Ацеклофенак (Aceclofenac)

• 10.4 НПВС - Производные уксусной кислоты и родственные соединения
• 10.7 НПВС - Фенаматы

Ацеклофенак — нестероидное противовоспалительное средство, производное фенилуксусной кислоты. Механизм действия основан на ингибировании синтеза простагландинов; ацеклофенак ингибирует циклооксигеназу I и II типов [3]. Препарат обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием и таким образом влияет на патогенез воспаления, возникновения боли и лихорадки [2,3]. При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие ацеклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, что улучшает функциональное состояние пациента [2,3,5]. При наружном применении ацеклофенак подавляет развитие отека и эритемы независимо от этиологии воспаления. Ацеклофенак подавляет образование простагландинов и лейкотриенов за счет обратимого ингибирования циклооксигеназы [8,9]. Установленная клиническая эффективность препарата дополняется хорошей переносимостью; применение крема целесообразно у пациентов с травматическими повреждениями или воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Доказано, что крем обладает противовоспалительным и обезболивающим действием при местном применении при лечении травм опорно-двигательной системы [8,9]. Ацеклофенак метаболизируется до диклофенака и обладает с ним структурным сродством [1,2,3,4]. Ацеклофенак может вызывать обратимое угнетение агрегации тромбоцитов [1,2,5].

Всасывание. После приема внутрь ацеклофенак быстро всасывается, биодоступность составляет почти 100 %. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,25–3 часа после приема. Одновременный прием пищи замедляет всасывание, но не влияет на его степень [1,2,3,5,7]. После нанесения на кожу ацеклофенак всасывается из зоны нанесения, быстро достигая насыщения; он накапливается в зоне всасывания, что способствует увеличению противовоспалительной активности, и постепенно поступает в системный кровоток в небольших концентрациях, поэтому риск нежелательных реакций, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, минимизируется [8,9].

Распределение. Ацеклофенак в высокой степени связывается с белками плазмы (>99,7 %). Ацеклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация достигает 60 % от его концентрации в плазме. Объем распределения составляет около 30 л [1,2,3,5,7]. При наружном применении ацеклофенак распределяется по всему организму [8,9].

Биотрансформация. Считается, что ацеклофенак метаболизируется изоферментом CYP2C9. Основной метаболит — 4-OH-ацеклофенак, вероятно, обладающий минимальным клинически значимым действием. Были обнаружены различные метаболиты, включая диклофенак и 4-OH-диклофенак [1,2,3,5,7]. При наружном применении ацеклофенак метаболизируется в печени [8,9].

Элиминация. Средний период полувыведения (T½) составляет 4–4,3 часа [1,3,5,7]; при приеме таблеток с модифицированным высвобождением — около 5 часов [2]. Клиренс составляет около 5 л/ч. Приблизительно 2/3 принятой дозы выводится почками, в основном в виде конъюгированных гидроксиметаболитов. Только 1 % дозы после приема внутрь выводится в неизмененном виде [1,2,3,5,7]. При наружном применении ацеклофенак выводится медленно почками и через кишечник, частично в неизмененном виде [8,9].

Особые группы. У пациентов с нарушениями функции почек легкой или умеренной степени тяжести клинически значимых различий в фармакокинетических показателях после однократного приема по сравнению со здоровыми добровольцами не наблюдалось. После однократного применения у пациентов с пониженной функцией печени умеренной степени тяжести наблюдалось более медленное выведение ацеклофенака; в исследовании многократных доз при приеме 100 мг ацеклофенака один раз в день различий в фармакокинетических параметрах участников с циррозом печени легкой или умеренной степени тяжести и здоровых добровольцев не наблюдалось. Фармакокинетика ацеклофенака у пожилых пациентов не изменяется [1,2,3,5,7].

• Остеоартрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся болью (например, плечелопаточный периартрит), у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг [2])
• Устранение боли различной этиологии (в том числе поясничная, зубная боль и первичная дисменорея) у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет (Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг [2])
• Симптоматическое лечение ревматоидного артрита, остеоартрита (остеоартроза), анкилозирующего спондилита, купирование воспаления и болевого синдрома при люмбаго, зубной боли, плечелопаточном периартрите, ревматическом поражении мягких тканей у взрослых в возрасте от 18 лет (Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг [5,6,7])
• Дисменорея (Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг [5,6,7])
• Лечение местной боли вследствие травматических повреждений и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе спортивных травм (Крем для наружного применения, 1,5 % [8,9])
• Уменьшение воспаления сухожилий, связок, мышц и суставов в случаях растяжения, перенапряжения или ушибов, а также лечение люмбаго, кривошеи и периартрита (Крем для наружного применения, 1,5 % [8,9])

Лекарственные формы для приема внутрь (таблетки 100 мг, таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг, порошок для приготовления суспензии 100 мг):

• Гиперчувствительность к ацеклофенаку [1,2,3,4,5,6,7].
• Бронхоспазм, крапивница, ринит после приема ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в анамнезе (полный или неполный синдром непереносимости ацетилсалициловой кислоты — риносинусит, крапивница, полипы слизистой оболочки полости носа, бронхиальная астма) [1,2,3,4]; полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в том числе в анамнезе) [5,6,7].
• Кровотечения или прободения желудочно-кишечного тракта, связанные с приемом НПВП в анамнезе [1,3,4,5,6,7]; кровотечения или прободения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, связанные или не связанные с приемом НПВП в анамнезе [2].
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, или кровотечение в анамнезе (два или более явных и доказанных эпизода язвы или кровотечения) [1,2,3,4,5,6,7].
• Язвенный колит и болезнь Крона (в стадии обострения) [1,2,3,4]; эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения (в том числе язвенный колит, болезнь Крона) [5,6,7].
• Период после проведения аортокоронарного шунтирования [1,2,3,4,5,6,7].
• Острое кровотечение или заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, или нарушения свертываемости крови (гемофилия) [1,2,3,4]; нарушения кроветворения и коагуляции [5,6,7].
• Хроническая сердечная недостаточность (II–IV класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий и/или артерий головного мозга [1,2,3,4,5,6,7].
• Тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени [1,2,3,4,5,6,7].
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин) [1,2,3,4]; тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, подтвержденная гиперкалиемия [5,6,7].
• Беременность и период грудного вскармливания [1,2,3,4,5,6,7].
• Детский возраст до 18 лет [1,2,3,4,5,6,7].

Крем для наружного применения 1,5 %:

• Гиперчувствительность к ацеклофенаку [8,9].
• Наличие в прошлом повышенной чувствительности к другим НПВП. Несмотря на то, что возможная перекрестная гиперчувствительность с диклофенаком не была подтверждена, препарат не рекомендован пациентам с гиперчувствительностью к диклофенаку в анамнезе [8,9].
• Пациенты, у которых ацетилсалициловая кислота или другие НПВП вызывают астматические приступы, крапивницу или острый ринит [8,9].
• Наличие инфекции, вызванной вирусом Варицелла-Зостер [8,9].
• Беременность [8,9].
• Детский возраст до 18 лет [8,9].
• Нарушение целостности кожных покровов в предполагаемом месте нанесения [8,9].

Лекарственные формы для приема внутрь:

• Заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенные поражения, в анамнезе [1,2].
• Бронхиальная астма [1,2].
• Артериальная гипертензия [1,2].
• Снижение объема циркулирующей крови (в том числе сразу после обширных оперативных вмешательств) [1,2].
• Хроническая почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) [1,2].
• Хроническая печеночная недостаточность легкой и средней степени тяжести [1,2].
• Хроническая сердечная недостаточность (I класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) [1,2].
• Наличие инфекции Helicobacter pylori [1,2].
• Болезнь Крона (вне обострения), язвенный колит (вне обострения), симптомы, свидетельствующие о наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта [1,2,5,6,7].
• Системная красная волчанка, порфирия, гематологические заболевания, нарушения гемопоэза [1,2,5,6,7].
• Дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, курение [1,2].
• Пожилой возраст [1,2].
• Длительное применение НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания [1,2].

Крем для наружного применения 1,5 %:

• Печеночная порфирия (обострение) [8,9].
• Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения) [8,9].
• Тяжелые нарушения функции печени и почек [8,9].
• Хроническая сердечная недостаточность [8,9].
• Бронхиальная астма, крапивница или острый ринит, спровоцированные приемом ацетилсалициловой кислоты или других НПВП [8,9].
• Нарушения свертываемости крови (в том числе гемофилия, удлинение времени кровотечения, склонность к кровотечениям) [8,9].
• Пожилой возраст [8,9].
• Период лактации [8,9].

Беременность. Ацеклофенак противопоказан при беременности [1,2,3,4,5,6,7]; крем для наружного применения также противопоказан при беременности, информация о его применении при беременности отсутствует [8,9]. Клинические данные о применении ацеклофенака при беременности отсутствуют. Угнетение синтеза простагландинов может неблагоприятно влиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, пороков сердца и гастрошизиса при применении ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития пороков сердечно-сосудистой системы увеличился с менее 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что риск увеличивается с повышением дозы и продолжительности терапии. У животных ингибиторы синтеза простагландинов приводят к пре- и постимплантационной гибели плода и смертности эмбриона и плода; сообщалось также о повышении частоты развития различных пороков, включая сердечно-сосудистые, при применении ингибиторов синтеза простагландинов в течение периода органогенеза [1,2,5,6,7].

Начиная с 20-й недели беременности, применение НПВП может привести к маловодию вследствие нарушения функции почек плода. Этот эффект может наблюдаться вскоре после начала применения препарата и обычно обратим при его отмене. Кроме того, на фоне применения НПВП во втором триместре беременности отмечались случаи сужения артериального протока; большинство из них также были обратимы после отмены лечения. Таким образом, ацеклофенак не следует применять в первом и втором триместрах беременности, если только в этом нет крайней необходимости. При выявлении маловодия или сужения артериального протока препарат должен быть отменен [1,2,5].

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут оказывать токсическое действие на сердечно-сосудистую систему и легкие плода (преждевременное сужение/закрытие артериального протока с развитием легочной гипертензии) и вызывать нарушение функции почек у плода. У женщин в конце беременности и новорожденных они могут увеличивать время кровотечения из-за антиагрегантного эффекта, который может развиться даже после применения очень низких доз, и подавлять сократительную активность матки, приводя к задержке родов или к затяжным родам. Применение ацеклофенака в течение второго и третьего триместров беременности противопоказано [1,2,3,5,6,7].

Период грудного вскармливания. Ацеклофенак не следует принимать в период грудного вскармливания [1,2,3,4,5,6,7]. Данные о выделении ацеклофенака с женским молоком отсутствуют; при введении радиоактивного ¹⁴С-ацеклофенака в доклинических исследованиях заметного переноса радиоактивности в молоко не наблюдалось. Решение о продолжении/прекращении грудного вскармливания или продолжении/прекращении приема ацеклофенака должно приниматься после оценки пользы грудного вскармливания для ребенка и пользы терапии ацеклофенаком для матери [1,2,5,6,7]. Неизвестно, проникает ли ацеклофенак в грудное молоко; крем для наружного применения не следует применять во время кормления грудью [8,9].

Применение ацеклофенака, как и других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландина, может снижать фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует прекратить прием ацеклофенака [1,2,3,4,5,6,7].

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг (взрослые): Внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды; препарат можно принимать с пищей. Рекомендованная доза составляет 1 таблетка 100 мг 2 раза в сутки (1 утром и 1 вечером). Максимальная рекомендованная доза — 200 мг в сутки [1,3,4].

Таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг (взрослые): Внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды. Рекомендуется принимать во время еды или после еды для снижения частоты нежелательных реакций. Рекомендованная суточная доза для взрослых составляет 200 мг при однократном приеме (1 таблетка в сутки). При состояниях, требующих применения препарата в дозе менее 200 мг, следует использовать лекарственные препараты ацеклофенака других производителей [2].

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг (взрослые): Внутрь. Содержимое пакетика следует растворять в 40–60 мл воды и принимать немедленно. Рекомендованная доза составляет 1 пакетик (пакет) 2 раза в сутки (один утром и один вечером). Одновременный прием пищи замедляет скорость абсорбции действующего вещества, но не снижает степень абсорбции из желудочно-кишечного тракта [5,6,7].

