Современные способы борьбы с инфекцией в акушерстве и перинатологии (антибиотики, бактериофаги, иммуномодуляторы)

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 37-45.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы [1, 2].

Микробиологической особенностью гнойно-воспа­лительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве, гинекологии и неонатологии является их полиэтиологичность. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэро­бами семейства бактероидов - Prevotella spp. и анаэробных кокков [3-5]. В последние годы увеличилась роль энтеро­кокков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Описаны случаи вы­деления этиологически значимых микроорганизмов, вклю­чая H. influenza, L. monocytogenes, из влагалища и особенно отделяемого цервикального канала, что при беременности создает риск ее преждевременного прерывания, внутри­утробного инфицирования, а при родоразрешении приводит к возникновению гнойно-воспалительной инфекции в виде хориоамнионита, эндометрита у родильницы и септического состояния новорожденного [6-10].

Применение антибактериальных препаратов в акушер­ской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Анти­бактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клинических проявлений, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактери­альных препаратов [11-13].

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, пред­упреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

■ использовать лекарственные средства только с уста­новленной безопасностью применения при беремен­ности, с известными путями метаболизма;

■ при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно под­ходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;

■ проводить тщательный контроль состояния матери и плода в процессе лечения [14, 15].

Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинеко­логии должна быть системной, а не локальной. При систем­ном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и в очаге поражения, поддерживая ее в течение необходимого времени. Местное использова­ние антибактериальных препаратов не позволяет достичь указанного эффекта, что, в свою очередь, может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточ­ной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии [16-23].

Антибиотикорезистентность микроорганизмов - одна из наиболее острых проблем современной медицины всего мира. Специалисты заменяют дискредитированные антибио­тики новыми, однако в ответ на это возникают иные штаммы с мощными детерминантами сопротивления антибактери­альной терапии. Различают устойчивость микроорганизмов двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсут­ствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, - при использо­вании неадекватных доз препарата. В итоге бесконтрольное использование разнообразных антибактериальных лекар­ственных средств обеспечивает появление бактерий с мно­жественной лекарственной устойчивостью или даже абсо­лютной резистентностью к любым препаратам [24-28].

Ключевая причина развития резистентности - ненад­лежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

■ применение препаратов без необходимости или в слу­чае нечувствительности возбудителя к данному пре­парату;

■ прием препаратов без назначения медицинским спе­циалистом;

■ несоблюдение предписанного режима приема анти­биотиков (недостаточное или чрезмерное примене­ние препаратов);

■ излишнее назначение антибиотиков врачами;

■ передача антибиотиков другим пациентам или ис­пользование остатков назначенных антибактериаль­ных препаратов.

По мнению авторов статьи "Влияние антибиотиков на микробиом в течение жизни и альтернативные подходы к терапии" [29], человек пользуется антибиотиками около 80 лет, однако до сих пор не полностью осознает послед­ствия:

1. Антибиотики способствуют обеднению микробиома, исчезновению из него различных таксонов бактерий. Именно этой причиной - злоупотреблением антибиотиками при инфекционных заболеваниях - сегодня объясняют до­статочно скудное таксономическое разнообразие бактерий в микробиоме европейцев по сравнению с людьми, прожи­вающими в уголках планеты, где нет доступа к западной ме­дицине.

2. У бактерий, уцелевших после антибиотикотерапии, появляются гены устойчивости к лекарственному средству.

3. Антибиотики нарушают защитную функцию эндоген­ной флоры, что приводит к иммунологическим расстрой­ствам.

4. Антибиотики нарушают экспрессию генов, главным образом в митохондриях (сказывается бактериальное про­исхождение этих органелл).

5. Антибиотики нарушают колонизационную резистент­ность.

6. Под влиянием антибиотиков усиливается бактери­альная транслокация (наличие некоторых представителей кишечной микрофлоры в различных частях человеческого тела) из кишечника [15, 26, 30-33].

Антибиотикорезистентность микроорганизмов ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвра­щение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечи­мыми и неконтролируемыми. Учитывая грандиозный ущерб, который наносит неадекватная антибактериальная терапия, в том числе человеческому микробиому, многие исследова­тели сходятся в едином мнении о том, что по возможности следует отдавать предпочтение антибиотикам не широкого, а узкого спектра действия (это позволит комменсальной ми­крофлоре остаться невредимой), и, если есть эффективная альтернатива антибактерильной терапии, именно ее и сле­дует предпочесть [34-37].

