В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями всем беременным проводят пренатальную диагностику.
Цель пренатального скрининга - определение у каждой беременной индивидуального риска рождения ребенка с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, дефекты невральной трубки) с учетом возраста женщины, уровня биохимических маркеров и толщины воротникового пространства (nuchal translucency) и длины носовой кости (nasal bone). Пренатальный скрининг проводят дважды.
I скрининг (11-14 нед). При сроке беременности 11-14 нед беременную направляют в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития плода, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск (лицензия Fetal Medicine Foundation) на ультразвуковое (УЗ) скрининговое исследование в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А, pregnancy-associated placental protein - PAPP-A и β-ХГЧ - свободной фракции β-субъединицы ХГ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аномалией (трисомией 21, 18 и 13 хромосом).
II скрининг (18-21 нед). Включает УЗИ с оценкой всех органов и систем плода, а также оценку экстраэмбриональных структур. При сроке беременности 18-21 нед беременную направляют в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, на УЗИ для исключения поздноманифестирующих аномалий развития плода. При сроке беременности 30-34 нед УЗИ проводят по месту наблюдения беременной.
Объективное исследование. При первом осмотре беременной оценивают характер ее телосложения, уточняют сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращают особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.
Во время осмотра беременной измеряют массу тела, АД на обеих руках, обращают внимание на цвет кожного покрова и слизистых оболочек, наличие видимых отеков, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков.
Проводят акушерский осмотр: определяют наружные размеры таза и пояснично-крестцового ромба, производят влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса, определение наличия экзостозов в малом тазу, размеры диагональной конъюгаты, аномалий развития половых органов. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляют однократно, а частоту последующих исследований определяют по показаниям. Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц.
Наружное акушерское исследование. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 нед), можно определить высоту стояния дна матки (simphysis-fundal height - SFH), ее тонус, величину плода, количество околоплодных вод (amniotic fluid volume - AFV), предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - положение плода, членорасположение, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду-Левицкому).
Аускультацию тонов сердца плода осуществляют с 20-й недели беременности. Сердцебиение плода определяют акушерским стетоскопом или карманным фетальным монитором в виде ритмичных двойных ударов со средней частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ, при допплерометрии, с помощью фетального кардиомонитора, что существенно повышает точность исследования.
При установлении повышенного АД в ранние сроки беременности необходимо исследование для исключения или подтверждения ГБ. При обращении пациентки в женскую консультацию в поздние сроки беременности
дифференциальная диагностика ГБ и ПЭ осложнена. Очевидно, чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.
Определение срока дородового и послеродового отпуска - чрезвычайно важный фактор, обеспечивающий своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.
В соответствии с законодательством, работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам с 30-й недели продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 - после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдают единовременно с 28-й недели беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
При родах, наступивших в период 23-30 нед беременности, и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает женская консультация на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти - в течение первых 7 сут после родов (168 ч), на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства листок нетрудоспособности выдает родильный дом (отделение), где произошли роды.
При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней могут выдавать родильный дом (отделение) или женская консультация по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды.
Листки нетрудоспособности регистрируют в "Книге регистрации листков нетрудоспособности". С наибольшей точностью определить срок беременности можно при УЗИ в I триместре.
В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 22-23 нед "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы".