Ванкомицин (Vancomycin)

• 12.1 Антибиотики
• 12.7 Синтетические антибактериальные средства

Механизм действия. Ванкомицин является трициклическим гликопептидным антибиотиком, выделенным из Amycolatopsis orientalis, который ингибирует синтез клеточной стенки у чувствительных бактерий путем связывания с высоким сродством с D-аланил-D-аланиновым концом клеток-предшественников клеточной стенки. Бактерицидное действие ванкомицина проявляется в способности ингибирования биосинтеза клеточной стенки бактерий; кроме того, ванкомицин способен изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК. Активно действует только на микроорганизмы, находящиеся в стадии размножения [1,2,3,4,5,6].

Фармакодинамические эффекты. Соотношение между площадью под фармакокинетической кривой (AUC) и минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) ванкомицина является определяющим фактором эффективности ванкомицина в отношении целевого возбудителя. На основании данных in vitro, данных, полученных у животных, и ограниченных данных у человека, соотношение AUC/МИК, равное 400, было установлено как целевое значение ФК/ФД-параметра для достижения клинической эффективности. Для достижения целевой МИК 2 мг/л требуется дозирование в верхнем диапазоне и достижение высокой концентрации ванкомицина в сыворотке крови (15–20 мг/л) [1,2]. Механизм резистентности. Приобретенная резистентность к гликопептидам наиболее распространена у энтерококков и основана на приобретении различных комплексов гена van, которые модифицируют D-аланил-D-аланиновую мишень в D-аланил-D-лактат или D-аланил-D-серин, плохо связывающие ванкомицин. Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует. Перекрестная резистентность к другим гликопептидным антибиотикам, таким как тейкопланин, существует. Вторичное развитие резистентности во время терапии встречается редко [1,2,3,4,5,6]. Спектр активности. Ванкомицин представляет собой бактерицидный препарат в отношении многих грамположительных бактерий и бактериостатический препарат в отношении Enterococcus spp. Бактерицидное влияние на Enterococcus spp. достигается комбинированным назначением ванкомицина и аминогликозидов. Ванкомицин активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis (включая их гетерогенные метициллин-устойчивые штаммы), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae и другие, включая пенициллин-устойчивые штаммы), Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Clostridium spp. (включая Clostridium difficile), Propionibacterium acnes, Actinomyces spp., некоторые штаммы Lactobacillus spp., Rhodococcus spp., Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes. In vitro некоторые изолированные штаммы Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. могут проявлять устойчивость к ванкомицину. В комбинации с гентамицином, тобрамицином, рифампицином, имипенемом наблюдается синергизм действия в отношении Staphylococcus aureus. Ванкомицин не активен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов. Оптимум действия — при pH 8, при снижении pH до 6 эффект резко уменьшается. При применении внутрь оказывает минимальное системное действие, действует местно на чувствительную микрофлору в желудочно-кишечном тракте (Staphylococcus aureus, Clostridium difficile) [1,2,3,4,5,6].

Всасывание. После приема внутрь ванкомицин всасывается в минимальных количествах. Абсорбция препарата незначительно выше при воспалении слизистой оболочки кишечника. У пациентов с воспалением слизистой оболочки кишечника максимальная концентрация препарата в плазме крови после приема 500 мг каждые 6 ч варьирует в пределах от 2,4 до 3 мг/л. После внутривенного введения ванкомицина в дозе 500 мг пациентам с нормальной функцией почек наиболее высокая концентрация в плазме крови отмечается непосредственно после введения (33 мг/л), через час снижается до 7,3 мг/л. После внутривенного введения в дозе 1000 мг концентрация препарата в плазме крови удваивается: непосредственно после введения составляет от 50 до 60 мкг/мл, через 2 часа — от 20 до 25 мг/л, через 11 ч после инфузии варьирует от 5 до 10 мг/л [1,2,4,5,6].

Распределение. Объем распределения составляет около 60 л/1,73 м² поверхности тела. При концентрации в сыворотке крови от 10 до 100 мг/л связывание ванкомицина с белками плазмы крови составляет 30–55 %. После в/в введения ванкомицин обнаруживается во многих тканях организма (почки, печень, легкие, сердце, стенки сосудов, стенки абсцессов, ткань ушка предсердия) и жидкостях организма (плевральной, перикардиальной, асцитической, перитонеальной, синовиальной), а также в моче в концентрациях, ингибирующих рост чувствительных микроорганизмов. Ванкомицин медленно проникает в спинномозговую жидкость; скорость проникновения через гематоэнцефалический барьер прямо пропорционально увеличивается при воспалении мозговых оболочек. Ванкомицин проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком [1,2,4,5,6].

