого совершения деяния" [93], т.е. способность к осознанно-волевому поведению в пределах подготовки, принятия и реализации решения об общественно опасном деянии (ООД) - осознание конкретной цели, вреда от ее реализации, готовность к соответствующему поведению, целенаправленный выбор средств. Они сообщают, что способность к волевой регуляции поведения непосредственно связана с потребностно-мотивационной сферой человека - бедность потребностей, "слабость" мотивов приводят к снижению волевой активности, неспособности к волевым усилиям при необходимости принятия решения для выхода из сложных ситуаций [9].
Согласно многоосевой (трехмерной) оценки криминальной агрессии, предложенной Ф.С. Сафуановым [7], для больных эпилепсией и личностей с выраженным эпилептоидным радикалом (аффективная ригидность, склонность к фиксации на отрицательных переживаниях, негибкость поведения, повышенная подозрительность, злопамятность, ощущение недоброжелательного отношения со стороны окружающих) характерно проявление агрессии в структуре эмоционального возбуждения, сопровождающегося частичным сужением сознания и препятствующего способности к осознанно-волевой регуляции своего поведения. При этом изначальной "инстинктивной" агрессивности придается меньшее значение, чем дефицитарности тормозящих агрессию ценностных образований и психотравмирующему действию ситуации. Ф.С. Сафуанов [7] отмечает, что выраженная ригидность, застойный характер переживаний эпилептоидной личности нарушали способность к рефлексии, оценке окружающей обстановки и самооценке и обусловливали "безальтернативный" выбор агрессивных действий. Автор считает "закономерным" вывод об "ограниченной" вменяемости таких обвиняемых, поскольку "эпилептоидность и невыраженность личностного контроля своего поведения непосредственно формируются под влиянием органических мозговых нарушений" [7].
Настоящее исследование позволило выделить характерные особенности юридического критерия для больных эпилепсией с непароксизмальными психическими нарушениями.
При неспособности больного с психическими расстройствами вследствие эпилепсии осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ) медицинский критерий был представлен:
· внезапно возникающими психотическими расстройствами на момент ООД, которые сопровождались сумеречным помрачением сознания, психомоторным возбуждением, иногда простыми зрительными галлюцинаторными переживаниями и отрывочными бредовыми идеями преследования, отношения, редко особых способностей, немотивированными автоматизированными агрессивными действиями, запамятованием случившегося и ощущением чуждости содеянного с отсутствием критического осмысления своего состояния;
· бредовыми шизофреноподобными расстройствами с преобладанием в клинической картине длительно существующих, наглядных, однообразных бредовых идей отношения, отравления, воздействия и преследования, особого предназначения или миссии (конкретного, часто религиозного характера), а также отрывочными зрительными обманами восприятия, характерными для больных эпилепсией дереализационно-деперсонализационными расстройствами и нарушениями мышления, в некоторых случаях сопровождавшихся изолированными кататоническими включениями;
· изменениями личности в виде вспыльчивости, раздражительности, обидчивости, злопамятности, эгоцентричности, несформированности морально-этических принципов, эмоционально-волевыми расстройствами (вязкая аффективность с наклонностью к частым дисфорическим состояниям, расстройством влечений в виде склонности к употреблению психоактивных веществ, дипсоманиям, сексуальным перверзиям, садистическим характером интересов), нарушениями мышления (сугубая конкретность, примитивность представлений и суждений, выраженная тугоподвижность, замедленный темп), склонностью к совершению импульсивных ауто- и гетероагрессивных действий.
В соответствии с представленными моделями медицинского критерия соотношение интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия выглядит следующим образом.
· При диагностике у больного острого психоза на момент ООД:
- интеллектуальный компонент был нарушен в связи с помрачением сознания либо утратой его ясности (сумеречные нарушения), приводящих к расстройству всех мыслительных операций, их дезинтеграции, нарушению способности к адекватному полноценному отражению явлений окружающей действительности и ее искаженному восприятию;
- волевой компонент в данном случае вторичен по отношению к интеллектуальному, нарушался ввиду отсутствия связи между различными составляющими психической деятельности, резкого снижения тормозного и регулирующего влияния высших корковых функций и сознания на осуществление волевых актов.
· При наличии органического бредового (шизофреноподобного) расстройства в связи с эпилепсией:
- нарушение интеллектуальной составляющей проявлялось в виде преобладающих расстройств мышления (нецеленаправленность, паралогичность) с искаженным восприятием действительности, патологическим изменением в установлении причинно-следственных связей и отношений между объектами и явлениями окружающего мира;
- волевой компонент был нарушен в связи с "глубоким" уровнем поражения психической деятельности ("органическим" и "физическим", по Л.В. Алексеевой [1], сопровождающимся нарушением отнесения выполняемого действия к себе (ввиду дереализационно-деперсонализационных расстройств), а также ввиду часто отмечающейся у таких больных эмоционально-волевой неустойчивости, склонности к совершению импульсивных действий гетеро- и аутоагрессивного характера.
