Декстран (Dextran)

Общий механизм действия
Декстран — плазмозамещающий полисахарид с коллоидно-осмотическим действием.

Гемодинамика
За счёт высокого онкотического давления (в 2,5 раза выше белков плазмы для 6% раствора) привлекает тканевую жидкость в сосуды: 1 г декстрана мобилизует 20–25 мл жидкости. 10% раствор при быстром введении может удвоить объём плазмы. Препарат долго циркулирует, повышает и стабилизирует АД, уменьшает отёки, увеличивает минутный объём и ЦВД.

Реология и антиагрегантный эффект
Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, предотвращает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, уменьшает тромбообразование и повышает растворимость тромбов за счёт влияния на фибрин. Также образует плёнку на эндотелии и тромбоцитах, блокирует PAI-1, увеличивая t-PA. В дозах до 15 мл/кг (10%) не влияет на время кровотечения; выше 1,5 г/кг может снижать фактор VIII и фактор Виллебранда, повышая риск кровотечений.

Дезинтоксикация
Стимулирует диурез за счёт фильтрации в клубочках и высокого онкотического давления в первичной моче, препятствуя реабсорбции воды, что ускоряет выведение токсинов и метаболитов.

6% раствор (полиглюкин)
Молекулярная масса 50 000–70 000 Да. Восполняет ОЦК, нормализует гемодинамику, АД, периферический кровоток, КОС и газы крови. В рекомендуемых дозах не влияет на гемостаз; превышение дозы удлиняет время кровотечения.

Распределение и биотрансформация

Определённая часть декстрана поступает в ретикулоэндотелиальную систему (30 % для 10%-го раствора [2]; небольшая часть — для 6%-го [3]), где он постепенно расщепляется ферментом кислой альфа-глюкозидазой (декстраназой) до глюкозы (декстрозы). Не является источником углеводного питания и в углеводном обмене не участвует [1][2][3]. Расщепление препятствует отложению декстрана во внутренних органах на длительный срок [3].

Очень незначительные количества декстрана могут проникать в желудочно-кишечный тракт и выводиться с фекалиями [1].

Выведение

Декстран выводится из организма преимущественно почками в неизменённом виде:

• Для 10%-го раствора (M 30 000–40 000 Да): за первые 24 ч экскретируется около 70 % [1][2]; период полувыведения около 6 ч; за 6 ч выводится 60 % [2].
• Для 6%-го раствора (M 50 000–70 000 Да): за первые 24 ч элиминируется около 50 %; через 3 суток в крови определяются лишь следовые концентрации [3].

• Профилактика и лечение травматического, операционного и ожогового шока
• Гиповолемический шок (постгеморрагическая гиповолемия, кровопотери при родах, внематочной беременности)
• Восполнение объёма циркулирующей крови
• Нарушения артериального, венозного и капиллярного кровообращения
• Лечение и профилактика тромбозов, тромбофлебитов, эндартериита
• Синдром сдавления
• Септический шок и шок вследствие интоксикации
• Предоперационная и послеоперационная профилактика эмболии и тромбофлебитов; искусственная гемодилюция
• Операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (добавление к перфузионной жидкости)
• Улучшение местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии
• Дезинтоксикация при ожогах, перитоните, панкреатите
• Заболевания сетчатки и зрительного нерва
• Воспалительные процессы роговицы
• Воспалительные процессы сосудистой оболочки

• Гиперчувствительность к декстрану или к любому из вспомогательных веществ (натрия хлорид, вода для инъекций).
• Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность [1][2]; сердечно-сосудистая недостаточность [3].
• Отёк лёгких (раствор 100 мг/мл, флаконы [2]).
• Черепно-мозговые травмы с повышением внутричерепного давления [1][2]; черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия [3].
• Геморрагический инсульт.
• Продолжающиеся внутренние кровотечения.
• Гипокоагуляция [1][2].
• Тромбоцитопения.
• Выраженные нарушения функции почек, сопровождающиеся олиго- и анурией [1][2]; анурия [3]; тяжёлая хроническая почечная недостаточность [3].
• Гиперволемия, гипергидратация и другие ситуации, при которых противопоказано введение массивных доз жидкостей [1][2]; клинические ситуации, при которых нежелательно введение больших объёмов жидкостей, в т.ч. артериальная гипертензия, гиперкалиемия на фоне гематокрита ниже 0,3 [3].