Биотрансформация. Ванкомицин практически не метаболизируется [1,2,4,5,6].

Элиминация. Период полувыведения (T₁/₂) ванкомицина из плазмы крови в среднем составляет 4–6 часов (3–9 часов) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек; у недоношенных детей — 9,8 часа; у новорожденных — 6,7 часа; у детей в возрасте 4 месяцев — 4 часа; у детей в возрасте 3 лет — 2,2–3 часа; у детей 7 лет — 2,2 часа. 75–90 % введенной дозы ванкомицина выводится почками за счет клубочковой фильтрации в первые 24 часа в неизмененном виде. Плазменный клиренс составляет около 0,058 л/кг/ч, почечный клиренс — около 0,048 л/кг/ч. В незначительных количествах (менее 5 %) может выводиться с желчью. В небольших количествах выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе. После перорального приема только часть принятой дозы выводится с мочой; высокие концентрации ванкомицина обнаруживаются в кале (>3100 мг/кг при дозах 2000 мг/сутки) [1,2,5,6]. Хотя ванкомицин неэффективно устраняется гемодиализом или перитонеальным диализом, сообщалось об увеличении клиренса ванкомицина при гемоперфузии и гемофильтрации [1,2,4,5,6].

Линейность. Концентрация ванкомицина обычно увеличивается пропорционально увеличению дозы. Концентрации в плазме при введении многократных доз аналогичны концентрациям после введения однократной дозы [1,2,4,5,6].

Особые группы. У пациентов пожилого возраста общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен. У пациентов с нарушенной функцией почек конечный период полувыведения увеличивается, а общий клиренс снижается. Фармакокинетика ванкомицина не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью. Для достижения терапевтических концентраций в сыворотке у беременных женщин может потребоваться значительно более высокая доза. У пациентов с избыточным весом распределение может быть нарушено из-за увеличения объема распределения, почечного клиренса и возможного изменения связывания с белками плазмы; концентрация в сыворотке выше ожидаемой. У новорожденных фармакокинетика демонстрирует широкую индивидуальную вариабельность: объем распределения варьирует от 0,38 до 0,97 л/кг, клиренс — от 0,63 до 1,4 мл/кг/мин, период полувыведения — от 3,5 до 10 часов. У младенцев и детей старшего возраста объем распределения составляет 0,26–1,05 л/кг, клиренс — 0,33–1,87 мл/кг/мин [1,2,4,5,6].

• Серьезные или тяжелые инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами, в том числе Staphylococcus spp. (включая пенициллиназообразующие и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллину); при аллергической реакции на пенициллин; при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины; при инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим противомикробным препаратам (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Эндокардит: вызванный Streptococcus viridans или Streptococcus bovis (монотерапия или в комбинации с аминогликозидами); вызванный энтерококками, например Enterococcus faecalis (только в сочетании с аминогликозидами); ранний эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp. после протезирования клапана (в комбинации с рифампицином, аминогликозидами или обоими антибиотиками); профилактика эндокардита у пациентов с реакциями гиперчувствительности к антибиотикам пенициллинового ряда (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Периоперационная антибактериальная профилактика бактериального эндокардита во всех возрастных группах у пациентов с высоким риском при серьезных хирургических вмешательствах (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Сепсис (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Инфекции центральной нервной системы (менингит) (внутривенная инфузия) [1,2,4,5,6]
• Инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит) (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого) (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (внутривенная инфузия) [1,2,3,4,5,6]
• Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile (Формы для приема внутрь (пероральный прием) [1,2,5,6])
• Энтероколит, вызванный Staphylococcus aureus (Формы для приема внутрь (пероральный прием) [1,2,5,6])

• Гиперчувствительность к ванкомицину;
• Неврит слухового нерва [2,3];
• I триместр беременности;
• Период лактации (грудного вскармливания) [2,3].

• Нарушение слуха (в том числе в анамнезе);
• Почечная недостаточность (ввиду возможного развития ототоксических и нефротоксических эффектов; при тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция дозы);
• Беременность (II и III триместр);
• Пациенты с аллергическими реакциями на тейкопланин (возможность перекрестной гиперчувствительности).