Появление устойчивости к антибиотикам - естественный биологический феномен, отражающий в действии эволюци­онные законы изменчивости и естественного отбора Чарльза Дарвина с той лишь разницей, что в качестве фактора "от­бора" выступает деятельность человека: нерациональное применение антибиотиков. Устойчивость бактерий к анти­биотикам развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других бактерий, уже имеющих устойчивость. Все чаще сегодня стал появляться термин "супербактерия" (superbug). Речь идет о микроор­ганизмах, обладающих устойчивостью ко всем известным антибиотикам. Как правило, супербактериями оказываются внутрибольничные штаммы. Было выявлено, что супербак­терии отличает от остальных наличие фермента металло-β-лактамазы-1 Нью-Дели (NDM1; впервые он был обнаружен именно в Нью-Дели). Энзим обеспечивает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков -карбапенемам. Как минимум каждый 10-й штамм бактерий, несущих ген фермента NDM1 , обладает дополнительным, пока не расшифрованным набором генов, обеспечиваю­щим панрезистентность - ни один антибиотик не способен воздействовать на этот микроорганизм ни бактерицидно, ни даже бактериостатически. Вероятность передачи гена NDM1 от бактерии к бактерии велика, так как он обнаружен в плазмидах - дополнительных внехромосомных носителях генетической информации. Эти формы жизни передают друг другу генетический материал горизонтально, без деления: они соединяются попарно цитоплазматическими мости­ками, по которым из одной клетки в другую транспортиру­ются кольцевые РНК (плазмиды). Разновидностей бактерий, включившихся в "суперпроцесс", становится все больше. Это в первую очередь возбудители анаэробной и аэробной раневой инфекции - клостридии, золотистый стафилококк (в некоторых странах устойчивыми к одному или многим антибиотикам являются >25% штаммов этого инфекта), клебсиеллы, ацинетобактер, псевдомонады, а также самый частый патоген при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей - кишечная палочка.

Категорично важно в борьбе с проблемой резистентно­сти соблюдать правила назначения антимикотиков и анти­биотиков. На фоне наступающих супербактерий стали по­являться оптимистичные сообщения о том, что найдены способы борьбы с "непобедимым врагом". Одни уповают на бактериофаги, другие - на покрытия с нанопорами, притя­гивающие любые бактерии за счет разности зарядов, третьи упорно ищут новые антибиотики.

К медицинским возможностям преодоления антибиотикорезистентности относят применение альтернативных спо­собов лечения инфекционных процессов [38-41]. В США, Европе и России происходит ренессанс таргетной терапии инфекций с помощью бактериофагов. Преимуществами фа­готерапии являются ее высокая специфичность, отсутствие подавления нормальной флоры, бактерицидное действие, в том числе в биопленках, саморепликация бактериофагов в очаге поражения, т.е. "автоматическое дозирование", отсутствие токсических и тератогенных эффектов, без­опасность во время беременности, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс. Назначение бактериофагов без преувеличений можно назвать высоко­специфичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляю­щими рост бактерий, были антибактериальные вирусы - бак­териофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие пер­спективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков, они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфи­ческого и неспецифического иммунитета, что особенно зна­чимо при лечении хронических воспалительных заболева­ний или бактерионосительства.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапа­зона действия, активные в том числе в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков. Для приготовле­ния лечебно-профилактических препаратов бактериофагов используют вирулентные фаги, выделенные из окружающей среды и адаптированные к гомологичным возбудителям.

Лечебно-профилактические препараты бактериофагов выпускают на предприятиях ФГУП "НПО "Микроген"" - Ни­жегородском филиале "ИмБио", в Пермском филиале "НПО "Биомед"", Уфимском филиале "Иммунопрепарат". Все препараты являются либо поливалентными, содержащими фаги к различным видам и сероварам одного возбудителя, принадлежащего к одному роду (монокомпонентные), либо комбинированными, содержащими фаги к бактериальным возбудителям нескольких родов бактерий.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистри­рованы бактериофаги для лечения и профилактики кишеч­ных инфекций - дизентерийный поливалентный, сальмонеллезный групп А, В, С, D, Е, брюшнотифозный; против основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний - стафи­лококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный, а также комбинированные препараты из не­скольких видов бактериофагов: колипротейный, пиобактериофаг поливалентный, содержащий стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный и коли-бактериофаги, интести-бактериофаг, включающий дизентерийный, сальмонеллезный, стафилококковый, энтерококковый, протейный, синегнойный и коли-бактериофаги.