Крем для наружного применения 1,5 % (взрослые): Наружно. Крем следует наносить легкими массирующими движениями на пораженный участок три раза в день. Применяемая доза зависит от размера пораженного участка: 1,5–2 г крема (приблизительно соответствует полоске крема длиной 5–7 см). Крем предназначен только для наружного применения и не должен наноситься под окклюзионные повязки; наносить можно только на неповрежденную кожу. После нанесения крема необходимо вымыть руки, за исключением тех случаев, когда руки являются местом нанесения препарата. Препарат не должен попадать в глаза или полость рта. При применении без назначения лечащим врачом для лечения повреждений мышц или суставов (растяжений, перенапряжения, ушибов) или тендинита продолжительность применения не должна превышать 2 недель; для лечения артрита — 3 недель. Если симптомы ухудшаются или не уменьшаются после 7 дней применения, пациент должен обратиться к врачу [8,9].

Особые группы пациентов (лекарственные формы для приема внутрь): Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) — как правило, необходимость уменьшения дозы отсутствует [1,2,3,5,6,7]. Пациенты с нарушением функции почек — данных о необходимости уменьшения дозы при нарушении функции почек легкой степени тяжести нет, однако следует соблюдать осторожность [1,2,3,5,6,7]. Пациенты с нарушением функции печени — дозу следует уменьшить при печеночной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести; рекомендуемая начальная доза составляет 100 мг в сутки [1,2,3,5,6,7]. Дети и подростки до 18 лет — применение противопоказано [1,2,3,4,5,6,7].

Особые группы пациентов (крем для наружного применения): Коррекция режима дозирования у лиц пожилого возраста не требуется. Опыт применения у детей отсутствует, поэтому препарат противопоказан к применению у детей [8,9].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Угнетение функции костного мозга, гранулоцитопения, тромбоцитопения, нейтропения, гемолитическая анемия — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактические реакции, включая шок; гиперчувствительность — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения метаболизма и питания

Гиперкалиемия — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Психические нарушения

Депрессия, необычные сновидения, бессонница — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Часто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,7])

Головокружение — Очень часто (Порошок [6])

Парестезия, тремор, сонливость, головная боль, дисгевзия (извращение вкуса) — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны органа зрения

Нарушение зрения (расстройство зрения) — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Вертиго (головокружение), шум в ушах (звон в ушах) — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны сердца

Сердечная недостаточность — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Ощущение сердцебиения — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны сосудов

Повышение артериального давления, ухудшение течения артериальной гипертензии — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Покраснение кожи (гиперемия), «приливы», васкулит — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка (затруднение дыхания) — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Бронхоспазм — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Желудочно-кишечные нарушения

Диспепсия, боль в животе, тошнота, диарея — Часто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Метеоризм, гастрит, запор, рвота, изъязвление слизистой оболочки полости рта (язвенный стоматит) — Нечасто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Мелена, изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (образование язв желудка и кишечника), геморрагическая диарея, геморрагии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечное кровотечение) — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Стоматит, рвота кровью, прободение кишечника, ухудшение течения болезни Крона и язвенного колита, панкреатит — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» ферментов — Часто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Повреждение печени (заболевание печени), включая гепатит; повышение активности щелочной фосфатазы — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Зуд, сыпь, дерматит, крапивница — Нечасто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Ангионевротический отек (отек Квинке) — Редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Буллезные реакции (тяжелые кожно-слизистые реакции), включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз; пурпура, экзема — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови — Нечасто (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Нефротический синдром, почечная недостаточность — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Интерстициальный нефрит (класс-специфичный эффект НПВП) — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [7])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Отек, повышенная утомляемость (слабость), спазмы мышц нижних конечностей (мышечные спазмы) — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Реакции фоточувствительности, эритема, кожный зуд — Нечасто (Крем 1,5 % [8,9])

Раздражение кожи — Редко (Крем 1,5 % [8,9])

Буллезные реакции, в том числе синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — Очень редко (Крем 1,5 % [8,9])

Инфекции и инвазии

Серьезные инфекции кожи и мягких тканей при приеме НПВП во время заболевания ветряной оспой (инфекция, вызванная вирусом Варицелла-Зостер) — Частота неизвестна (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [7]; крем 1,5 % [8,9])

Лабораторные и инструментальные данные

Увеличение массы тела — Очень редко (Таблетки 100 мг [1,3,4]; таблетки с модифицированным высвобождением 200 мг [2]; порошок [5,6,7])

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным).

Симптомы. Данные о передозировке ацеклофенака у человека отсутствуют. Возможные симптомы: тошнота, рвота, боль в области желудка, головокружение, сонливость, головная боль [1,2,3,4]; явления гипервентиляции с повышенной судорожной готовностью [5]. Для крема для наружного применения: случаи передозировки неизвестны; в случае неправильного применения или случайного проглатывания могут развиваться артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также угнетение дыхания [8,9].

Лечение. Антациды, поддерживающая и симптоматическая терапия осложнений, таких как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, раздражение желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания. Лечение острого отравления — в кратчайшие сроки промывание желудка, назначение активированного угля в повторных дозах. Форсированный диурез, гемоперфузия и гемодиализ недостаточно эффективны из-за высокой степени связывания НПВП с белками крови и их активного метаболизма [1,2,3,4,5,7,8,9].

За исключением варфарина, исследований лекарственных взаимодействий не проводилось. Ацеклофенак метаболизируется при помощи изофермента CYP2C9 системы цитохрома P450; данные in vitro показывают, что ацеклофенак может быть ингибитором этого изофермента [1,2,3,4,5,6,7].

Метотрексат

НПВП ингибируют канальцевую секрецию метотрексата; кроме того, может наблюдаться небольшое метаболическое взаимодействие, приводящее к уменьшению клиренса метотрексата. При применении высоких доз метотрексата следует избегать назначения НПВП. Возможное взаимодействие следует иметь в виду даже при низкой дозе метотрексата, особенно у пациентов с нарушениями функции почек; в случае одновременного применения следует контролировать показатели функции почек. Следует соблюдать осторожность, если НПВП и метотрексат принимались в течение 24 часов, так как концентрация метотрексата может возрасти, что увеличит его токсичность [1,2,3,4,5,6,7].

Препараты лития и дигоксин

Некоторые НПВП ингибируют почечный клиренс лития и дигоксина, что приводит к увеличению концентрации обоих веществ в сыворотке крови. Следует избегать совместного применения, если не проводится частый мониторинг концентраций лития и дигоксина [1,2,3,4,5,6,7]. При применении крема для наружного применения необходимо соблюдать осторожность у пациентов, принимающих препараты, в состав которых входят литий или дигоксин [8,9].

Антикоагулянты

НПВП ингибируют агрегацию тромбоцитов и повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Это может привести к усилению действия антикоагулянтов и увеличить риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Следует избегать совместного применения ацеклофенака и пероральных антикоагулянтов кумариновой группы, тиклопидина, тромболитиков [1,2,3,4] и гепарина [5,6,7], если не проводится тщательный мониторинг состояния пациента.

Антиагрегантные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

При одновременном применении с НПВП могут увеличивать риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта [1,2,3,4,5,6,7].

Другие нестероидные противовоспалительные препараты

Следует избегать одновременного применения ацеклофенака с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП может увеличиться частота возникновения нежелательных реакций, поэтому следует соблюдать осторожность [1,2,3,4,5,6,7].

Глюкокортикостероиды

Возрастает риск возникновения язвы или кровотечения из желудочно-кишечного тракта [1,2,3,4,5,6,7].

Диуретики

Ацеклофенак, как и другие НПВП, может ингибировать активность диуретиков, уменьшать диуретический эффект фуросемида и буметанида, а также антигипертензивный эффект тиазидов. Одновременный прием с калийсберегающими диуретиками может привести к увеличению содержания калия; необходимо регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови. Ацеклофенак не влиял на контроль артериального давления при одновременном применении с бендрофлуазидом, хотя нельзя исключить взаимодействия с другими диуретиками [1,2,3,4,5,6,7].