· При диагностике органического расстройства личности в связи с эпилепсией:
- интеллектуальный компонент был представлен нарушениями концентрации и трудностями длительного удержания внимания, неспособностью воспринимать и усваивать новую информацию, затруднениями мыслительной деятельности в виде инертности, вязкости, замедленности темпа мыслительных операций, неспособности к выделению существенного и абстрагированию (формированию общих смыслов), несформированности или нарушений ценностной сферы личности, что в совокупности значительно затрудняло возможность адекватного целостного и своевременного осмысления ситуации, препятствовало полноценному анализу происходящих событий, сопровождалось формированием крайне субъективного, своеобразного представления о них;
- волевая составляющая нарушалась в связи с выраженной аффективно-волевой неустойчивостью, которая возникала как вследствие повреждения сдерживающих интеллектуальных механизмов регуляции поведения, так и самостоятельно и оказывала в свою очередь дезрегулирующее влияние на процессы принятии решения о нормативности предпринимаемых действий, оценке их последствий.
Определить "первичность" нарушения механизмов интеллектуального или волевого уровней крайне сложно. Как отмечал С.Л. Рубинштейн [6], противопоставление волевых процессов интеллектуальным и эмоциональным неверно, поскольку "один и тот же процесс может быть (и обыкновенно бывает) и интеллектуальным, и эмоциональным, и волевым".
А.О. Бухановский [2], выделяя вслед за классиками психотические и непсихотические кластеры психических расстройства, сообщает о разном характере нарушения психической деятельности при них. Так, на фоне психотических нарушений отмечаются:
- грубая дезинтеграция психики - неадекватность психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям;
- исчезновение критики (некритичность) - невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;
- исчезновение способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.
Непсихотические психопатологические расстройства сопровождаются:
- адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте, в связи с тем что резко изменяются чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте и т.д. ситуации;
- сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;
- ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.
Неспособность создавать в сознании целостную картину происходящего связана, по мнению В.А. Жмурова [3], также с нарушением когнитивных функций, "объединяющих" воспринятые впечатления с образами сознания и мыслями.
При установлении ограничения способности подэкспертного к осознанию фактического характера и общественной опасности своих действий и руководству ими (ст. 22 УК РФ) медицинский критерий представлял собой исключительно диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией, которое в этой группе можно разделить на 3 подгруппы:
1-я - сочетание эксплозивных и эпилептоидных черт личности (вспыльчивость, склонность к гневливо-злобным реакциям, обидчивость, злопамятность, полярность проявлений) со склонностью к дисфорическим расстройствам настроения, напряженностью аффекта, легкостью возникновения взрывных эмоциональных реакций при относительно сохранных интеллектуально-мнестических способностях и достаточных мыслительных процессах;
2-я - сочетание личностных особенностей дефензивного полюса в виде психастенического, глишроидного элементов шизоидного радикала (мнительность, застенчивость, пунктуальность, педантичность, повышенная ответственность и робость, стремление к уединению) с застойностью аффекта, склонностью к разрядкам эмоционального напряжения, в целом сохранными мыслительными способностями, возможностью фактической оценки своих действий;
3-я - сочетание преобладающих в клинической картине интеллектуально-мнестических нарушений (легкое снижение интеллекта, примитивность, облегченность, порой нелогичность суждений), расстройств мышления (торпидность, трудности абстрагирования) с менее выраженными разнообразными свойственными больным эпилепсией личностными особенностями и вязкой аффективностью.
О.Д. Ситковская [8], О.Д. Ситковская, Л.П. Конышева, М.М. Коченов [9] выделяют в рамках "юридического" (или психологического) критерия также эмоциональный компонент. Они отмечают, что способность к осознанному управляемому поведению имеет объективную биологическую основу в виде соответствия уровня психического здоровья, но не менее важным признавали наличие некоторых психических состояний, личностных особенностей и их соотношения с ситуацией для констатации наличия этой способности в конкретном случае.