Достоинство поливалентных (монокомпонентных) пре­паратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель только своего конкретного вида бактерий и, в отличие от антибиотиков, не влияют на нормальную микрофлору влагалища и кишечника больного. Использование бактериофагов показало хорошие резуль­таты при лечении и профилактике кишечных инфекций, дисбактериозов, гнойно-воспалительных заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР-и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами показана высокая эффективность фаготерапии гнойно-септических инфекций у детей раннего возраста.

Поликомпонентные препараты бактериофагов наиболее удобны в клинической практике врача акушера-гинеколога, принимая во внимание постоянное существование смешан­ных бактериальных ассоциаций.

После определения чувствительности бактерий к кон­кретному фагу можно использовать монокомпонентные бактериофаги. Разнообразие механизмов резистентности к антибиотикам обусловливает возможность комбиниро­ванного применения химиопрепарата с антибактериальной активностью в сочетании с бактериофагом (фаго-антибиотикотерапия). Особенно эффективна такая комбинация для разрушения микробных биопленок. Препараты бак­териофагов могут назначаться для профилактики и лече­ния инфекционных заболеваний, нарушений микроценоза, а также для предотвращения колонизации слизистых обо­лочек женских половых органов условно-патогенными бактериями. В условиях роста антибиотикорезистентности можно рассматривать бактериофаги как успешную аль­тернативу антибиотикам. Комбинированные препараты фагов имеют более высокую активность литического дей­ствия на бактериальную клетку за счет синергизма дей­ствия отдельных фагов и обеспечивают получение лечеб­ного эффекта при инфекциях, вызванных ассоциациями микробов.

Существуют разнообразные лекарственные формы бак­териофагов: жидкие, таблетированные, гели. Хранят бак­териофаги при температуре от 2 до 10 °С в сухом темном месте в течение 2 лет. Важным условием, обеспечивающим результативность лечения фаговыми препаратами, является определение чувствительности к ним возбудителя.

На данном этапе на основе накопленных знаний фунда­ментальной и клинической микробиологии и вирусологии, имеющегося клинического опыта необходимо выделить до­казанные преимущества фаготерапии.

Строгая специфичность:

■ бактериофаги воздействуют только на чувствитель­ные к ним бактерии, в то время как антибиотики по­ражают бактерии без какой-либо специфичности, вызывая угнетение нормальной микрофлоры и фор­мирование резистентности;

■ быстродействие и глубокое проникновение в очаг ин­фекции: при пероральном приеме через 1 ч бактери­офаги попадают в кровь, через 1-1,5 ч выявляются из бронхолегочного экссудата и с поверхности ожоговых ран, через 2 ч - из мочи, а также из ликвора больных с черепно-мозговыми травмами;

■ самовоспроизведение: ДНК бактериофага встраи­вается в хромосому бактерии, вследствие чего бак­териальная клетка начинает продуцировать сотни бактериофагов, поражающих бактерии до их полного уничтожения;

■ саморегуляция: в отсутствие бактерий, необходимых для размножения, бактериофаги быстро и полностью удаляются из организма;

■ безопасность и отсутствие противопоказаний: пре­параты бактериофагов можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных;

■ полная совместимость с любыми лекарственными средствами: доказанная эффективность препаратов бактериофагов как при монотерапии, так и в комбина­ции с антибиотиками;

■ стимуляция специфического и неспецифического им­мунитета: фаготерапия особенно эффективна при ле­чении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний;

■ постоянная актуализация фаговых клонов: препараты бактериофагов соответствуют современной этиологи­ческой структуре возбудителей.

В настоящее время имеется ограниченное количество сообщений о применении фаготерапии в акушерстве и ги­некологии. Распространение применения бактериофагов требует накопления базы качественных рандомизированных мультицентровых клинических исследований. Тем не менее очевидны возможности и перспективы применения бактери­офагов в акушерстве и гинекологии:

■ монотерапия нарушений микроценоза влагалища;

■ монотерапия или комбинация с антибиотиками при лечении воспалительных заболеваний органов мало­го таза, в том числе хронического эндометрита;

■ профилактика и лечение инфекций во время беременно­сти с экстрагенитальной локализацией первичного очага;

■ профилактика и лечение внутриутробной инфекции;

■ профилактика и лечение послеоперационных ослож­нений при гинекологических вмешательствах и кеса­ревом сечении.

Таким образом, в условиях формирования антимикроб­ной резистентности, формирования устойчивых бактериаль­ных пленок необходимость в новых альтернативных лечеб­ных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость [15, 29, 39, 42, 43].

Безусловно, современному врачу необходимо детально по­нимать механизмы действия антибиотиков, быть в курсе со­временных векторов поиска новых лекарственных средств, направлять пациенток сдавать анализы на чувствительность к антибиотикам до начала лечения и принимать во внимание воз­можный полимикробный характер заболевания [44-48]. Однако есть еще одно направление, в котором имеет смысл двигаться клиническому мышлению акушера-гинеколога, заинтересован­ного в эффективном купировании инфекционного процесса и его последствий, - коррекция иммунного ответа пациенток.

Активное внедрение в клиническую практику иммуномодулирующей терапии в первую очередь было связано с получением многочисленных данных об изменении иммун­ного статуса пациенток, страдающих акушерско-гинекологическими инфекциями, и о сделанных на этом основании предположениях о целесообразности медикаментозной коррекции [49]. У этой группы пациенток выявляется сни­жение фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов периферической крови, которые поглощают и нередко раз­рушают фагоцитированный микроб. Феномен перехода во внутриклеточную фазу существования рассматривают как один из важных факторов защиты изучаемых микроорганиз­мов. Обладая рядом механизмов, позволяющих избежать за­вершенного фагоцитоза и маскировки собственной иммуногенности, патогены активно создают себе благоприятную среду для персистенции и размножения, а также для агрес­сивной диссеминации в органы и ткани макроорганизма. В настоящее время можно выделить несколько изученных путей ускользания инфекта от адекватного бактерицидного взаимодействия с фагоцитами [49].

Во-первых, большинство внутриклеточных патогенов об­ладает способностью к избирательному поражению клеток хозяина. Клетками-мишенями могут быть "непрофессио­нальные" фагоциты: эпителиальные, эндотелиальные и дру­гие клетки, обладающие несовершенной противомикробной защитой, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему.

Во-вторых, многие возбудители акушерско-гинекологических инфекций обладают способностью путем активной моди­фикации исчезать из удерживающих их структур клетки вскоре после поглощения макрофагом. Использование этого пути под­держивает патогенетический механизм, позволяющий инфектам не быть растворенными и переваренными в лизосомах.

В-третьих, процесс активации макрофагов в условиях доминирующего Th2-ответа (противовоспалительного) с продукцией ряда цитокинов (трансформирующий фактор роста β - ТФР-β, интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10) приводит к снижению образования оксида азота, фактора некроза опухолей (ФНОа), перекиси водорода, необходи­мых для эффективной бактерицидной активности клеток. Излишняя продукция ТФР-β приводит к резкому снижению выработки интерферона и интерферонзависимого пути эли­минации патогена. В настоящий момент получены данные, позволяющие говорить о том, что ИЛ-10 блокирует апоптоз инфицированных макрофагов. Этот иммунный феномен необходимо рассматривать как еще один защитный меха­низм, поскольку апоптотическая гибель макрофагов - кри­тическая стадия в развитии инфекции для многих видов внутриклеточных агентов. С одной стороны, гибель клеток-носителей лишает микроорганизмы благоприятной среды для размножения. С другой стороны, утилизация погибших клеток окружающими фагоцитами затрудняет диссеминацию инфекционного начала. Именно поэтому перед назначением иммуномодулирующего лечения акушерско-гинекологичесих инфекций желательно исследовать иммунный статус пациентки. Рекомендуемый объем обследования: CD4+ (%), CD8+ (%), показатель эффекторной функции лимфоцитов (ПЭФ), CD16+ (%), ЕА-фагоцитоз нейтрофилов, ЕА-фагоцитоз макрофагов, показатель активности нейтрофилов (ПАН), по­казатель активности макрофагов (ПАМ) [49].

При анализе гуморального звена иммунитета часто ре­гистрируют повышение суммарных уровней IgM, IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, а общее количество CD20⁺-лимфоцитов не отличается от нормативных значений. Исследование клеточного звена по­зволяет выявить увеличение субпопуляции CD8⁺-лимфоцитов в периферической крови и уменьшение количества клеток -натуральных киллеров, ответственных за продукцию интерфе­рона γ в ранней фазе инфекционного процесса, в результате чего CD4-Th1-ответ переключается на Th2, и, таким образом, резко снижаются возможности организма в эрадикации триггерного агента. Многие микроорганизмы способны стимули­ровать секрецию ^-зависимыых цитокинов (особенно ИЛ-4).

Такое нарушение соотношения Th1/Th2-профиля цитокиновой секреции в пользу последнего (противовоспалительного) -еще один фактор защиты, препятствующий адекватной элими­нации бактерий и/или вирусов [49].

В настоящее время можно выделить несколько основных групп лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами: экзогенные - вещества микробного происхождения, в основном бактериального и грибкового; эндогенные - иммунорегуляторные пептиды и цитокины; синтетические (химически чистые) - синтетические аналоги препаратов первых двух групп, а также вещества, получен­ные в результате направленного химического синтеза, на­пример полиэлектролиты [49].

