Атропин (Atropine)

Механизм действия: Атропин — алкалоид пасленовых, неселективно блокирующий М1, М2 и М3 подтипы мускариновых рецепторов. Он препятствует эффектам ацетилхолина, действуя на центральные и периферические системы; влияние на Н-холинорецепторы выражено слабо.

Экзокринные железы: Препарат снижает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, слезных, потовых желез и поджелудочной железы.

Гладкомышечные органы: Снижает тонус и моторику бронхов, органов ЖКТ (без значимого влияния на желчевыделение), желчных протоков, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Сердечно-сосудистая система: Уменьшает влияние блуждающего нерва, что ведет к росту частоты сердечных сокращений (ЧСС) и улучшению проводимости в AV-узле и пучке Гиса. Эффект на ЧСС наиболее выражен при изначально высоком вагусном тонусе.

Орган зрения: Вызывает расширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации (циклоплегию) и затрудняет отток внутриглазной жидкости, повышая внутриглазное давление. При местном применении мидриаз наступает через 30–40 минут и сохраняется 7–10 дней.

Центральная нервная система (ЦНС): В терапевтических дозах стимулирует ЦНС, оказывает отсроченный седативный эффект и устраняет тремор при болезни Паркинсона. Токсические дозы вызывают возбуждение коры головного мозга, ажитацию, галлюцинации и кому.

Дыхательная система: В средних дозах стимулирует дыхание, однако передозировка может привести к параличу дыхательного центра.

После системного (парентерального) введения атропин широко распределяется в организме.

Связывание с белками плазмы крови составляет 18 %. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, плацентарный барьер и обнаруживается в грудном молоке в следовых концентрациях. В значительных концентрациях в ЦНС обнаруживается через 0,5–1 час.

При введении в виде глазных капель препарат хорошо всасывается через конъюнктиву. При внутривенном введении максимальный эффект проявляется через 2–4 минуты, при пероральном приеме (в виде капель) — через 30 минут.

Метаболизм протекает в печени путем ферментативного гидролиза. Период полувыведения (Т1/2) составляет 2 часа.

Элиминация осуществляется почками: 50 % препарата выводится в неизменном виде, оставшаяся часть — в виде продуктов гидролиза и конъюгации.

Раствор для инъекций:

• спазм гладкомышечных органов ЖКТ (пилороспазм, спазмы кишечника, желчного пузыря и желчных протоков);
• спазмы мочевыводящих путей;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• острый панкреатит;
• гиперсаливация (при паркинсонизме, отравлении солями тяжелых металлов, стоматологических вмешательствах);
• почечная и печеночная колики;
• профилактика бронхоспазма и ларингоспазма;
• премедикация перед хирургическими операциями;
• атриовентрикулярная блокада, брадикардия;
• отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (в т.ч. необратимого действия).

Капли глазные:

• расширение зрачка и достижение паралича аккомодации (определение истинной рефракции, исследование глазного дна);
• создание функционального покоя при воспалительных заболеваниях глаз (ирит, иридоциклит, хориоидит, кератит);
• травмы глаза;
• эмболия и спазм центральной артерии сетчатки.

Общие для всех лекарственных форм:

• Гиперчувствительность к атропину или любому из вспомогательных веществ;
• Закрытоугольная глаукома (включая подозрение на нее или предрасположенность), так как мидриатический эффект может спровоцировать острый приступ из-за повышения внутриглазного давления;
• Период грудного вскармливания.

Для раствора для инъекций (дополнительно):

• Нарушения ритма и проводимости: тахиаритмии;

• Заболевания сердца: тяжелая хроническая застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз;
• Заболевания ЖКТ: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника (из-за риска непроходимости и задержки содержимого желудка), атония кишечника, обструктивные заболевания кишечника, паралитический илеус, токсический мегаколон, неспецифический язвенный колит;
• Органы выделения: печеночная и/или почечная недостаточность; задержка мочи или предрасположенность к ней, заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевыводящих путей (в т.ч. шейки мочевого пузыря из-за гипертрофии предстательной железы);
• Прочие состояния: миастения (возможно ухудшение из-за ингибирования действия ацетилхолина); ксеростомия (длительное применение может усилить сухость во рту); болезнь Дауна и детский церебральный паралич (реакция на антихолинергические средства усиливается);
• Осложнения беременности: гестоз (токсикоз) беременности, так как препарат может привести к усилению артериальной гипертензии.

Для глазных капель (дополнительно):

• Кератоконус;
• Синехии (передние и задние);
• Детский возраст до 7 лет.

Общие для всех лекарственных форм (инъекции и капли):

• Гипертермия;
• Артериальная гипертензия;
• Гипертиреоз;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Возраст старше 40 лет (в связи с риском манифестации недиагностированной глаукомы).

Для раствора для инъекций (дополнительно):

• Открытоугольная глаукома;
• Тахикардия;
• Хронические заболевания легких (опасность сгущения мокроты);
• Острая кровопотеря;
• Беременность.

Для глазных капель (дополнительно):

• Сердечно-сосудистые заболевания: аритмии, ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз;
• Заболевания ЖКТ: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, атония кишечника, обструктивные заболевания ЖКТ, паралитический илеус, токсический мегаколон, язвенный колит;
• Органы выделения: печеночная и/или почечная недостаточность; выраженная задержка мочи при гиперплазии предстательной железы;
• Прочее: миастения;
• Особые группы: дети с повреждениями мозга, детским церебральным параличом, синдромом Дауна и альбинизмом.

Рекомендации по FDA - категория С.

Атропин проникает через плаценту; контролируемые исследования безопасности у беременных отсутствуют. Внутривенное введение (особенно незадолго до родов) может вызвать тахикардию у плода. Применение допустимо только при явном превышении пользы для матери над риском для плода. Препарат противопоказан при гестозе из-за риска опасного повышения артериального давления.

Лактация

Атропин обнаруживается в грудном молоке в следовых концентрациях. При необходимости системного применения препарата в период лактации грудное вскармливание должно быть прекращено.

Данные о влиянии атропина на фертильность у человека отсутствуют.

Симптомы

Для всех лекарственных форм атропина характерны схожие признаки системной интоксикации: сухость слизистой оболочки полости рта и носоглотки, затруднение глотания и речи, сухость кожных покровов, гипертермия и выраженный мидриаз. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются двигательное и речевое возбуждение, нарушения памяти, галлюцинации и развитие психоза.

Особенности в зависимости от формы выпуска

• Капли глазные: Риск развития тяжелых системных токсических реакций значительно выше у детей младшего возраста и пациентов пожилого возраста. У детей инстилляция даже 1 капли 1 % раствора атропина сульфата может вызвать не только мидриаз и паралич аккомодации, но и привести к гипертермии и выраженной сухости во рту. Также при местном применении мидриаз может спровоцировать острый приступ глаукомы у лиц с мелкой передней камерой глаза.
• Раствор для инъекций: При системном введении симптомы развиваются быстрее (после внутривенного введения максимальный эффект наступает через 2–4 минуты), а риск развития тахиаритмий, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков выше, чем при местном применении.

Лечение

Для купирования общих симптомов передозировки применяются антихолинэстеразные и седативные средства.

В случае развития острого приступа глаукомы, вызванного применением глазных капель, показано специфическое лечение:

• местно: инстилляции 1 % раствора Пилокарпина в конъюнктивальную полость каждый час по 2 капли;
• системно: подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора Прозерина 3–4 раза в сутки.

Антихолинергические ЛС (СФГ группа, ID 77)

При одновременном применении с антихолинергическими средствами и средствами, обладающими антихолинергической активностью, усиливается антихолинергическое действие атропина.

Зопиклон (N05CF01)

При одновременном применении с Атропином возможно замедление абсорбции Зопиклона.

Мексилетин (C01BB02)

При одновременном применении с Атропином возможно замедление абсорбции Мексилетина.

Нитрофурантоин (J01XE01)

При совместном применении наблюдается снижение абсорбции Нитрофурантоина и его выведения почками. Вероятно усиление как терапевтического, так и побочного действия Нитрофурантоина.

Фенилэфрин (АТХ группа, R01AA/S01FB)

При одновременном применении с Атропином возможно повышение артериального давления.

Дифенгидрамин (R06AA02) или Прометазин (R06AD02)

Данные лекарственные средства усиливают действие атропина.

Нитраты (АТХ группа, C01DA)

Органические нитраты при совместном применении с атропином увеличивают вероятность повышения внутриглазного давления.

Прокаинамид (C01BA02)

Прокаинамид усиливает антихолинергическое (М-холиноблокирующее) действие атропина.

Гуанетидин (C02CC02)

Под влиянием Гуанетидина возможно уменьшение гипосекреторного действия Атропина.

Леводопа (N04BA01)

Атропин снижает концентрацию Леводопы в плазме крови.

М-холиномиметики и антихолинэстеразные средства (СФГ группа)

Атропин является антагонистом данных средств и ослабляет их фармакологическое действие.

Галоперидол (N05AD01)

При одновременном применении возрастает вероятность повышения внутриглазного давления.

Глюкокортикостероиды для системного применения (АТХ группа, H02AB)

При совместном использовании с глазными каплями Атропина возрастает вероятность повышения внутриглазного давления.

Применимо для глазных капель.

Сертралин (N06AB06)

При одновременном применении усиливается депрессивный эффект обоих препаратов.

• Применимо для глазных капель.

Для раствора для инъекций:

• Синдром отмены: Во избежание развития нежелательных реакций атропин не следует отменять резко.

Для глазных капель:

• Техника применения и безопасность:
  • Перед закапыванием необходимо обязательно снять мягкие контактные линзы.
  • Для минимизации системной абсорбции и снижения риска побочных эффектов (особенно у детей и пожилых) необходимо во время инстилляции и в течение 1–2 минут после нее прижимать нижнюю слезную точку (у внутреннего угла глаза).
  • При использовании других офтальмологических препаратов интервал между закапываниями должен составлять не менее 15 минут.
• Специфические риски:
  • При повышенной температуре тела применение препарата ограничено, так как подавление активности потовых желез может вызвать дальнейшее опасное повышение температуры.
  • У лиц старше 60 лет и пациентов с дальнозоркостью (гиперметропией) повышен риск острого приступа глаукомы из-за наличия мелкой передней камеры глаза.
  • Пациенты старше 65 лет имеют повышенную вероятность роста внутриглазного давления при применении препарата.
  • Интенсивная пигментация радужки может снижать эффективность расширения зрачка, что требует осторожности в дозировании во избежание передозировки.

Раствор для инъекций: В период лечения препаратом необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Капли глазные: Управление автомобилем в течение как минимум 2 часов после применения лекарственного препарата запрещено. В течение всего периода применения препарата необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий деятельностью, требующей быстроты реакций и хорошего зрения, в связи с развитием мидриаза и паралича аккомодации.