Рос. психиатр. журн. - 2012. - № 4. - С. 53-57.
Актуальность изучения данного расстройства предопределяется прежде всего возникновением в связи с ним целого ряда медико-социальных проблем: трудностей терапевтической коррекции в домашних условиях и частой необходимости институционализации, проблем с организацией надлежащего ухода вследствие психического состояния, нарушения привычного контакта с близкими, дополнительной психологической и социально-бытовой нагрузки на них.
Хотя распространенность состояний острой спутанности в целом по пожилому населению относительно невелика и составляет от 0,4 до 2%, значительно более высокие показатели выявляются при оценке частоты подобных состояний у госпитализированного в медицинские учреждения контингента лиц позднего возраста [9, 15 и др.]. Так, по данным тех же авторов, в целом за время госпитализации состояние острой спутанности переносят до 56% пожилых больных, причем еще чаще это происходит в отделениях интенсивной терапии - до 87%. И даже на момент поступления в общесоматические стационары этот показатель варьирует в диапазоне от 11 до 42% [13].
Развитие состояний острой психической спутанности в старости включает смешанные клинические механизмы. Так, собственно старческий делирий основным источником имеет мнестикоинтеллектуальные нарушения, способствующие дезориентировке по типу сдвига в прошлое и соответствующему рисунку поведения [1]. Наряду с этим многие крупные психиатры, прежде всего J. Willi [17] и Э.Я. Штернберг [4], показали более частое возникновение экзогенных психозов в старости. При этом констатировалось, что этому вполне могут способствовать накопление и коморбидность различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям, а также наличие той или иной степени органических мозговых изменений.
В нейрохимическом патогенезе состояний острой психической спутанности, который все еще недостаточно ясен, существенное значение придается холинергической блокаде и активизации допаминовой нейромедиации [11]. Эти патологические изменения в свою очередь могут провоцироваться широким набором метаболических или ишемических нарушений [12]. Важное значение в этой связи имеет и снижение гематоэнцефалического барьера, которое делает мозг более чувствительным к влиянию системных изменений [8, 10, 14]. В результате травма, инфекции и хирургические вмешательства, вызывающие увеличение концентрации в крови цитокинов воспалительной направленности, или оказывают непосредственное токсическое действие на нейроны, или, как указано выше, повреждают процессы нейромедиации.
Само по себе название "состояния острой спутанности" восходит к соответствующему термину, выдвинутому M. Bleuler [5] и поддержанному, в частности, Э.Я. Штернбергом [4]. Во многом выделение этих нарушений объяснялось тем, что острые помрачения сознания в позднем возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свой ственных аналогичным психозам более ранних возрастных периодов. Обычно картина психоза включает элементы различных синдромов экзогенного типа и преимущественно кратковременные, транзиторные психотические расстройства, нередко многократно повторяющиеся. Имеет место и от четливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма черед ования сна и бодрствования.
Актуальным остается вопрос о разработке стратегий терапии состояний острой психической спутанности. Общепринятой в этой связи является необходимость коррекции соматических нарушений и, в целом, устранение соответствующих провоцирующих воздействий. Предметом дискуссий остается вопрос о выборе оптимальных вариантов применения психотропных средств для купирования психотических проявлений рассматриваемого состояния.
В этой связи в обобщающих работах метааналитического характера показано, что применение у пациентов с острой спутанностью широко внедряемых в настоящее время атипичных антипсихотиков не имеет значительных преимуществ перед малыми дозами эталонного традиционного нейролептика галоперидола как по результативности лечения, так и в плане профилактики нежелательного действия [6, 7, 17]. Вместе с тем при проведении психофармакотерапии пожилых больных с церебральноорганическими изменениями сосудистого генеза лечение галоперидолом может сопровождаться риском увеличения частоты побочных эффектов, необходимостью использования антипаркинсонических корректоров холинолитического действия, например тригексифенидила (циклодола), и поэтому быть нецелесообразным [2].
С учетом изложенного сохраняет первостепенное значение поиск путей оптимизации психотропной терапии состояний острой психической спутанности. Между тем в литературе по-прежнему он ведется главным образом в сфере использования атипичных антипсихотиков, хотя уже давно в арсенале традиционных нейролептиков выделялись препараты с отчетливыми седативными или, по крайней мере, анксиолитическими свойствами, одновременно обладающие благоприятным профилем переносимости и безопасности. Из подобных препаратов, причем относительно недавно появившихся на отечественном рынке, необходимо отметить тиаприд, химически относящийся к группе замещенных бензамидов [3]. В инструкции по его клиническому применению вошли такие показания, как явления двигательного беспокойства и ажитации у пожилых пациентов, в том числе страдающих деменцией. В этой связи существенно накопление все еще недостаточно представленных в психиатрической литературе данных о возможностях указанной терапии.
Целью настоящей работы стал анализ ближайших результатов применения разных подходов к лечению состояния острой психической спутанности.