Гипотензивные препараты

НПВП могут уменьшать эффект гипотензивных препаратов. Одновременный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП может привести к нарушению функции почек. Риск возникновения острой почечной недостаточности, которая обычно носит обратимый характер, может возрастать у некоторых пациентов с нарушениями функции почек, например у пожилых или обезвоженных пациентов. Пациенты должны потреблять необходимое количество жидкости и находиться под соответствующим наблюдением (контроль функции почек в начале совместного применения и периодически в ходе лечения) [1,2,3,4,5,6,7].

Циклоспорин, такролимус

При одновременном приеме НПВП с циклоспорином или такролимусом следует учитывать риск повышенной нефротоксичности из-за снижения образования почечного простациклина. При одновременном приеме следует тщательно контролировать показатели функции почек [1,2,3,4,5,6,7].

Гипогликемические средства

Клинические исследования показывают, что диклофенак может применяться совместно с пероральными гипогликемическими средствами без влияния на их клиническую эффективность. Однако имеются отдельные сообщения о гипогликемических и гипергликемических эффектах. При приеме ацеклофенака следует провести коррекцию доз препаратов, которые могут вызывать гипогликемию [1,2,3,4,5,6,7].

Зидовудин

При одновременном приеме НПВП и зидовудина возрастает риск гематологической токсичности. Имеются данные об увеличении риска возникновения гемартрозов и гематом у ВИЧ-позитивных пациентов с гемофилией, получающих зидовудин и ибупрофен [1,2,3,4,5,6,7].

Субстраты и ингибиторы изофермента CYP2C9

Возможно фармакокинетическое взаимодействие при одновременном приеме с фенитоином, циметидином, толбутамидом, фенилбутазоном, амиодароном, миконазолом и сульфафеназолом [1,2,3,4,5,6,7].

Мифепристон

НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, так как его действие может быть снижено [5].

Антибиотики хинолонового ряда

Взаимодействие НПВП и хинолонов может приводить к развитию судорог. Они могут возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием судорог или эпилепсии в анамнезе. Необходимо соблюдать осторожность при назначении хинолонов пациентам, уже принимающим НПВП [5].

Препараты с высокой степенью связывания с белками плазмы крови

Ацеклофенак практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, поэтому существует возможность взаимодействий по типу вытеснения с другими препаратами, связывающимися с белками [1,2,3,4,5,6,7].

Минимальная эффективная доза. Нежелательные явления могут быть сведены к минимуму при применении наименьшей эффективной дозы в течение наиболее короткого промежутка времени, необходимого для контроля симптомов заболевания [1,2,5,6,7].

Совместное применение с другими НПВП. Следует избегать одновременного применения ацеклофенака с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 [1,2,5,6,7].

Влияние на желудочно-кишечный тракт. Кровотечение, язва или прободение желудочно-кишечного тракта с летальным исходом наблюдались при приеме любых НПВП в любой период лечения, как при наличии симптомов и серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, язвенный колит и др.), так и без них. Риск кровотечения, образования язвы и прободения возрастает с увеличением дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно если она сопровождалась кровотечением или прободением, а также у пожилых пациентов. Этим пациентам следует принимать минимальную эффективную дозу препарата; им необходима комбинированная терапия с применением препаратов-протекторов (например, мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Такое лечение необходимо пациентам, которые принимают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, негативно влияющих на состояние желудочно-кишечного тракта. Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, в том числе пожилые, должны сообщать о любых необычных симптомах, связанных с желудочно-кишечным трактом (особенно о кровотечении). Особую осторожность следует соблюдать пациентам, одновременно принимающим системные глюкокортикостероиды, антикоагулянты (варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы лечение следует отменить [1,2,3,4,5,6,7].

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Пациенты с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени нуждаются в соответствующем наблюдении, так как с приемом НПВП ассоциированы задержка жидкости и отеки. Ацеклофенак метаболизируется до диклофенака и структурно близок к нему; диклофенак может повышать риск артериальных тромбозов (например, инфаркта миокарда или инсульта, особенно при применении в высоких дозах или при длительном применении). Эпидемиологические данные указывают на увеличение риска развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, связанных с применением ацеклофенака. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (I класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и пациенты со значимыми факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) должны начинать лечение ацеклофенаком только после взвешенного решения лечащего врача. Риски со стороны сердечно-сосудистой системы могут зависеть от дозы и продолжительности лечения, поэтому препарат следует назначать в минимальной эффективной дозе и на максимально короткий период времени. Следует также соблюдать осторожность и обеспечивать тщательное врачебное наблюдение у пациентов с анамнезом кровоизлияния в головной мозг [1,2,3,4,5,6,7].

