Технологии организации медицинской помощи во время и после эпидемии COVID-19

Улумбекова Гузель Эрнстовна, Худова Ирина Юрьевна
В связи с эпидемией COVID-19 возникли многочисленные вызовы для всех видов медицинской помощи, в то числе и для "не-ковидной помощи" людям с острыми и хроническими заболеваниями. Описаны нововведения в работу стационаров, например, выбор приоритетов диагностических и хирургических вмешательств по степени срочности и риска для персонала. В некоторых стационарах в западных странах введены виртуальные процессы госпитализации и дистанционное ожидание в приемном отделении. Показаны примеры разделения при амбулаторной помощи потоков больных для различных видов обследований и лечения. Описана технология "виртуальных палат" (virtual wards), внедренных для лечения пациентов с COVID-19 на дому в Великобритании. Приведены нормативные документы, описывающие противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях в эпоху пандемии COVID-19 в РФ. Рассмотрено применение новых дистанционных технологий медицинской помощи: особенности, области применения, подготовка пациентов и медицинского персонала и трудности внедрения в практику. Описаны новые вызовы для руководства медицинских организаций в связи с эпидемией COVID-19, в частности возросшая необходимость четкой, постоянной и позитивной коммуникации с персоналом и населением.
не-ковидная медицинская помощь, выбор приоритетов медицинских вмешательств, дистанционные технологии медицинской помощи, управление медицинскими организациями

Особенности современного этапа в здравоохранении

Пандемия COVID-19 стала огромным испытанием для всей системы здравоохранения, медицинских учреждений и врачей. Ученые считают, что, возможно, вирус SARS-CoV-2 будет еще долгое время циркулировать в популяции, вплоть до появления эффективных вакцин и/или этиотропного лечения. В результате всем медицинским организациям необходимо адаптировать практику работы к новым условиям и проблемам.

Первая проблема связана с "накопленным эффектом", т.е. c проблемой увеличения числа пациентов с хроническими заболеваниями, нуждающихся в медицинской помощи, например с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Великобритании и Франции весной 2020 г. (в период первого пика эпидемии) около 40-50% пациентов с хроническими заболеваниями не получили лечения [1, 2]. В результате, например, в Великобритании образовалась такая очередь пациентов на госпитализацию, что достичь сроков ожидания плановых операций, установленных до эпидемии, удастся не раньше чем через 4 года.

В октябре 2020 г. также в Великобритании было опубликовано исследование, что большинство больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями не получают ни плановую амбулаторную, ни хирургическую помощь, ни реабилитацию [3]. В США по результатам национального опроса, проведенного в июне 2020 г., более половины взрослого населения страны отметили, что они или члены их семьи с марта пропустили либо отложили медицинские обследования или лечение, причем в 82% случаев это произошло по инициативе медицинской организации. Около 14% респондентов сообщили, что у них или членов их семей вследствие необращения к врачу произошло ухудшение здоровья [4].

В США онкологами предполагается, что эпидемия COVID-19 создает "побочный эффект" (spillover effect) на не-ковидную медицинскую помощь, в частности уменьшается выявляемость онкологических заболеваний, так как скрининговые обследования постоянно откладываются. Это неизбежно приведет к росту выявления онкологических заболеваний на более поздних стадиях и увеличению смертности от них. В августе 2020 г. ученые из США опубликовали данные, что количество скрининговых исследований на онкологию уменьшилось на 86-90% [5].

В ноябре 2020 г. появилось исследование из США, где сравнивались данные о медицинской помощи 6,8 млн пациентам в марте-апреле 2020 г. по сравнению с январем-февралем 2020 г. и предыдущими годами. Оказалось, что количество колоноскопий весной 2020 г. уменьшилось на 70% по сравнению с прошлым годом, а количество маммографий - на 67%. Также на 45% уменьшилось количество ортопедических и офтальмологических операций, число МРТ-исследований. При этом использование телемедицинских технологий возросло более чем в 10 раз по сравнению с 2019 г. [6].

Вторая проблема - это постепенное, но значительное истощение материальных и человеческих ресурсов во всех медицинских организациях.

Наиболее востребованные виды (профили) медицинской помощи и применяемые при их оказании технологии можно условно разделить на 4 группы в зависимости от периода эпидемии COVID-19 (табл. 1) [7].

Таблица 1. Группы медицинской помощи после пика COVID-19

Лечение пациентов с COVID-19 останется приоритетом в здравоохранении по крайней мере в течение следующих 18-24 мес. Соответственно медицинская помощь будет разделена на:

1) помощь пациентам с COVID-19;

2) профильную деятельность медицинской организации, как ее принято сейчас называть, - "нековидную медицинскую помощь" [8, 9].

Методические рекомендации Роспотребнадзора МР 3.1/2.1.0186-20 от 25.05.2020 в части возобновления плановой медицинской помощи регламентируют:

■ проведение с помощью специализированных организаций заключительной дезинфекции, с лабораторным контролем санитарно-гигиенического состояния медицинских организаций на соответствие требованиям нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10;

■ соблюдение воздушно-теплового режима и режима проветривания помещений;

■ создание условий для соблюдения персоналом, посетителями и пациентами правил гигиены рук;

■ организацию приема больных с соблюдением мер социального дистанцирования и проведением лабораторного обследования госпитализированных больных на носительство вируса;

■ проведение обследований персонала на носительство вируса SARS-CoV-2, мониторинга состояния здоровья персонала и отстранение сотрудников от работы при подозрении на возможное заражение;

■ проведение максимального количества медицинских процедур и питание пациентов в палатах;

■ наличие в медицинских учреждениях плана мероприятий при выявлении SARS-CoV-2 у персонала и/или пациентов [4].

Особенности организации медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в частности при дальнейшем развитии эпидемии COVID-19, описаны в постановлении Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 "Об особенностях организации медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" [10]. В числе прочего в нем регламентированы: порядок формирования списка медицинских организаций для оказания помощи во время эпидемии; особенности переподготовки медицинских работников и создания их резерва; порядок выдачи электронных больничных листов и рецептов.

В настоящее время действуют Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) [11]. В них, помимо информации о диагностике и лечении больных, описаны:

■ маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий при COVID-19;

■ порядок госпитализации в медицинские организации пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания;

■ принципы оказания экстренной хирургической помощи у больных без COVID-19;

■ рациональное использование средств индивидуальной защиты в медицинских организациях;

■ меры профилактики коронавирусной инфекции;

■ особенности оказания амбулаторной помощи при COVID-19.

Оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Медицинские организации, оказывающие помощь в стационарных условиях (больницы, медицинские центры, госпитали, родильные дома и др.), в период пика COVID-19 и после него могут стать центрами распространения заболевания. Как следствие, в медицинских организациях необходимо добиться:

■ снижения количества госпитализаций до минимально возможного уровня;

■ максимального сокращения времени пребывания пациентов в стационаре;

■ тщательного разделения всех потоков пациентов (не только c инфекцией COVID-19).

Для этого необходимо изменить подходы к сортировке пациентов в приемном отделении, при их отборе на оперативное лечение и при выписке. В ряде случаев это может повлечь за собой перепланировку или строительство новых зданий и сооружений.

Например, в Методистской больнице Хьюстона (The Methodist Hospital in Houston, США, штат Техас) предложен метод сортировки пациентов по приоритетам на основании оценки соотношения рисков и срочности вмешательства [7]. Риски могут быть следующими: заражение персонала, дефицит запасов средств индивидуальной защиты, расходных материалов, крови и ее заменителей и отсутствие свободных мощностей в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Срочность там основывали на клинических факторах: например, к вмешательствам высокой срочности относятся интервенционная кардиология и онкологические операции. К низкой срочности - неинвазивные радиологические исследования, такие как плановая МРТ.

Выбор приоритетов на основании соотношения рисков и срочности представлен в табл. 2.

Таблица 2. Выбор приоритетов вмешательств на основании оценки риска и срочности вмешательства

В октябре 2020 г. в связи с увеличением числа заражений COVID-19 в США было рекомендовано отложить плановые операции в тех городах, где число новых случаев COVID-19 составляет более 30 на 100 000 населения в день (для сравнения: 06.11.2020 количество новых случаев COVID-19 по Москве составляло 49 человек на 100 000 населения) [13]. Согласно Рекомендациям Европейского общества специалистов по интенсивной терапии (Guidelines from the European Society of Intensive Care Medicine) от 8 июня 2020 г., предложено считать, что не менее 20% из госпитализированных пациентов с TOVID-19 будут переведены в отделения интенсивной терапии и будут нуждаться в интенсивной терапии не менее 7 дней. В связи с этими расчетами в США рекомендуется откладывать плановые операции, для того чтобы иметь свободные койки в отделениях интенсивной терапии для больных COVID-19 [14].

Хирургические операции во время эпидемии COVID-19 требуют особой защиты персонала, дезинфекции и изменения хирургических методик, как описано во Временных методических рекомендациях Минздрава России, версия 9 от 26.10.2020. В Методистской больнице Хьюстона в операционном блоке в связи с необходимостью использования анестезиологами средств индивидуальной защиты (СИЗ) время для интубации и экстубации увеличено на 3 мин [12]. Кроме того, в данных условиях требуется более тщательная дезинфекция помещений. В результате время на одну операцию увеличилось еще на 8-10 мин. В связи с этим пропускная способность операционного блока, естественно, снизилась. Для сохранения общего числа операций понадобилось увеличить рабочее время операционных бригад и вспомогательного персонала операционного блока. Таким образом, новые условия работы потребовали большей нагрузки на персонал.

Для того чтобы снизить нагрузку на операционный блок, все процедуры, не требующие общего наркоза, например дерматологические вмешательства, в Методистской больнице Хьюстона рекомендовано проводить вне его (например, в процедурном кабинете дерматологического отделения) [12].

Государственные страховые компании США "Медикер" и "Медикейд" (Centers for Medicare & Medicaid Services) рекомендуют выделять подгруппы пациентов для каждого вида вмешательства с учетом приоритетности. К наиболее приоритетным группам относят пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями и тяжелой формой основного заболевания, у которых прогноз может значительно ухудшиться при отсрочке лечения [15].

Для уменьшения времени госпитализации с целью предварительной сортировки потока пациентов предлагается активно применять амбулаторное обследование больных перед госпитализацией, дистанционные консультации и дистанционную сортировку пациентов. Предварительная телеконсультация направлена на выяснение риска заражения COVID-19 у пациента. Для этого Американской медицинской ассоциацией (American Medical Association, США) разработан специальный опросник [16]. Например, у пациента спрашивается: "Есть ли у Вас или кого-то из Вашей семьи повышенная температура тела, кашель, одышка и другие симптомы COVID-19?"

Кроме того, при телеконсультации можно выяснить сопутствующие заболевания у конкретного пациента и его особые потребности. Некоторые больницы в США применяют так называемый виртуальный процесс госпитализации в приемном отделении (virtual front door), когда пациент по почте или по приложению отправляет в больницу все документы, данные страховки и анализов [17]. Такие телефонные опросы перед госпитализацией и сбор документов от пациентов может проводить медицинский персонал без медицинского образования.

В Медицинском центре Университета Раша (Rush University Medical Center, США) во время эпидемии COVID-19 был разработан комплекс мер по информированию и обучению пациента и его семьи перед выпиской [18]. Кроме стандартной выписки, пациент снабжался:

■ доступом к виртуальным тренингам по реабилитации;

■ памятками, в том числе по специальной диете;

■ материалами для родственников по уходу.

27 октября 2020 г. специалисты Медицинского центра Раша также опубликовали материал в помощь пациентам, где объясняют особенности телевизита к врачу. В частности, там указывается, что пациенту придется более подробно объяснять симптомы, самостоятельно или с помощью родственников осматривать и обследовать себя [19].

В Великобритании предлагается активно использовать дистанционные технологии для наблюдения за пациентами и после выписки, создавая так называемые виртуальные палаты (virtual wards) [20]. Для этого пациент скачивает на телефон специальное приложение и регулярно вводит через него показатели своего самочувствия и состояния: температуру, пульс, симптомы, уровень оксигенации крови. Медицинский персонал связывается с пациентами по телефону и дает рекомендации. В результате наблюдения за 300 пациентами после COVID-19 были получены положительные отзывы о виртуальных палатах как от врачей, так и от пациентов. Основной проблемой амбулаторного лечения COVID-19 стало развитие так называемой "молчаливой гипоксии" (silent hypoxia), т.е. развитие гипоксии без клинических симптомов.

Согласно первым результатам использования "виртуальных палат", Министерство здравоохранения Великобритании закупило 200 000 пульсоксиметров, показания которых вместе с другими параметрами больные COVID-19 на амбулаторном лечении должны вводить в приложение или другим путем сообщать медицинским работникам [21].

В условиях пандемии COVID-19 одной из основных рекомендаций для медицинских организаций является соблюдение максимальной дистанции между:

■ пациентами с COVID-19 и пациентами без этой инфекции;

■ медицинскими работниками, работающими с пациентами с COVID-19 и без COVID-19;

■ пациентами амбулаторных отделений и госпитализированными в стационар;

■ диагностическими отделениями и лечебными отделениями.

В связи с этим во многих странах разработаны специальные требования для постройки новых корпусов и зданий медицинских организаций. Предложен принцип большей гибкости в назначении этих учреждений, отдельных кабинетов и палат с учетом возможности их перестройки под инфекционные корпуса и расширение ОРИТ. Крайне важно также установление современных гибких систем вентиляции, кислородоподачи и кондиционирования воздуха с учетом возможности быстрого приспособления помещения под инфекционный стационар. При постройке новых помещений и ремонте старых необходимо предусмотреть возможность трансформации не менее 50% помещений под ОРИТ. Приоритет отдается разделению пространства на небольшие помещения и маломестные палаты [15, 17]. Наоборот, холлы и помещения ожидания для больных рекомендуется делать большими по площади для соблюдения социальной дистанции. В настоящее время также предполагается выделять амбулаторные и диагностические корпуса отдельно от лечебных отделений.

Осенью 2020 г. в Москве реализуется программа разделения помощи при COVID-19 больным со среднетяжелым течением с использованием построенных специально инфекционных госпиталей и нековидной медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях. Эти временные госпитали изначально планировались для работы в условиях эпидемии новой коронавирусной инфекции и при их строительстве применены все противоэпидемические принципы для инфекционного стационара. Реализуется принцип цифровой клиники: электронные истории болезни, QR-коды у пациентов и т.д. Госпитали оснащены высокоточным оборудованием, таким как компьютерные томографы, пульсоксиметры и т.д. [22]. Результаты данного подхода можно будет проанализировать по прошествии времени.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях

Доля амбулаторных консультаций и исследований в объеме медицинской помощи в развитых странах росла и до эпидемии COVID-19. Например, в США доля расходов на медицинскую помощь в амбулаторных условиях от стоимости всей помощи с 1996 по 2016 г. увеличилась с 30 до 47%. В Великобритании с 2012 по 2016 г. количество госпитализаций увеличилось всего на 9%, в то время как количество амбулаторных посещений увеличилось на 21% [2].

В начале эпидемии COVID-19 количество амбулаторных визитов больных в США снизилось на 25%, но значительно увеличился объем удаленных визитов врачей первичного звена [18]. В краткосрочной и среднесрочной перспективе в амбулаторном сегменте ожидается увеличение потока пациентов с хроническими заболеваниями за счет тех пациентов, которые отложили обращение к врачу во время пика эпидемии. В связи с этим потребуются увеличение часов приема в амбулаторных учреждениях в будние дни (с раннего утра до позднего вечера) и организация их работы в выходные дни.

В Методистской больнице Хьюстона внедрили инновацию "виртуальное ожидание приема" (virtual waiting room) для уменьшения скопления пациентов в реальном приемном отделении [12]. Пациент по электронному приложению сообщает, что он приехал в клинику, а администратор ему отвечает, через сколько примерно времени он сможет выйти из своей машины (или из кафетерия) и пройти к врачу. Это сводит к минимуму пребывание пациента в зале ожидания, позволяет пациентам сразу проходить в смотровые кабинеты и уменьшает их поток внутри клиники. Второе нововведение в этой больнице заключалось в чередовании виртуальных и личных встреч пациентов с врачами. Таким образом, часть медиков принимали пациентов лично, в то время как другие медики этой клиники вели прием с помощью телемедицинских технологий. Это помогло контролировать и снизить поток пациентов на прием, не уменьшая при этом доступность медицинской помощи. Такое нововведение также позволило врачам клиники часть времени самим проводить на удаленной работе.

В середине апреля 2020 г. в Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of American Medical Association, США) была опубликована научная статья, в которой предлагается заменить концепцию медицинских учреждений от дискретных к созданию консолидированных центров, или "хабов" (hubs), для определенного населенного пункта. Данные центры будут заниматься амбулаторной и госпитальной помощью, а также профилактикой инфекционных и неинфекционных заболеваний и наблюдением за пациентами на дому [23]. Министерство здравоохранения США разработало специальные способы оплаты медицинской помощи, которые стимулируют крупные больничные учреждения создавать такие комплексные центры для обслуживания населения. Медицинский центр Университета Раша уже использовал этот подход. Так, в связи с началом эпидемии TOVID-19 руководство данного центра провело тщательный анализ своих ресурсов, приняло решение консолидировать управление всеми амбулаторными учреждениями и создать единую логистику движения потоков пациентов [18].

Таким образом, наряду с тенденцией к большему физическому разделению самих медицинских организаций, медицинского персонала и пациентов эпидемия COVID-19 вызвала необходимость консолидации разных видов медицинской помощи в управленческом, административном и технологическом плане.

Схема сортировки пациентов в многопрофильной больнице [26]

Меры повышенной инфекционной безопасности

В настоящее время развитые страны проходят вторую волну эпидемии COVID-19, и предполагается, что меры повышенной инфекционной безопасности в медицинских организациях необходимо будет соблюдать в долгосрочной перспективе.

Эти меры можно разделить на три группы:

■ меры по скринингу и сортировке пациентов при госпитализации и при амбулаторном приеме;

■ противоэпидемические мероприятия внутри медицинских организаций;

■ противоэпидемические мероприятия, связанные с защитой персонала.

В РФ противоэпидемические мероприятия описаны в соответствующей нормативной документации, в частности:

1) методические рекомендации МР 3.1/2.1. 0186-20 "Рекомендации по проведению профилактических мероприятий в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при восстановлении профильной деятельности медицинских организаций" (Роспотребнадзор) [8];

2) Постановление Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 "Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" [24];

3) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 № 198н (с изменениями на 23 октября 2020 г.) "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" [25];

4) Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) [11].

Скрининг

По новым нормативным документам руководители медицинских учреждений обязаны разработать алгоритмы допуска, входа пациентов и сотрудников в медицинскую организацию, организовать прием и лечебный процесс c учетом необходимых мероприятий по сортировке, дистанцированию пациентов, разместить информационные материалы по профилактике COVID-19 и строго соблюдать эпидемиологическую безопасность. Порядок скрининга и сортировки пациентов определяется на уровне региона и конкретного учреждения. Минимальный скрининг проводится в виде термометрии на входе в медицинское учреждение. Пример скрининга и сортировки больных в многопрофильной больнице в Самарской области по рекомендации главного внештатного инфекциониста области представлен на рисунке [26].

При пребывании больного в медицинском учреждении проводятся мероприятия по разделению потоков больных. Например, в поликлинике г. Омска в настоящее время существует 4 потока пациентов: пациенты с острыми формами заболеваний, здоровые "за справками", хронические больные на повторный прием и диспансеризация. "Здоровые больные", т.е. пришедшие на профосмотр, диспансеризацию и прививки, после термометрии направляются сразу в отделение медицинской профилактики и не пересекаются с пациентами с острыми недугами и хроническими больными [27].

Согласно требованиям Роспотребнадзора, в стационарных учреждениях в РФ оборудованы отдельные зоны для больных, имеющих отрицательный анализ на COVID-19, и "обсервационные отделения", где лежат пациенты, у которых на данный момент нет отрицательного ПЦР-анализа на SARS-CoV-2. В нормативных документах Минздрава России установлены алгоритмы действия при обнаружении признаков COVID-19 у госпитализированных больных и персонала, такие как изоляция пациента и перевод его в профильную по COVID-19 организацию или отделение, уточнение клинико-эпидемиологических данных, меры дезинфекции и меры по индивидуальной защите медицинского персонала.

Противоэпидемические мероприятия в медицинских организациях

Противоэпидемические мероприятия описаны во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) [11].

В РФ и за рубежом особое внимание уделяется использованию разных видов СИЗ для защиты медицинских работников. Кохрановская группа в мае 2020 г. опубликовала обзор исследований по данной теме [28]. Главный вывод: чем больший объем тела закрыт, что максимально достигается при использовании комбинезонов и электроприводных респираторов (Powered Air-Purifying Respirators, PAPR), тем большая защита от инфекции COVID-19. Однако когда не нужна максимальная защита, вместо комбинезонов и электроприводных респираторов можно использовать длинные защитные халаты и респираторы N95. Очень важно обучить медицинский персонал правильному применению, надеванию и снятию СИЗ, что значительно уменьшает возможность заражения

Во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) изложены организационные мероприятия, способствующие рациональному применению СИЗ в медицинских организациях, такие как:

■ проведение оценки риска для персонала различных отделений и выделение групп особо высокого риска;

■ выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях;

■ применение медицинских масок пациентами;

■ применение максимально возможных режимов естественной вентиляции;

■ обучение персонала [11].

В настоящее время в РФ, как и других странах, иногда возникал недостаток в СИЗ, и в частности в респираторах. Например, в РФ в мае 2020 г. реаниматолог Татьяна Ревва сообщила об недостатке СИЗ в Калачаевской ЦРБ [29]. Общество эпидемиологии здравоохранения в США (Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)) провело опрос больниц в июне 2020 г. и выяснило, что 40% стационаров имели недостаток респираторов и 68% учреждений предполагали развивать стратегию более четких поставок. Также в США в апреле при опросе 69 госпитальных эпидемиологов выяснилось, что в 71% случаев респираторы используются более длительное время, чем указано в инструкции, или повторно [30].

В США для повторного использования респираторов в условиях недостаточного снабжения в июне 2020 г. исследователями Гарвардского Университета предложен метод сухого жара [31].

Исследования по оценке эффективности СИЗ продолжаются.

Тестирование на COVID-19 персонала медицинских организаций

В РФ, как и во многих развитых странах, медицинский персонал проходит регулярное тестирование на COVID-19. Согласно постановлению Главного cанитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15, медицинский персонал, имеющий риски инфицирования SARS-CoV-2, тестируется 1 раз в неделю методом ПЦР [32]. Алгоритм действий руководства медицинских учреждений при обнаружении COVID-19 у персонала описан в постановлении Правительства РФ от 16.05.2020 № 695 "Об утверждении

Временного положения о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности".