Материал и методы
В специализированном отделении для пожилых больных (женщин) Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы № 1 им. П.П. Кащенко изучено 59 пациенток в возрасте 75-80 лет, страдавших сосудистой деменцией с явлениями острой психической спутанности. Все больные соответствовали диагностическим критериям рубрики F05 МКБ-10 и были госпитализированы в психиатрический стационар впервые. Включение этих пациенток в исследование проводилось сплошным методом на протяжении года. Изученные больные составили 3 группы. В 1-й из них (21 человек) применялся галоперидол в средней суточной дозе 2,5-3 мг. Во 2-й (25 человек) - использовался тиаприд (150-200 мг/сут). В отношении 3-й группы (13 человек) осуществлялись попытки лечения без курсового применения психотропных средств. Только при эпизодах значительного усиления двигательного беспокойства они получали малые дозы феназепама. Систематически же этим больным назначались вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифилин) с введением их внутривенно капельно. Кроме того, использовались ноотропные препараты. Следует отметить, что подобная терапия проводилась и в первых 2 группах, но в сочетании с указанными психотропными средствами. Оценка психического состояния больных и ее динамики по прошествии 2 нед лечения осуществлена с использованием шкалы CGI. Статистическая обработка полученных данных включала вычисление относительных показателей, а также сравнительный анализ выявленных абсолютных величин с использованием критерия χ2.
Результаты и обсуждение
На момент начала лечения состояние изученных больных соответствовало градации "значительно выраженные психические нарушения" шкалы CGI. Постоянно отмечалась дезориентировка во времени, в месте и окружающих лицах пациентки были ориентированы только приблизительно и лишь на протяжении дневного времени суток. Ориентировка в собственной личности включала только знание своих имени, отчества и фамилии, а также года рождения, однако определить собственный возраст больным не удавалось. Кроме того, они не могли определить длительность своего пребывания в стационаре, не помнили основную часть событий, имевших место в течение всего периода нарушенного сознания. В вечернее и ночное время усиливалось двигательное беспокойство, сон был значительно сокращен по продолжительности и наступал уже в утренние часы. Отмечались фрагментарные зрительные галлюцинации. В среднем подобная симптоматика наблюдалась на протяжении 16,7 суток до начала терапии. В процессе лечения в 3 выделенных группах наблюдений установлены разные варианты динамики состояния.
В 1-й группе (с применением галоперидола) к концу 20-й недели терапии в 47,6% случаев отмечено существенное улучшение состояния по шкале CGI, при котором проявления ажитации или двигательного беспокойства были полностью устранены, дезориентировка затрагивала только показатели времени и носила дисмнестический характер. Еще в 23,8% улучшение было незначительным и характеризовалось главным образом урежением эпизодов острой спутанности, прекращением явлений ажитации при сохранении элементов периодического двигательного беспокойства. В остальных наблюдениях этой группы (28,6%) по прошествии анализируемого периода динамика состояния не выявлялась.
Во 2-й группе больных (в которой использовался тиаприд) указанный вариант существенного улучшения состояния отмечен у 44% пациенток, а еще в 28% отмечена незначительная положительная динамика. Вместе с тем в остальной части наблюдений этой группы (28%) изменений состояния не выявлено.
В 3-й группе (где применялась вазоактивная и нейрометаболическая терапия) улучшение состояния в течение 2 нед отмечено не было, и в дальнейшем лечение осуществлялось с включением в его комплекс курсового применения психотропных средств.
Проведенный статистический анализ сравнения результатов терапии галоперидолом и тиапридом подтвердил отсутствие значимых различий (χ2=0,02; p>0,05).
Анализ побочных эффектов проведенного лечения показал, что в 1-й группе наблюдений применение галоперидола в 19% сопровождалось развитием симптомокомплекса, включавшего элементы паркинсоноподобной симптоматики в виде гипокинезии с тремором, а также явления миорелаксации. Во 2-й и 3-й группах побочных эффектов не обнаружено.
Полученные данные прежде всего свидетельствуют о возникающей, как правило, необходимости включения психофармакотерапии в комплексное лечение состояний острой психической спутанности у пожилых больных с сосудистой деменции. Несмотря на во многом патогенетическую направленность применения вазоактивных и нейрометаболических средств, при указанных состояниях этого оказывается недостаточно для воздействия на сложные механизмы их возникновения. Последнее, по-видимому, относится, в частности, к патологическим изменениям, затрагивающим нейромедиацию, имеющую непосредственное отношение к изменениям психической деятельности в форме двигательного беспокойства, возбуждения, нарушений сна. Наряду с этим результаты исследования показывают возможность проведения нейролептической терапии тиапридом пожилых больных с церебрально-органическими нарушениями без повышения риска возникновения побочных эффектов и при той же эффективности лечения, что и с использованием эталонного препарата галоперидол.
Сведения об авторах
Лев Саввич Круглов - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева", профессор кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет"
Место работы: ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева", ФГАОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет"
Почтовый адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3
Телефон: (812) 412-90-36
e-mail: levkruglov@yahoo.com
Валентина Сергеевна Беленцова - врач-психиатр
Место работы: Санкт-Петербургская городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко
Телефон: (812) 362-16-45
e-mail: belents@mail.ru
Татьяна Михайловна Беленцова - заведующая геронтопсихиатрическим отделением
Место работы: Санкт-Петербургская городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко
Телефон: (812) 362-16-45
e-mail: belents@mail.ru