Сегодня, к сожалению, нет четких подходов к примене­нию иммуномодулирующей терапии, именно поэтому увели­чиваются случаи ее бесконтрольного применения. Препарат, назначенный в качестве этиотропной или иммуномодулирующей терапии, должен соответствовать ряду критериев и его нельзя использовать при наличии противопоказаний.

Безусловно, иммуномодулирующая терапия - не панацея, и нет смысла дискутировать на тему сравнительных характери­стик антибиотиков и иммуномодуляторов, поскольку и состав, и фармакодинамика с фармакокинетикой этих двух групп ле­карственных препаратов абсолютно разные. Объединяет их только задача - купировать инфекционный процесс или мини­мизировать его опаснейшие последствия для здоровья женщины и ребенка. Именно поэтому стоит обращать внимание на ранее недостаточно задействованные в терапии методы и препараты и расширять горизонты возможностей как профессионального роста, так и адекватной помощи пациентам [15, 34, 50, 51].

Во II квартале 2014 г. Всемирная организация здра­воохранения (ВОЗ) опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных до­кладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в том числе России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах мира, не­зависимо от уровня благосостояния граждан и экономиче­ского развития. Резистентность бактерий к антибиотикам, по мнению экспертов ВОЗ, приняла масштабы пандемии: мир вступил в постантибиотиковую эру [37, 52-54].

В 2014 г. Российская Федерация стала инициатором под­писания документа, в котором указано, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является нацио­нальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет боль­шое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. Для преодоления данной проблемы в 2014 г. успешно проведен ряд самми­тов специалистов по антибактериальной терапии в Самаре, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске [19, 31, 55-58]. Экспертный совет по здравоохранению при Коми­тете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих спе­циалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Ми­нистерства здравоохранения и Правительства РФ.

ВОЗ рекомендует реальные меры по профилактике инфек­ций на самом начальном этапе - за счет улучшения гигиены и доступа к чистой воде, борьбы с инфекциями в медицинских учреждениях и вакцинации. ВОЗ также обращает внимание на необходимость разработки новых лекарственных средств и диагностических тестов микробной резистентности. Войну с инфекциями нельзя выиграть в одной битве, эта гонка ни­когда не закончится [31]. Главное - "бежать быстрее" и дер­жать под контролем болезни. Сегодня как никогда важна со­лидарная ответственность врачей, фармацевтов-провизоров и пациентов за применение антибактериальных препаратов, правильная культура заботы о здоровье [40, 59-62]. В каждой стране должен действовать государственный орган или ко­ординационный механизм для надзора за антибиотикорезистентностью, обеспечивающий создание систем мониторинга потребления антибиотиков, разработку национальных реко­мендаций по рациональному использованию антибиотиков и национальных регламентов для контроля их соблюдения.

Примером действенности этих мер являются националь­ные кампании в ряде стран. Например, принятая в Таиланде программа "Антибиотики: разумный подход" направлена на ужесточение контроля за назначением и отпуском анти­бактериальных препаратов и адресована как врачам, так и пациентам [53]. Первоначально были разработаны и вне­дрены изменения принципов назначения антибиотиков, что привело к снижению объема их потребления на 18-46%. Далее созданы децентрализованные сети, объединившие местных и центральных партнеров, для дальнейшего рас­ширения программы. В Австралии был принят комплекс­ный пакет мер, направленных на повышение культуры по­требления антибиотиков.

Ключевая роль в сдерживании антимикробной резистент­ности с учетом многолетнего периода борьбы с ней в насто­ящее время отводится правительствам и политикам, а также обучению работников здравоохранения. Многие страны ре­ализуют программы непрерывного обучения врачей по про­блеме рационального применения антибиотиков [63-71].

Анализ данных литературы, отчетов по выполнению за­дач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, о чем свидетельствует недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематическому сбору данных антибиотикограмм и распространению клинических последствий этого явления и путей его преодоления. Крайне важны системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Сведения об авторах

Адамян Лейла Владимировна

Cтепень/зв.: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор

Должность: заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: adamyanleila@gmail.com

Кузьмин Владимир Николаевич

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук

Должность: профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования, президент Европейского общества по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) в России

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: vnkuzmin@rambler.ru

Арсланян Каринэ Норайровна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: старший научный сотрудник организационно- методического отдела

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

e-mail: karslanyan@mail.ru

Харченко Эльмира Ильгизаровна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: ассистент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru