Дигоксин (Digoxin)

Сердечный гликозид из листьев наперстянки шерстистой. Оказывает блокирующее действие на транспортную натрий/калий АТФ-фазу, после чего возрастает содержание ионов натрия в кардиомиоцитах, кальциевые каналы открываются, кальций входит внутрь клеток. Повышение концентрации натрия ускоряет выделение кальция из саркоплазматического ретикулума и повышает его содержание в клетке, вследствие чего ингибируется тропониновый комплекс, который угнетает взаимодействие актина и миозина. Сила и скорость сокращения сердечной мышцы увеличивается независимо от предварительного растяжения миокарда - систола укорачивается, становясь энергетически экономичной. Повышение сократимости миокарда способствует увеличению ударного объема крови.

Снижение конечного систолического и диастолического объемов сердца вкупе с повышением тонуса миокарда сокращает размеры сердца, снижая потребность миокарда в кислороде.

Осуществляет отрицательное хронотропное действие, уменьшает повышенную симпатическую активность, увеличивая чувствительность кардиопульмональных барорецепторов. Усиливая активность блуждающего нерва, оказывает антиаритмическое действие за счет удлинения рефрактерного периода и уменьшения скорости проведения импульсов через атриовентрикулярный узел. Эффект улучшается за счет прямого действия на атриовентрикулярный узел и симпатолитического воздействия.

У больных с чрезмерным растяжением сердца или с нормальной сократимостью оказывает прямое вазоконстрикторное действие. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью производит опосредованный вазодилатирующий эффект, повышает диурез и снижает венозное давление, снимает одышку и отеки.

В токсических и субтоксических дозах оказывает положительное батмотропное действие.

После приема внутрь натощак до 80 % абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 8-14 часов. Связь с белками плазмы составляет 35-40 %.

Терапевтический эффект развивается через 1-2 часа после приема внутрь, достигает максимума через 8 часов, через 20-30 минут - после внутривенного введения.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Метаболизм в печени.

Период полувыведения составляет 34-51 час. Элиминация почками.

• в составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности II (при наличии клинических проявлений) и III-IV функционального класса;
• тахисистолическая форма фибрилляции и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения (особенно в сочетании с хронической сердечной недостаточностью).

Атриовентрикулярная блокада II степени, преходящая полная блокада, гликозидная интоксикация, беременность и лактация, индивидуальная непереносимость.

Атриовентрикулярная блокада I степени, гипертрофический субаортальный стеноз, митральный стеноз, острый инфаркт миокарда, артериовенозный шунт, амилоидоз сердца, тампонада перикарда, миокардит, гиперчувствительность. В пожилом возрасте рекомендуется вдвое снизить дозировку.

Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.

Быстрая дигитализация с применением нагрузочной дозы

Если это целесообразно с медицинской точки зрения, быстрая дигитализация может быть достигнута рядом способов, например, от 750 до 1500 мкг (от 0.75 до 1.5 мг) в виде разовой дозы. Там, где срочность меньше или риск токсичности, например, у пожилых людей, пероральную нагрузочную дозу следует вводить в разделенных дозах с интервалом в 6 ч, причем примерно половина общей дозы назначается в качестве первой дозы.

Медленная дигитализация

Общая нагрузочная доза составляет 0.25-0.75 мг/сут (1-3 таб./сут) в течение 5-7 дней с последующим переходом на поддерживающее лечение.

Поддерживающая терапия

У пациентов с нормальной функцией почек поддерживающая суточная доза составляет 0.125-0.25 мг (0.5-1 таб.). При необходимости, особенно у пациентов с высокой мышечной массой тела, суточную дозу дигоксина можно увеличить до 0.5 мг (2 таб.).

При переходе на поддерживающую терапию равновесная концентрация дигоксина в плазме крови достигается на 6-7 день терапии.

Поддерживающую и нагрузочную дозы следует снижать при нарушении функции почек, гипокалиемии, гипотиреозе и низкой мышечной массе тела.

Общие указания

1. При предсердных аритмиях необходимы более высокие дозы, чем при лечении сердечной недостаточности.

2. Дозу следует подбирать в расчете на мышечную массу тела, без учета массы жировой ткани, поскольку дигоксин не распределяется в жировую ткань.

3. Если возможно, целесообразен мониторинг КК для оценки функции почек.

4. При выборе дозы дигоксина для новорожденных и детей помимо массы тела важным фактором является возраст.

При подборе дозы следует принять во внимание водно-солевой баланс, степень оксигенации тканей, функцию щитовидной железы, сопутствующие заболевания и одновременный прием других лекарственных препаратов.

Нагрузочные дозы для детей с нормальной функцией почек и мышечной массой тела:

- дети от 3 до 5 лет: 30-40 мкг/кг массы тела;

- дети от 5 до 10 лет: 20-35 мкг/кг массы тела.

В качестве первой дозы принимают 1/2 нагрузочной дозы. Затем, тщательно мониторируя состояние пациента, с учетом переносимости и ответа на лечение, применяют оставшуюся дозу равными частями каждые 6-8 ч.

Центральная и периферическая нервная система: головокружение, головная боль, делирий, спутанность сознания.

Сердечно-сосудистая система: аритмия, атриовентрикулярная блокада, редко - тромбоз мезентериальных сосудов.

Система кроветворения: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитемия.

Пищеварительная система: анорексия, диарея, тошнота.

Органы чувств: снижение остроты зрения, ксантопсия, скотомы, носовые кровотечения.

Репродуктивная система: гинекомастия при длительном применении.

Аллергические реакции.

Неврит, маниакально-депрессивный психоз, мелькание "мушек" перед глазами, изменение восприятия цветовой гаммы: окрашивание предметов в желто-зеленый цвет, некроз кишечника, желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Лечение симптоматическое. Снижение дозы или отмена препарата.

Катехоламины, диуретики, препараты кальция усиливают гликозидную интоксикацию.

Спиронолактон, верапамил, нифедипин, хинидин увеличивают концентрацию дигоксина в плазме крови.

Прием антацидов снижает абсорбцию препарата.

Инотропный эффект повышается при одновременном применении с рибофлавином, тиамина хлоридом, пиридоксином, фолиевой кислотой, метионином, инозином, фосфаденом, анаболическими стероидами.

При остром инфаркте миокарда или тяжелых заболеваниях легких необходимы исключительные меры предосторожности, т.к. такие пациенты обладают повышенной чувствительностью к аритмиям, развитие которых может спровоцировать лечение препаратами наперстянки.

При повышенной чувствительности каротидного синуса или СССУ дигоксин следует применять только после имплантации электрокардиостимулятора. У пациентов, получающих препараты наперстянки, тест на переносимость физической нагрузки может выявить ложные изменения сегмента ST и зубца T. Гиперкальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия могут способствовать интоксикации препаратами наперстянки, поэтому перед лечением дигоксином следует нормализовать содержание этих электролитов.