Примечание: Реополиглюкин с 0,9 % раствором натрия хлорида не следует вводить в случаях патологических изменений в почках [1].

• Нарушения свёртывающей системы крови [1][2].
• Дегидратация [1][2][3].
• Сахарный диабет с выраженной гипергликемией и гиперосмолярностью [1][2].
• Нарушения водно-электролитного баланса [1][2].
• Риск перегрузки кровообращения (латентная или клинически явная сердечная недостаточность) [2].
• Дефицит VIII фактора свёртывания крови или тромбоцитарного фактора фон Виллебранда при применении в суточных дозах > 1,5 г/кг [2].
• Сниженная фильтрационная способность почек (необходимо ограничить введение натрия хлорида) [1][2].

Беременность: При беременности препарат применяют в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [1][2]. По данным источника [3]: клинических данных не представлено.

Лактация: Следует воздержаться от кормления грудью в период применения препарата из-за отсутствия соответствующих клинических данных [1][2]. По данным источника [3]: данные отсутствуют.

Данные о влиянии декстрана на фертильность в источниках [1][2][3] не представлены.

Общие принципы

Дозы и скорость введения подбираются индивидуально в соответствии с показаниями, состоянием пациента, величиной артериального давления, ЧСС, показателями гематокрита [1][2].

Непосредственно перед применением (за исключением неотложных ситуаций) проводится кожная (внутрикожная) проба за 24 часа до инфузии: вводят 0,05 мл препарата внутрикожно; через 24 ч оценивается реакция. Наличие покраснения > 1,5 мм, папулы или симптомов общей реакции (тошнота, головокружение) через 10–15 мин после инъекции свидетельствует о повышенной чувствительности. Результаты пробы регистрируются в истории болезни. Кожная проба не выявляет сенсибилизацию у 100 % пациентов [1][2].

Биопроба обязательна: после медленного введения первых 5 капель — перерыв 3 мин, затем ещё 30 капель — перерыв 3 мин; при отсутствии реакции продолжают введение [1][2]; для 6%-го раствора: после 5–10 капель — пауза 3 мин, затем 10–15 капель — пауза 3 мин [3].

Раствор для инфузий 10 % (бутылки, Реополиглюкин) — взрослые

При нарушении капиллярного кровотока (различные формы шока) Внутривенно капельно или струйно-капельно, в дозе от 0,5 до 1,5 л до стабилизации гемодинамических показателей. При необходимости до 2 л.

При сердечно-сосудистых и пластических операциях Перед вмешательством: внутривенно капельно в течение 30–60 мин, 10 мл/кг; во время операции — 500 мл. После операции: внутривенно капельно (60 мин) в течение 5–6 дней из расчёта 10 мл/кг однократно.

При операциях с искусственным кровообращением Добавляют к крови из расчёта 10–20 мл/кг (для заполнения насоса оксигенатора); концентрация декстрана в перфузионном растворе не должна превышать 3 %. В послеоперационном периоде — как при нарушении капиллярного кровотока.

Дезинтоксикация Внутривенно капельно, разовая доза 500–1250 мл в течение 60–90 мин. При необходимости в первые сутки ещё 500 мл. В последующие дни — капельно, 500 мл/сут.

Офтальмологическая практика Путём электрофореза: 10 мл на процедуру, 1 раз в день, с положительного или отрицательного полюса; плотность тока до 1,5 мА/кв.см; продолжительность 15–20 мин; курс 5–10 процедур.

Раствор для инфузий 10 % (бутылки) — дети

Различные формы шока: 5–10 мл/кг (при необходимости до 15 мл/кг); гематокрит не снижать ниже 25 %.

При сердечно-сосудистых и пластических операциях: Перед операцией: 10 мл/кг (30–60 мин); во время операции: 15 мл/кг. После операции (5–6 дней):

• дети до 2–3 лет: 10 мл/кг 1 раз в сутки;
• дети до 8 лет: 7–10 мл/кг 1–2 раза в сутки;
• дети до 13 лет: 5–7 мл/кг 1–2 раза в сутки;
• дети старше 14 лет: как для взрослых.

Дезинтоксикация: 5–10 мл/кг за 60–90 мин; при необходимости повторно в первые сутки в тех же дозах; в последующие дни — 5–10 мл/кг.

Раствор для инфузий 100 мг/мл (флаконы, Реополиглюкин-40) — взрослые

Дозы аналогичны раствору 10 % (бутылки), в т.ч.:

• Шок: 0,5–1,5 л (до 2 л) внутривенно капельно/струйно-капельно.
• Сердечно-сосудистые операции: перед операцией 10 мл/кг (30–60 мин); во время — 500 мл; после (5–6 дней): 10 мл/кг.
• ИК: 10–20 мл/кг для оксигенатора; концентрация декстрана ≤ 3 %.
• Дезинтоксикация: 500–1250 мл за 60–90 мин; возможно повторение до 500 мл в первые сутки; далее — 500 мл/сут.

Раствор для инфузий 100 мг/мл (флаконы) — дети

• Шок: 5–10 мл/кг (до 15 мл/кг); гематокрит не снижать ниже 25 %.
• Операции: перед операцией 10 мл/кг, во время — 15 мл/кг. После (5–6 дней): до 2–3 лет — 10 мл/кг 1 раз/сут; от 3 до 8 лет — 7–10 мл/кг 1–2 раза/сут; от 8 до 13 лет — 5–7 мл/кг 1–2 раза/сут; старше 14 лет — как для взрослых.
• Дезинтоксикация: 5–10 мл/кг за 60–90 мин; повтор в первые сутки в тех же дозах; далее — 5–10 мл/кг.

Раствор для инфузий 6 % (бутылки и пакеты, Полиглюкин) — взрослые

При развившемся шоке или острой кровопотере: внутривенно (или при необходимости внутриартериально) струйно, 0,4–2 л (5–25 мл/кг); после повышения АД до 80–90 мм рт.ст. — переходят на капельное введение со скоростью 3–3,5 мл/мин (60–80 кап/мин).

Профилактика операционной кровопотери, искусственная гемодилюция: 5–10 мл/кг за 30–60 мин до вмешательства; объём во время операции — по величине кровопотери (гематокрит не ниже 0,3).

Ожоговый шок: в первые 24 ч — 2–3 л; в следующие 24 ч — 1,5 л.

Раствор для инфузий 6 % — дети

• Профилактика кровопотери: 10–15 мл/кг за 30–60 мин до операции.
• Ожоговый шок: первые 24 ч — 40–50 мл/кг; последующие сутки — 30 мл/кг.

Способ применения

• Раствор 10 % (бутылки): внутривенно струйно, струйно-капельно и капельно; для офтальмологии — электрофорез [1].
• Раствор 100 мг/мл (флаконы): внутривенно; струйно, струйно-капельно и капельно [2].
• Раствор 6 % (бутылки и пакеты): внутривенно, капельно; при острых кровопотерях — внутриартериально в условиях стационара [3].

Полиглюкин нельзя использовать как растворитель для других препаратов из-за возможных неблагоприятных физико-химических взаимодействий [3].

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным

Симптомы

При введении декстрана очень быстро или в слишком большом объёме возможно появление симптомов перегрузки объёмом: левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии, лёгочная гипертензия [1][2]. Возможны аллергические реакции [1][2].

При передозировке раствора 6 %: возможно чрезмерное повышение артериального давления [3].

Лечение

В случае перегрузки объёмом обычно достаточно прекращения инфузии, однако могут потребоваться симптоматические терапевтические мероприятия, включая срочные [1][2]. Для нормализации давления при передозировке вводят периферические вазодилататоры [3].

В случае возникновения во время инфузии реакций анафилактического типа (покраснение и зуд кожных покровов, отёк Квинке и др.): немедленно прекратить введение, не вынимая иглы из вены, и провести все предусмотренные терапевтические мероприятия для ликвидации трансфузионной реакции — препараты кальция, антигистаминные и сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики и др. — или реанимационные мероприятия. Возможен плазмаферез; гемодиализ неэффективен [1][2].

При появлении жалоб на стеснение в груди, затруднение дыхания, боли в пояснице, озноб, цианоз, нарушение кровообращения и дыхания: трансфузию прекратить, внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 20 мл 40 % раствора декстрозы, антигистаминные, глюкокортикостероидные средства, провести симптоматическую терапию [3].

Антикоагулянты и антиагреганты

Декстран потенцирует действие антикоагулянтов и антиагрегантов.

Рекомендация: при одновременном применении необходимо снижение их доз [1][2].