Соответственно юридический критерий при установлении "ограниченной" вменяемости проявлялся преимущественным нарушением волевого компонента у больных 1-я и 2-я подгруппы (ввиду аффективной заряженности, склонности к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, негибкости поведения в сочетании с аффективной взрывчатостью, брутальностью) и интеллектуального у больных 3-й подгруппы (в силу изначально низкого общественного и самосознания, непонимания противоправности некоторых поступков, мотивов, поступков и эмоций других людей либо в связи с неспособностью принять осознанное, социально приемлемое и контролируемое решение в данной конкретной субъективно сложной ситуации).
Однако данное деление в известной мере условно - на практике выявляется комплексный характер нарушений психики таких больных. Так, при формально сохранных интеллектуальных способностях больной эпилепсией часто в силу торпидности и труднопереключаемости мышления не способен охватить в целом происходящие события, быстро спрогнозировать дальнейшее развитие ситуации, принять адекватное решение и выработать эффективную стратегию поведения. Последнему может препятствовать также личностная патология, которая характеризуется у больных эпилепсией ограниченным кругом привычных моделей поведения, к сожалению, часто эксплозивной направленности.
Как считает О.Д. Ситковская [8], у лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость, могут отмечаться изменения порогов чувствительности, эмоциональной устойчивости, способности к осознанному самоконтролю, обострены такие черты личности, как отсутствие эмпатии, склонность к самовзвинчиванию, а также низкий уровень общих знаний, бедность и примитивность интересов, несформированность моральных норм, неразвитость мышления. Автор также указывает, что наличие психической аномалии оказывает заметное влияние на формирование личности, восприятие окружающей действительности, образ жизни и поведения - такие лица склонны к совершению ситуативных убийств (особенно в состоянии алкогольного опьянения, облегчающего проявления гневливости, раздражительности и озлобленности), умысел на совершение которых возникает и реализуется мгновенно, что свидетельствует об ощущении угрозы со стороны окружающих, тревожности, неуверенности в себе [9].
Согласно классификации, предложенной Л.В. Алексеевой [1], для проявления способности индивида в полной мере понимать действительность необходима сохранность чувственного восприятия, внимания, памяти (т.е. способность к непосредственному отражению предметов и явлений окружающего мира, их свойств, а также к сохранению отражаемых следов), абстрактного мышления (для обобщенного опосредованного восприятия наблюдаемых явлений), понимания личностного и социального значения происходящего (путем соотнесения его с социально-нормативным контекстом и ценностной сферой конкретной воспринимающей личности).
Для проявления способности к осознанию себя и значения своих действий, по мнению автора, индивиду также необходимы сохранность 4 уровней функционирования психики - органического (отражение органического самочувствия, уровня бодрствования и отнесение совершаемого к себе, т.е. отсутствие деперсонализационных расстройств), физического (отражение в сознании физических параметров собственного тела, совершаемых движений и действий), социального (осознание себя и своих действий в рамках общепринятых социальных норм и правил) и смыслового (представление о себе как о личности, соотнесение своих действий с собственной ценностной сферой с учетом объективно сложившейся ситуации и возможностей).
Эталоном способности руководить собой предлагалось считать отлаживание своего базового функционального состояния (тонический уровень), координацию внутренних и внешних ощущений, выполнение движений в координатах физического мира (предметно-манипулятивный), интеграцию движений в систему орудийных, социальных действий, т.е. способность к произвольным, осознанным действиям, деятельности (операциональный уровень), соотнесение конкретной деятельности с жизнедеятельностью в целом (смысловой уровень, волевая, сверхнормативная активность) [1].
Таким образом, при установлении взаимосвязей между медицинским и юридическим критериями формул невменяемости и "ограниченной" вменяемости следует обращать внимание:
1) на принадлежность выявленного психопатологического состояния к невротическому или психотическому регистрам психических расстройств;
2) на "модальность" расстройств - их продуктивный или дефицитарный характер;
3) на соотнесение выявленных психопатологических нарушений и потенциальных ресурсов психики подэкспертного сложности ситуации криминального деяния.
Особенность юридического критерия при эпилепсии в виде недостаточности обоих его компонентов является в большей степени следствием специфического патогенеза эпилептической болезни, обусловливающего не только дефицитарность когнитивной сферы (нарушения мышления), но и эмоционально-волевые расстройства (преобладание эксплозивных реакций над прочими) вследствие формирующихся в результате болезни эпилептических изменений личности. В совокупности с психоорганическими нарушениями, периодическими расстройствами сознания и мнестической сферы указанные негативные изменения психики при эпилепсии приводят к невозможности правильного отражения и оценки такими больными окружающего мира, затрудняют их адекватное психоэмоциональное реагирование.
Сведения об авторах
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии" Минздрава России
Шахбази Татьяна Азеровна - кандидат медицинских наук, врач судебно-психиатрический эксперт ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии" Минздрава России