Влияние на функции печени и почек. Прием НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов и острую почечную недостаточность. Важность простагландинов для обеспечения почечного кровотока следует учитывать при приеме препарата у пациентов с нарушением функции сердца, почек или печени, у пациентов, получающих диуретики, у пациентов после хирургического вмешательства, а также у пожилых. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с нарушениями функции печени и почек легкой или умеренной степени тяжести, а также пациентам с другими состояниями, предрасполагающими к задержке жидкости. Необходимо назначение минимальной эффективной дозы и регулярный врачебный контроль функции почек; влияние препарата на функцию почек обычно обратимо после отмены ацеклофенака. Прием ацеклофенака следует прекратить, если изменения показателей функции печени сохраняются или ухудшаются, развиваются клинические признаки или симптомы заболеваний печени, либо возникают другие проявления (эозинофилия, сыпь). Гепатит может развиться без продромальных симптомов. Применение НПВП у пациентов с печеночной порфирией может спровоцировать приступ [1,2,3,4,5,6,7].

Гиперчувствительность и кожные реакции. Как и другие НПВП, препарат может вызывать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, на ранних сроках курса лечения. Тяжелые кожные реакции (некоторые из которых могут привести к летальному исходу), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, после приема НПВП наблюдались очень редко. Самый высокий риск возникновения этих реакций наблюдается в начале приема препарата, в течение первого месяца лечения. При возникновении первых признаков кожной сыпи, повреждения слизистых оболочек или любых других симптомов гиперчувствительности следует немедленно прекратить прием ацеклофенака [1,2,3,4,5,6,7,8,9].

Ветряная оспа и инфекция, вызванная вирусом Варицелла-Зостер. В отдельных случаях при ветряной оспе могут возникнуть инфекции кожи и мягких тканей. Роль НПВП в ухудшении течения этих инфекций исключить нельзя, поэтому следует избегать применения ацеклофенака при ветряной оспе [1,2,5,6,7] и при инфекции, вызванной вирусом Варицелла-Зостер [8,9].

Гематологические нарушения. Ацеклофенак может вызывать обратимое угнетение агрегации тромбоцитов [1,2,5,6,7].

Нарушения со стороны дыхательной системы. Следует соблюдать осторожность при приеме препарата у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе или текущей, так как прием НПВП может спровоцировать развитие внезапного бронхоспазма у таких пациентов [1,2,3,4,5,6,7].

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Следует соблюдать осторожность при приеме препарата у пожилых пациентов, так как у них чаще возникают побочные явления (особенно кровотечение и прободение желудочно-кишечного тракта) при приеме НПВП; осложнения могут привести к летальному исходу. Пожилые пациенты также чаще страдают заболеваниями почек, печени или сердечно-сосудистой системы [1,2,3,4,5,6,7].

Длительное применение. Все пациенты, получающие длительное лечение НПВП, должны находиться под тщательным наблюдением (например, общий анализ крови, контроль функции печени и почек) [1,2,3,4,5,6,7].

Особые указания при наружном применении. При развитии раздражения в месте нанесения крема необходимо прекратить его применение и провести соответствующее лечение. Крем нельзя использовать для лечения открытых ран, слизистых оболочек, а также экзематозного раздражения кожи или в случаях, когда на коже в месте нанесения имеется какой-либо другой патологический процесс; крем следует наносить только на неповрежденную кожу. Для предотвращения реакций фоточувствительности следует защищать участок, на который наносится крем, от воздействия солнечного света [8,9].

Следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами при возникновении слабости, головокружения, вертиго или других нарушений со стороны центральной нервной системы на фоне приема НПВП [1,2,3,4]. Следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как препарат может вызывать слабость, головокружение, вертиго и другие нежелательные эффекты, которые могут влиять на указанные способности [5,6,7]. Крем для наружного применения не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами [8,9].