Прочие инфузионные и трансфузионные средства; прочие лекарственные средства (фармацевтическое взаимодействие)

Допускается использование декстрана совместно с другими традиционными трансфузионными средствами [1][2]. Совместное введение целесообразно в сочетании с кристаллоидными растворами (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы) в количестве, необходимом для восполнения и поддержания водно-электролитного и жидкостного баланса [1][2]. Перед добавлением других лекарственных средств в инфузионный раствор с декстраном необходимо предварительно проверить их совместимость [1][2]. Раствор Полиглюкин 6 % нельзя использовать как растворитель для других препаратов из-за возможных неблагоприятных физико-химических взаимодействий [3].

Рекомендация: проверить совместимость перед введением; раствор 6 % не использовать как растворитель для других препаратов [3].

Жидкостный и электролитный баланс. Совместно с декстраном целесообразно вводить кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы) в количестве, достаточном для восполнения и поддержания жидкостного и электролитного баланса. Это особенно важно при лечении обезвоженных пациентов и после тяжёлых хирургических операций [1][2]. Для предотвращения возможной дегидратации тканей (6%) рекомендуется сочетать введение с кристаллоидными растворами в соотношении 1:2 [3].

Мониторинг диуреза. Препарат вызывает увеличение диуреза. Снижение диуреза с выделением вязкой сиропообразной мочи может указывать на обезвоживание — в этом случае необходимо внутривенно ввести коллоидные растворы для восполнения водно-электролитного баланса. При олигурии необходимо ввести солевые растворы и фуросемид [1][2].

Система крови и определение группы крови. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, препятствуя определению группы крови — необходимо использовать отмытые эритроциты [1][2]. Для 6%-го раствора: введение не препятствует определению группы стандартными методами (рекомендуется отмыть эритроциты 0,9% NaCl до исследования); присутствие декстрана в крови может влиять на результаты ферментных методов, основанных на папаине [3].

Влияние на лабораторные показатели. Декстран снижает прозрачность крови; его присутствие может изменить результаты измерения концентрации билирубина и белка — пробы крови для установления их концентрации рекомендуется брать до введения декстранов [3]. При исследовании содержания глюкозы в крови с использованием растворов серной и уксусной кислот возможно получение завышенного результата (данные кислоты способны гидролизовать декстран) [3].

Снижение факторов свёртывания. Декстран снижает плазменные уровни VIII фактора свёртывания и тромбоцитарного фактора фон Виллебранда (в основном вследствие дилюции). Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с дефицитом этих факторов — кровотечение может возникнуть при суточных дозах, превышающих 1,5 г/кг массы тела (примерно 15 мл/кг) [2].

Гемодилюция. На фоне гемодилюции, вызываемой декстранами, возможно уменьшение концентрации белка и гемоглобина в плазме. Вводимое количество декстранов должно рассчитываться так, чтобы гемоглобин не снижался ниже 90 г/л (гематокрит 27 %) на более или менее продолжительное время [3].

Натрий. Препараты содержат значительное количество натрия: Реополиглюкин 10% — 1417 мг натрия на бутылку 400 мл (71 % от максимального суточного поступления по ВОЗ) [1]; Реополиглюкин-40 — 153,9 ммоль (3546 мг) натрия в 1 л [2]; Полиглюкин 6% — 1417 мг натрия на бутылку 400 мл [3]. Необходимо учитывать при назначении пациентам на специальной диете.

Риск перегрузки кровообращения. Следует соблюдать особую осторожность при риске перегрузки кровообращения — при латентной или клинически явной сердечной недостаточности [2]. При значительном повышении ЦВД уменьшают дозу и скорость введения или полностью прекращают инфузию [3].

Замораживание (6%). Препарат Полиглюкин 6% выдерживает замораживание и может транспортироваться при температуре до –10 °C; замерзание не является противопоказанием к применению при условии сохранения герметичности упаковки [3]. Для раствора 10% (бутылки): при несоблюдении температурных условий хранения возможно выпадение декстрана в виде белых хлопьев или плёнок; при нарушении герметичности, помутнении или хлопьевидном осадке препарат не использовать [2].

Биопроба и наблюдение. В первые 5–10 минут внутривенного введения в каждом случае необходимо внимательно следить за состоянием пациента [1][2]. При кровопотере более 500–750 мл и выраженной анемизации больного следует сочетать введение препарата с переливанием крови, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы [3].

Прямого влияния декстрана на управление транспортом и механизмами не выявлено, однако у чувствительных пациентов возможные побочные реакции могут нарушать эти способности. Специальных клинических исследований по данному вопросу не проводилось.