Такой работник допускается к работе только после двукратного негативного результата ПЦР на SARS-CoV-2 согласно Методическим рекомендациям 3.1.0169-20 "Лабораторная диагностика COVID-19" [33]. В США, если тесты недоступны, медицинский работник может быть допущен к работе не раньше чем через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов COVID-19 и не менее чем через 10 дней после возникновения первых симптомов COVID-19 [34].

Применение дистанционных технологий

Широкое применение дистанционных технологий сдерживалось управленческими и финансовыми вопросами. Эпидемия COVID-19 значительно ускорила решение этих вопросов.

Применение дистанционных технологий можно разделить на 3 группы: коммуникация с пациентами, коммуникация внутри медицинской организации и системы здравоохранения в целом. С пациентами дистанционно осуществляются следующие виды взаимодействия: телевизиты к врачу, мониторинг показателей пациента, решение административных вопросов (отправление документов и анализов, запись к врачу и др.), виртуальное информирование и обучение пациентов и их родственников.

Например, в Москве мониторинг состояния пациентов с COVID-19, проходящих лечение на дому, и после выписки из стационара осуществляется медицинскими учреждениями по телефону. Был организован также городской консультативный центр анализа компьютерных томограмм, куда направлялись результаты исследований больных с COVID-19. Очевидно, что в Москве с государственным финансированием здравоохранения в 1,5 раза выше, чем в среднем по РФ, такие мероприятия организовать было намного легче, чем в субъектах РФ. Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, некоторые федеральные медицинские организации дистанционно консультировали специалистов из регионов при тяжелом течении COVID-19 [25].

В США количество телевизитов к врачу с марта по июнь 2020 г. увеличилось в 2 раза (с 13 до 27% всех посещений врача) [35]. Министерство здравоохранения США в 2020 г. запустило специальный сайт "Телемедицина" (https://teLeheaLth.hhs.gov) с информационными материалами для пациентов, их семей, а также медицинских учреждений [36]. На портале описано, чем отличаются телевизиты от обычного посещения врача, их преимущества и как к ним пациенту подготовиться. Для медицинских организаций даны рекомендации по применению дистанционных технологий при оказании медицинской помощи, приведены особенности их оплаты, а также особенности выписки электронных рецептов на наркотические препараты.

Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) выделила преимущества цифровых технологий для разных участников системы здравоохранения, представленные в табл. 3 [37].

Таблица 3. Преимущества цифровых технологий для участников системы здравоохранения

В настоящее время за рубежом полагают, что телевизиты к врачу могут использоваться в следующих ситуациях:

■ очередной визит к врачу общей практики;

■ визит к врачу только для выписки рецептов на лекарства;

■ необходимость консультации по здоровому образу жизни и питанию;

■ психологическая консультация;

■ срочная необходимость медицинской помощи, не требующая госпитализации, например цистит, приступ болей в спине, аллергия;

■ наблюдение за маломобильными больными, например после ортопедических операций;

■ групповая работа и обучение, например группы больных с диабетом, лечение ожирения и др.

Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) отмечает, что телевизиты и теленаблюдение - очень полезный инструмент при лечении различных зависимостей. При изоляции именно возможность дистанционной связи позволяет пациенту эмоционально ощущать постоянную поддержку медицинских и социальных работников [38].

В последнее время начали активно развиваться компании, предоставляющие комплексные онлайн-услуги медицинского характера, например Mytonomy. Эта компания предоставляет видеоинформацию для пациентов о заболеваниях и различных процедурах, подготовленную по запросу медицинского учреждения. Используя определенную программу (приложение), пациенты могут загружать для врача данные о своем самочувствии и результаты анализов, участвовать в опросах медицинского учреждения, отвечать на вопросы врача. Такие программы могут быть подключены к системе электронных историй болезни медицинской организации [39].

При всех преимуществах дистанционных технологий в коммуникации с пациентами данный вид медицинских услуг требует дополнительных вложений и может иметь сложности при внедрении. К ним можно отнести:

■ высокую стоимость цифровых устройств;

■ необходимость устойчивой работы Интернета у медицинских работников и пациентов;

■ специальное обучение и создание приверженности пациентов использованию цифровых технологий (особенно актуально для людей пожилого возраста);

■ необходимость изменения рабочих процессов внутри медицинского учреждения, обучения и адаптации персонала.

Например, на сайте "Телемедицина" (Telehealth) Министерства здравоохранения США даются следующие советы пациентам, как подготовиться к дистанционному приему у врача:

■ найдите место в квартире без посторонних шумов;

■ включите свет;

■ установите камеру;

■ наденьте свободную одежду;

■ сядьте на удобный стул;

■ закройте другие программы на компьютере или телефоне [36].

Академия по коммуникациям в здравоохранении (Academy of Communication in Healthcare) в США также дает свои рекомендации для медицинского персонала с целью улучшить результаты телевизита:

■ будьте всегда "включенными" (present) -думайте о пациенте;

■ определите нужды конкретного пациента, задавайте открытые вопросы;

■ слушайте, не прерывайте, старайтесь понять не только информацию, но и чувства пациента;

■ отвечайте - будьте эмпатичными, суммируйте, что вы услышали от пациента, и постарайтесь обозначить эмоции пациента;

■ поделитесь информацией, она должна быть понятна пациенту, не должна содержать сложных профессиональных терминов;

■ попросите у пациента задать вопросы и оставить номер телефона (обратная связь) [40].

Эпидемия COVID-19 привела к интенсивному внедрению цифровых технологий и интенсификации внутреннего взаимодействия в медицинских учреждениях. Например, Методистская больница Хьюстона стала проводить 1 раз в неделю телеконференцию для врачей всего учреждения, где они могут высказать свои вопросы и сомнения. Эта инициатива руководства была поддержана врачами, и телеконференции стали успешной платформой для сообщения новостей по протоколам лечения, СИЗ, планированию ухода, доступности тестирования и количеству инфицированных пациентов [12].