Беременность. Данные по безопасности применения ванкомицина при беременности отсутствуют. Оценка результатов экспериментальных исследований на животных не выявила влияния ванкомицина на развитие эмбриона, плода и течение беременности. В контролируемых клинических исследованиях ванкомицин вводили в/в беременным женщинам с тяжелой стафилококковой инфекцией; ванкомицин был обнаружен в пуповинной крови. Случаев нейросенсорной тугоухости или нефротоксичности, связанных с ванкомицином, отмечено не было. Поскольку количество пациентов было ограничено и ванкомицин вводили женщинам только во II и III триместрах беременности, точных данных о влиянии на плод получено не было. Препарат противопоказан к применению в I триместре беременности. Применение во II и III триместрах беременности возможно только по «жизненным» показаниям, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода; терапию проводят под контролем концентрации ванкомицина в крови для минимизации риска токсического воздействия на плод [1,2,3,4,5,6].

Лактация. Ванкомицин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание на время лечения препаратом [1,2,4,5,6].

Данные о влиянии ванкомицина на фертильность в инструкциях не представлены.

При необходимости ванкомицин следует назначать в комбинации с другими антибактериальными средствами. Начальная доза при внутривенном введении должна быть рассчитана исходя из общей массы тела; последующая коррекция должна основываться на концентрации в сыворотке крови для достижения целевых терапевтических концентраций с учетом функции почек.

Внутривенная инфузия — взрослые и дети старше 12 лет: рекомендуемая доза 15–20 мг/кг массы тела каждые 8–12 часов, разовая доза не должна превышать 2000 мг. У тяжелобольных пациентов для быстрого достижения целевой концентрации может быть использована нагрузочная доза 25–30 мг/кг массы тела [1,2,4,5,6].

Внутривенная инфузия — младенцы и дети от 1 месяца до 12 лет: рекомендуемая доза 10–15 мг/кг массы тела каждые 6 часов. Новорожденным (доношенным от рождения до 27 дней; недоношенным — до ожидаемой даты родов плюс 27 дней) режим дозирования подбирается с участием специалиста: при гестационном возрасте + возрасте после рождения < 29 недель — 15 мг/кг каждые 24 часа, 29–35 недель — 15 мг/кг каждые 12 часов, > 35 недель — 15 мг/кг каждые 8 часов. Нельзя рекомендовать дозы выше 60 мг/кг/сут [1,2,4,5,6].

Периоперационная профилактика бактериального эндокардита (все возрастные группы): начальная доза 15 мг/кг перед проведением анестезии; в зависимости от продолжительности операции может потребоваться вторая доза [1,2,4,5,6].

Пероральный прием — взрослые и дети старше 12 лет: при первом эпизоде псевдомембранозного колита легкой степени — 125 мг каждые 6 часов в течение 10 дней; при тяжелом или осложненном течении доза может быть увеличена до 500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней. Максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг. При множественных рецидивах — 125 мг каждые 6 часов в течение 10 дней с последующим постепенным снижением дозы до 125 мг в день либо пульсовым режимом по 125–500 мг/сут каждые 2–3 дня в течение не менее 3 недель [1,2,5,6].

Пероральный прием — новорожденные, младенцы и дети до 12 лет: 10 мг/кг перорально каждые 6 часов в течение 10 дней; максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг [1,2,5,6].

Особые группы пациентов. У пожилых пациентов подбор дозы целесообразно проводить на основании концентрации ванкомицина в сыворотке крови. При нарушении функции почек дозу подбирают индивидуально с учетом клиренса креатинина: при КК 20–49 мл/мин начальная доза 15–20 мг/кг каждые 24 часа; при тяжелой почечной недостаточности (КК < 20 мл/мин) или ЗПТ кратность и количество доз основываются на сывороточной концентрации ванкомицина и остаточной функции почек. У пациентов в угрожающем жизни состоянии начальная нагрузочная доза не снижается (25–30 мг/кг). При нарушении функции печени коррекции дозы не требуется. У пациентов с избыточным весом начальная доза подбирается индивидуально по общей массе тела [1,2,4,5,6].

Способ применения. Препарат не предназначен для внутримышечных или внутривенных болюсных (струйных) инъекций; вводится только внутривенно капельно. Рекомендуемая концентрация ванкомицина — не более 5 мг/мл, скорость введения — не более 10 мг/мин; каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 минут [1,2,4,5,6]. Для перорального приема разведенный раствор может назначаться для питья или вводиться через зонд; для улучшения вкуса можно добавлять обычные пищевые сиропы [1,2,5,6].

Нежелательная реакция — Частота

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Обратимая нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, панцитопения — Редко

Лейкопения, анемия — Частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности, анафилактические реакции — Редко

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Преходящая или постоянная потеря слуха — Нечасто

Вертиго, шум в ушах, головокружение — Редко

Снижение слуха — Частота неизвестна

Нарушения со стороны сердца

Остановка сердца — Очень редко

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления — Часто

Васкулит — Редко

Шок — Частота неизвестна

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка, стридор — Часто

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота — Редко

Псевдомембранозный колит — Очень редко

Рвота, диарея — Частота неизвестна

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» трансаминаз — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Покраснение верхней части тела («синдром красного человека»), экзантема и воспаление слизистой оболочки, зуд, крапивница — Часто

Эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), линеарный IgA-зависимый буллезный дерматоз — Очень редко

Лекарственная реакция с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром), острый генерализованный экзантематозный пустулез, зуд, зудящий дерматоз — Частота неизвестна

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Почечная недостаточность, проявляющаяся в основном увеличением концентрации сывороточного креатинина и сывороточной мочевины — Часто

Интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность — Редко

Острый тубулярный некроз — Частота неизвестна

Общие нарушения и реакции в месте введения

Флебит, покраснение верхней части тела и лица — Часто

Лекарственная лихорадка, озноб, боль, спазм мышц грудной клетки и спины, некроз тканей в месте введения — Редко

Боль в месте введения — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1 000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частоту невозможно оценить по имеющимся данным). Обратимая нейтропения обычно возникает через неделю и более после начала внутривенной терапии или после достижения общей дозы ванкомицина более 25 г. Симптомы ототоксичности наблюдались преимущественно у пациентов, получавших высокие дозы, с тугоухостью и почечной недостаточностью в анамнезе либо одновременно получавших другие ототоксичные препараты [1,2,4,5,6]. Повышение активности «печеночных» трансаминаз указано как нежелательная реакция в инструкции [3].

Симптомы. Усиление выраженности дозозависимых нежелательных реакций [1,2,3,4,5,6].

Лечение. Специфического антидота нет. Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу. Проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание клубочковой фильтрации. Рекомендуется введение жидкости и контроль плазменных концентраций ванкомицина. Ванкомицин плохо удаляется при помощи диализа; имеются сведения, что гемофильтрация и гемоперфузия через полисульфоновую ионообменную смолу приводят к увеличению клиренса ванкомицина [1,2,3,4,5,6].

Препараты для анестезии и миорелаксанты

При одновременном применении ванкомицина и анестетиков отмечались эритема, гистаминоподобные реакции и анафилактоидные реакции (в том числе снижение артериального давления, сыпь, крапивница и зуд). Введение ванкомицина в виде 60-минутной инфузии перед введением анестетика может снизить вероятность возникновения этих реакций. Ванкомицин может усиливать вызванную анестетиками депрессию миокарда. Если ванкомицин вводят во время или сразу после операции при одновременном применении миорелаксантов (например, суксаметония йодида), их эффекты (нервно-мышечная блокада) могут быть усилены и продлены [1,2,3,4,5,6].

Потенциально ототоксичные и нефротоксичные препараты

При одновременном и/или последовательном системном или местном применении других потенциально ототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, ацетилсалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, буметанид, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, «петлевые» диуретики, полимиксин В, колистин, виомицин, цисплатин, этакриновая кислота, пиперациллин + тазобактам и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)) требуется тщательный контроль за возможным развитием симптомов ототоксичности (шум в ушах, вертиго, снижение слуха) и нефротоксичности (увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гематурия, протеинурия, сыпь, эозинофилия и эозинофилурия) [1,2,4,5,6].

Антигистаминные препараты

При одновременном применении ванкомицина с антигистаминными лекарственными препаратами (включая меклозин, фенотиазины, тиоксантены) последние могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, головокружение) [1,2,3,4,5,6].

Препараты, снижающие моторику кишечника, и ингибиторы протонной помпы

При приеме ванкомицина внутрь следует избегать одновременного приема лекарственных препаратов, замедляющих моторику кишечника, и пересмотреть вопрос о применении ингибиторов протонной помпы [1,2,5,6].

Колестирамин

Колестирамин снижает активность (эффективность) ванкомицина при приеме последнего внутрь [1,2,5,6].

Реакции гиперчувствительности. При применении ванкомицина возможно развитие тяжелых, в некоторых случаях летальных реакций гиперчувствительности. В случае их развития применение препарата должно быть немедленно прекращено и начаты неотложные лечебные мероприятия. Ванкомицин следует применять с осторожностью у пациентов с аллергическими реакциями на тейкопланин из-за возможной перекрестной гиперчувствительности, включая анафилактический шок с летальным исходом [1,2,4,5,6].

Контроль гематологических и функциональных показателей. У пациентов, получающих ванкомицин длительно или одновременно с другими препаратами, которые могут вызвать нейтропению или агранулоцитоз, следует регулярно контролировать количество лейкоцитов. Всем пациентам необходимо периодически проводить гематологические исследования (анализ крови), анализ мочи, тесты функции печени и почек (включая показатели креатинина и азота мочевины) [1,2,4,5,6].

Ототоксичность. У пациентов с глухотой в анамнезе, получавших чрезмерные внутривенные дозы или сопутствующее лечение другими ототоксичными препаратами (аминогликозиды), регистрировалась ототоксичность, которая может быть преходящей или постоянной. Глухоте может предшествовать шум в ушах; глухота может прогрессировать, несмотря на прекращение лечения. Следует периодически контролировать концентрации ванкомицина в крови и проводить тестирование слуховой функции, особенно у пожилых пациентов. Следует избегать одновременного или последовательного применения других ототоксичных препаратов [1,2,4,5,6].

Нефротоксичность. Из-за потенциальной ото- и нефротоксичности ванкомицин следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, в том числе с анурией. Максимальная концентрация не должна превышать 40 мкг/мл, минимальная — 10 мкг/мл; концентрации свыше 80 мкг/мл считаются токсичными. Для пациентов с почечной недостаточностью дозы устанавливают индивидуально; показан регулярный контроль концентрации ванкомицина в крови при высоких дозах, длительной терапии и при одновременном применении нефротоксичных и ототоксичных препаратов [1,2,4,5,6].

Инфузионные реакции. Быстрое болюсное введение ванкомицина может быть связано с выраженным снижением артериального давления (включая шок и, в редких случаях, остановку сердца), гистаминоподобными реакциями и макулопапулезной или эритематозной сыпью («синдром красного человека» / «синдром красной шеи»). Ванкомицин следует вводить медленно в разбавленном растворе (2,5–5,0 мг/мл) со скоростью не более 10 мг/мин в течение не менее 60 минут [1,2,4,5,6].

Тяжелые кожные нежелательные реакции. Зарегистрированы синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), DRESS-синдром и острый генерализованный экзантематозный пустулез, которые могут быть опасными для жизни или летальными. Большинство реакций возникают в течение нескольких дней и до восьми недель после начала лечения. При появлении признаков таких реакций следует немедленно отменить ванкомицин; при развитии тяжелой кожной реакции лечение этим препаратом не следует возобновлять ни при каких обстоятельствах [1,2,4,5,6].

Реакции в месте введения. Из-за болезненности инъекций и возможного некроза тканей ванкомицин нельзя вводить внутримышечно и внутривенно болюсно. Эффективность и безопасность при интратекальном, интралюмбальном и внутрижелудочковом способах введения не установлены [1,2,4,5,6].

Нарушения зрения. Ванкомицин не разрешен для внутрикамерного или интравитреального применения, в том числе для профилактики эндофтальмита; в отдельных случаях наблюдался геморрагический окклюзионный ретинальный васкулит, включая необратимую потерю зрения [1,2,4,5,6].

Псевдомембранозный колит и суперинфекция. При тяжелой персистирующей диарее необходимо учитывать возможность развития псевдомембранозного энтероколита, который может быть опасным для жизни; нельзя применять средства, тормозящие перистальтику кишечника. Длительное применение может привести к появлению устойчивых штаммов бактерий и развитию суперинфекции; необходимо тщательное наблюдение за пациентом. Пероральное применение ванкомицина увеличивает вероятность появления резистентных к ванкомицину популяций энтерококков в желудочно-кишечном тракте [1,2,4,5,6].

Применение у детей и пожилых пациентов. Текущие рекомендации по внутривенному дозированию у детей младше 12 лет могут привести к субтерапевтическим концентрациям; ванкомицин следует применять с особой осторожностью у недоношенных новорожденных и детей раннего возраста из-за незрелости почек, тщательно контролируя концентрацию в крови. У пожилых пациентов уменьшение скорости клубочковой фильтрации может привести к повышенным концентрациям ванкомицина в сыворотке крови при отсутствии коррекции дозы [1,2,4,5,6].

Специальные исследования влияния ванкомицина на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не проводились. Во время лечения может ощущаться снижение когнитивных функций. Пациентов следует информировать о возможном головокружении, связанном с падением артериального давления, и рекомендовать соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1,2,3,4,5,6].