В Медицинском центре Университета Раша сразу с началом эпидемии COVID-19 руководство в 16:00 каждый день рассылало е-mail с новостями по клинике, ссылками на главные статьи для врачей и новые рекомендации по лечению и организации процессов. Также как и в Методистской больнице Хьюстона, еженедельно проводилась телеконференция с руководством клиники с возможностью задавать вопросы. Были установлены горячая телефонная линия и анонимный электронный почтовый ящик для персонала. Руководство записывало информационные, обучающие и мотивационные видео для персонала [18].

Таким образом, эпидемия TOVID-19 значительно ускорила внедрение дистанционных технологий в здравоохранение.

Управление медицинскими организациями

Несмотря на большие затраты на здравоохранение в развитых странах мира, еще до эпидемии COVID-19 во многих из них, таких как Великобритания и США, отмечался дефицит медицинских работников, в частности врачей общей практики и медицинских сестер в сельских районах.

Даже в США при самых высоких в мире зарплатах врачей в 2019 г. имелся дефицит врачебного персонала почти в 43 тыс. человек [41], что составляет около 5% общего числа врачей в этой стране.

В связи с развитием и затяжным характером эпидемии COVID-19 и вероятностью возникновения других, даже более опасных эпидемий система здравоохранения потребует еще больших человеческих ресурсов. Кроме того, в результате возрастающих нагрузок и выгорания на работе часть медицинских работников могут уйти из профессии. В частности, по онлайн-опросу сообщества медицинских сестер в США в мае 2020 г. более 60% респондентов сказали, что они планируют уйти из профессии или поменять место работы [42]. В связи с эпидемией особо необходимы врачи-инфекционисты, врачи санитарно-гигиенической группы, эпидемиологи, а также санитарно-гигиенические специалисты со средним медицинским образованием. В учреждениях здравоохранения в связи с эпидемической угрозой необходимо будет расширить штат уборщиков помещений и работников пищеблоков (так как пациенты должны принимать пищу в палатах), а также административного персонала.

Международная организация труда (МОТ; International Labor Organization) опубликовала мнение, что недостаток медицинского персонала - всемирная проблема, и пандемия COVID-19 ее значительно обострила. Специалисты МОТ подчеркивают, что в мире 70% работников системы здравоохранения - женщины, и основное бремя работы, в том числе физической, на первой линии борьбы с эпидемией ложится именно на них [43].

В США высказывается мнение, что до 70% работы врачей общей практики можно перевести в должностные обязанности квалифицированных медицинских сестер и ассистентов врача. Они могут осуществлять функции по профилактике, осмотрам на дому и по диспансерным осмотрам [44]. С другой стороны, эпидемия создает для медицинских работников новые обязанности, которыми они никогда не занимались, например управление группами добровольцев в больнице или в населенном пункте и внедрение телемедицинских технологий. Ожидается, что часть клиницистов, которые занимались до эпидемии клинической работой, в результате эпидемии перейдут на должности преподавателей, научных работников, управленцев. Для всех этих медицинских работников необходимо будет организовать обучение.

Предполагается также изменить предоставление профилактической помощи населению и скрининговых обследований. В США предлагают реформировать профилактическую помощь по трем основным направлениям:

1) создать национальный всеобъемлющий регистр пациентов и предлагать им обследования в зависимости от возраста, пола и имеющихся заболеваний;

2) применять адаптированные для каждого пациента экспресс-тесты на дому, такие как тесты на холестерин, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь и др.;

3) создать специальные программы для людей с низким доходом, инвалидов и национальных меньшинств [45].

Кроме того, медицинское учреждение должно быть постоянно готово к переоборудованию в инфекционную больницу или поликлинику. Соответственно весь персонал должен быть не только формально обучен, но и профессионально готов к работе в инфекционных отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Например, руководители больницы "Маунт Синай" (Mount Sinai Hospital, США) описали свой опыт: при переоборудовании в COVID-клинику они быстро поняли, что у них будет недостаток сотрудников первой линии (front-line-providers) в ОРИТ. Это врачи младшего звена, квалифицированные медицинские сестры и ассистенты врачей. Руководству клиники пришлось быстро обучить и привлечь к данной работе врачей и ординаторов других специальностей [46].

Американская ассоциация стационаров (American Hospital Association, США) рекомендует следующий план взаимодействия с персоналом при восстановлении деятельности медицинских организаций:

■ план открытия и работы учреждения;

■ тестирование на SARS-CoV-2;

■ оценка доступности СИЗ;

■ организация мер по контролю инфекции;

■ кадровые изменения, включая изменения вознаграждений и благодарности;

■ организация обратной связи для персонала и мер по предупреждению выгорания;

■ возможность обмена успешными практиками по лечению пациентов и работы в команде [47].

Важной частью восстановления деятельности учреждения является взаимодействие с населением. После первого пика эпидемии COVID-19 весной 2020 г. многие пациенты не хотели идти к врачу из-за боязни заражения. Они считали, что у них недостаточно информации, чтобы чувствовать себя безопасно. Большинство пациентов хотели, чтобы все было "нормально", как раньше, чтобы не было ограничительной политики посещений в больнице. В США профессиональной организацией "Американская ассоциация стационаров" были предложены следующие рекомендации (лозунги) для взаимодействия с населением при открытии не-ковидной помощи населению:

■ "Мы готовы, безопасны и открыты для вас" (We are ready, safe and open for you);

■ "Неотложные состояния не могут ждать, и мы готовы вас принять" (Emergencies don't stop, and neither do we);

■ "Здоровье и безопасность нашего сообщества, включая медицинский персонал, - наш главный приоритет" (The health and safety of our community - including our workforce - remain the top priority) [44].

В качестве каналов взаимодействия медицинские учреждения использовали специальные сайты, посвященные COVID-19 и открытию клиники; видеообращения и интервью руководства клиники; виртуальные групповые встречи с пациентами; постеры, стикеры в клинике и печатные материалы для пациентов; послания в социальных сетях. Например, клиника "Бомонт" (Beaumont Hospital, США) организовала кампанию "Мы безопасны и готовы вас обслуживать" (Safe and Ready to Serve You) на специальном сайте с материалами и видеороликами, обращением руководства и постерами в самой клинике [48].

Медицинский центр Университета Раша провел следующую коммуникационную кампанию c пациентами при открытии клиники для не-ковидной медицинской помощи летом 2020 г. после первого пика эпидемии:

■ создан и функционирует колл-центр для ответов на вопросы пациентов;

■ посланы е-mail для 130 тыс. пациентов;

■ при записи на прием пациенту давалась дополнительная информация о мерах защиты, предпринимаемых в клинике;

■ размещены постеры-сообщения на всем пути пациентов в клинике от парковки до кабинета врача;

■ активно рекламировались видеовизиты к врачу во всех средствах массовой информации;

■ каждый месяц около 100 новых сообщений размещались в соцсетях и других СМИ;

■ проводились встречи в клинике для представителей администрации района, журналистов, блогеров с извещением о безопасности и готовности клиники принять пациентов;

■ созданы специальный сайт и телефонное приложение для больных [18]

Важным аспектом работы медицинских организаций в эпоху COVID-19 стал процесс планирования ресурсов. В США опрос 69 врачей, вовлеченных в планирование ресурсов больницы, показал, что при эпидемии COVID-19 главной задачей для них было планирование сортировки пациентов, в том числе для выполнения процедур, которые нельзя отложить, например диализа или химиотерапии. Ими высказано мнение, что протоколы для планирования ресурсов больниц в условиях эпидемии должны разрабатываться не каждой больницей в отдельности, а в сотрудничестве с коллегами из одного региона и с участием федерального уровня. Кроме того, они написали, что испытывали во время эпидемии огромный моральный стресс, потому что волновались за качество медицинской помощи. Некоторые врачи отмечали, что они столкнулись с необходимостью выбирать, какому больному первому оказать помощь при недостатке ресурсов. Это называется "рационализация" (rationning). При этом у них возникали тягостные эмоциональные ощущения, поэтому очень важно, чтобы рекомендации по "рационализации" давались также централизованно на уровне региона или хотя бы медицинской организации [49].

Эпидемия COVID-19 выдвинула небывало высокие требования к эффективности работы главных врачей медицинских учреждений. Руководители Методистской больницы Хьюстона отметили, что они в это время особенно стремились к прозрачному, четкому и позитивному взаимодействию с подчиненными. Администрация этого медицинского центра старалась создавать, даже в таких сложных условиях, атмосферу постоянного обучения и роста персонала. Особое внимание было уделено работе в коллективе, а также активной обратной связи с сотрудниками [12]. В качестве методики активного распространения информации предложен метод "связывающей сети" (Fusion Cells), т.е. формирование группы сотрудников из разных отделений и отделов, которые отвечают за обмен и распространение информации внутри медицинской организации [50].

Особенно важно на данном этапе применять в управлении гибкий подход (agile management), т.е. адаптировать управление к постоянно меняющимся потребностям. Таким образом, в эпоху COVID-19 медицинским учреждениям и их руководителям необходимо адаптировать стратегию и тактику, применять новые технологии, активно взаимодействовать с сотрудниками, объединениями пациентов и населением района, где они расположены.



1. Shock to the system: COVID-19's long-term impact on the NHS [Electronic resource]. URL: https://www.health.org.uk/news-and-comment/blogs/shock-to-the-system-covid-19s-long-term-impact-on-the-nhs

2. What will be the impact of the COVID-19 pandemic on healthcare systems? // Deloitte [Electronic resource]. URL: https://www2.deloitte.com/lu/en/pages/life-sciences-and-healthcare/articles/impact-covid19-healthcare-systems.html

3. How has COVID-19 impacted on cardiovascular services and patients [Electronic resource]. URL: https://www.nuffieldtrust.org.uk/news-item/how-has-covid-19-impacted-on-cardiovascular-services-and-patients

4. KFF health tracking poll - June 2020 [Electronic resource]. URL: https://www.kff.org/report-section/kff-health-tracking-poll-june-2020-social-distancing-delayed-health-care-and-a-look-ahead-to-the-2020-election/

5. How have healthcare utilization and spending changed so far during the coronavirus pandemic? [Electronic resource]. URL: https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/how-have-healthcare-utilization-and-spending-changed-so-far-during-the-coronavirus-pandemic/

6. Whaley C.M., Pera M.F., Cantor J. et al. Changes in health services use among commercially insured US populations during the COVID-19 pandemic // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. URL: https://www.researchgate.net/publication/

7. Where next for healthcare? June 2020 How the healthcare industry can help reboot Australia // PWC [Electronic resource]. URL: https://www.pwc.com.au/health/where-next-for-healthcare-report.pdf

8. Методические рекомендации МР 3.1/2.1.0186-20 "Рекомендации по проведению профилактических мероприятий в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при восстановлении профильной деятельности медицинских организаций" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25.05.2020) [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74110050/

9. Framework for healthcare systems providing non-COVID-19 clinical care during the COVID-19 pandemic [Electronic resource]. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/framework-non-COVID-care.html

10. Постановление Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 "Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" [Электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202007080007

11. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия 9 (26.10.2020) [Электронный ресурс]. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/052/550/original/%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v9%29.pdf?1603788097

12. Tittle S., Braxton C., Schwartz R. A guide for surgical and procedural recovery after the first surge of COVID-19 // Catalyst NEJM. 2020. Jul. [Electronic resource]. DOI: https://doi.org/10.1056/CAT.20.0287

13. Wu K., Smith C.R., Lembcke B.T. et al. Elective surgery during the COVID-19 pandemic // N. Engl. J. Med 2020. Vol. 383. P. 1787-1790. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMclde2028735

14. Aziz S., Arabi Y.M., Alhazzani W. et al. Managing ICU surge during the COVID-19 crisis: rapid guidelines // Intensive Care Med. 2020. Vol. 46. P. 1303-1325.

15. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) recommendations re-opening facilities to provide non-emergent non-COVID-19 healthcare [Electronic resource]. URL: https://www.cms.gov/files/document/covid-recommendations-reopening-facilities-provide-non-emergent-care.pdf

16. American Medical Association. A physician practice guide to reopening [Electronic resource]. URL: https://www.ama-assn.org/press-center/press-releases/ama-launches-physician-guide-reopening-medical-practices

17. Healthcare Providers: preparing for the next normal after COVID-19 // MacKinsey Survey. 2020. May 8 [Electronic resource]. URL: https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/healthcare-providers-preparing-for-the-next-normal-after-covid-19

18. Excellence leads the way. A playbook for navigating the clinical and operational challenges of a global health crisis [Electronic resource]. URL: https://www.rush.edu/sites/default/files/RushCOVIDResponsePlaybook.pdf

19. First-Time Telehealth Tips. These tips and best practices will help you make the most of your telehealth visit [Electronic resource]. URL: https://www.rush.edu/news/first-time-telehealth-tips

20. Thornton J. The "virtual wards" supporting patients with Covid-19 in the community // BMJ. 2020. Vol. 369. Article ID m2119 [Electronic resource]. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m2119

21. Virtual wards: caring for COVID-19 patients at home could save lives [Electronic resource]. URL: https://theconversation.com/virtual-wards-caring-for-covid-19-patients-at-home-could-save-lives-149292

22. Вице-мэр Ракова рассказала об оснащении временных госпиталей [Электронный ресурс]. URL: https://rg.ru/2020/10/07/reg-cfo/vice-mer-rakova-rasskazala-ob-osnashchenii-vremennyh-gospitalej.html

23. After COVID-19 - thinking differently about running the health care system [Electronic resource]. URL: https://cdn.jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2765238

24. Постановление Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 "Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" [Электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202007080007

25. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 № 198н (с изменениями на 23 октября 2020 года). "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (с изменениями на 23 октября 2020 года)" [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/document/564482310

26. Как проводить медицинскую сортировку пациентов в условиях пандемии COVID-19. [Электронный ресурс]. URL: https://www.provrach.ru/article/11654-qcvdq-20-m05-24-meditsinskaya-sortirovka-patsientov-v-usloviyah-pandemii-covid-19

27. Организация лечебно-диагностической работы. Как справиться с наплывом плановых больных после пандемии [Электронный ресурс]. URL: https://e.zamglvracha.ru/829431

28. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff [Electronic resource]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412096/

29. Заявившая об отсутствии СИЗ врач подала в суд на руководство больницы [Электронный ресурс]. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Zayavivshaya-ob-otsutstvii-SIZ-vrach-podala-v-sud-na-nachalstvo-svoei-bolnicy.html

30. Hospitals improvise to address COVID-19 PPE shortage [Electronic resource]. URL: https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/06/hospitals-improvise-address-covid-19-ppe-shortage

31. Meisenhelder C. et al. Effect of dry heat and autoclave decontamination cycles on N95 FFRs. [Electronic resource]. URL: https://www.researchgate.net/publication/341840005_Effect_of_Dry_Heat_and_Auto-clave_Decontamination_Cycles_on_N95_FFRs/citation/download

32. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".

33. Методические рекомендации MP 3.1.0169-20 "Лабораторная диагностика COVID-19" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.03.2020) [Электронный ресурс]. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/884/metod_recomed_3.1.0169_20_v_1.pdf

34. Interim guidance on testing healthcare personnel for SARS-CoV-2. Center of Disease Control [Electronic resource]. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-healthcare-personnel.html

35. Health system changes spurred by COVID may be here to stay [Electronic resource]. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/931989

36. Telehealth: health care from the safety of our homes [Electronic resource]. URL: https://telehealth.hhs.gov

37. Telehealth implementation playbook [Electronic resource]. URL: https://www.ama-assn.org/system/files/2020-04/ama-telehealth-playbook.pdf

38. Using telehealth to boost treatment for substance-use disorder [Electronic resource]. URL: https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/using-telehealth-boost-treatment-substance-use-disorder

39. Mytonomy [Electronic resource]. URL: https://www.mytonomy.com/microlearning-patient-education-videos.html

40. COVID-19: telehealth communication [Electronic resource]. URL: https://www.achonline.org/COVID-19/Tele-medicine

41. Frieden J. COVID-19 is making the physician shortage worse, groups say. Medpage today [Electronic resource]. URL: https://www.medpagetoday.com/infectious-disease/covid19/85661

42. COVID-19 healthcare delivery impacts [Electronic resource]. URL: https://files.asprtracie.hhs.gov/documents/covid-19-healthcare-delivery-impacts.pdf

43. COVID-19: Are there enough health workers? [Electronic resource]. URL: https://ilostat.ilo.org/covid-19-are-there-enough-health-workers/

44. 9 ways COVID-19 may forever upend the U.S. health care industry [Electronic resource]. URL: https://www.stat-news.com/2020/05/19/9-ways-covid-19-forever-upend-health-care/

45. Horn D., Haas J. COVID-19 and the mandate to redefine preventive care // N. Engl. J. Med. [Electronic resource]. URL: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2018749?articleTools=true

46. A primer for clinician deployment to the medicine floors from an epicenter of COVID-19 [Electronic resource]. URL: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0180

47. Communication: external and internal. AHA [Electronic resource]. URL: https://www.aha.org/2020-04-03-covid-19-communications-resources

48. Safe and ready to serve you [Electronic resource]. URL: https://www.beaumont.org/safe

49. Butler C.R., Wong S.P.Y., Wightman A.G. et al. US clinicians' experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the COVID-19 pandemic // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. Article ID e2027315. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.27315

50. Lobdell K., Hariharan S. Improving health care leadership in the COVID-19 era // Catalyst NEJM. 2020 [Electronic resource].